居家和社区医养结合服务指南

居家和社区医养结合服务指南

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日政策背景与制定依据服务定义与适用范围服务基本原则机构资质要求服务人员资质标准健康教育服务规范健康管理服务内容目录医疗巡诊服务标准家庭病床服务规范中医药特色服务心理精神支持服务转诊服务机制服务流程管理监督与持续改进目录政策背景与制定依据01国家推进医养结合的战略部署顶层设计强化国家将医养结合纳入“健康中国”和积极应对人口老龄化战略，通过多部门联合发文明确支持医疗卫生机构与养老机构资源整合，推动服务模式创新。示范项目引领开展全国医养结合示范县（市、区）和示范机构创建，通过以点带面推广经验，促进服务标准化和高质量供给。政策体系完善出台《关于进一步促进医养结合发展的若干举措》等文件，从补贴、审批、人才、税费等方面构建系统性支持框架，鼓励公立或民办机构转型发展医养结合服务。失能失智照护需求增长慢性病管理压力加剧随着老年人口比例上升，失能、半失能及失智老年人对医疗护理与生活照护一体化服务的需求显著增加，亟需医养结合机构提供针对性保障。老年人多病共存现象普遍，居家和社区医养结合需加强慢性病长期管理、康复护理及健康监测服务，减轻家庭和医疗系统负担。人口老龄化带来的服务需求多元化服务模式探索老年人对“家门口”服务的偏好推动社区嵌入式医养结合发展，如家庭医生签约、社区护理站等，满足差异化养老需求。心理健康与社交需求老龄化社会背景下，老年人心理健康问题凸显，医养结合服务需融入心理疏导、社交活动等非医疗支持内容。现行医疗卫生服务规范衔接质量监管协同卫生健康与民政部门联合公布服务机构名单，将养老机构内设医疗机构纳入医疗质量管理体系，强化双向转诊和行业监督。服务标准统一依据《医养结合机构内老年人在养老区和医疗区之间床位转换标准》等文件，规范床位转换机制，保障医疗与养老服务无缝衔接。机构审批流程优化实行医疗机构与养老机构审批“两证合一”及备案管理，简化申办程序，明确分区管理要求，确保建筑、消防等合规性。服务定义与适用范围02指通过跨学科协作，将基础医疗服务（如健康监测、慢性病管理）与养老服务（如生活照料、康复护理）无缝衔接，为老年人提供连续性、综合性的健康支持。居家和社区医养结合服务概念界定整合医疗与养老资源服务以社区为中心，利用社区卫生服务中心、家庭医生团队等资源，将专业医疗延伸至家庭场景，降低机构养老的依赖。以社区为依托根据老年人健康状况、自理能力及家庭环境，定制医疗护理计划，涵盖预防、治疗、康复和临终关怀全周期需求。个性化服务设计适用机构类型与层级具备医疗资质的养老院可开展日常医疗照护，如用药管理、伤口护理，并配备急救设施应对突发状况。作为基层服务枢纽，提供基础诊疗、健康档案管理、家庭病床等服务，并与上级医院双向转诊。联合医护人员上门服务，包括康复训练、心理疏导及营养指导，满足居家老人的医疗需求。通过远程会诊、智能穿戴设备监测生命体征，实现线上问诊与健康数据实时追踪，补充线下服务不足。社区卫生服务中心养老机构内设医疗机构居家养老服务机构互联网医疗平台服务对象与需求定位失能/半失能老人重点提供长期照护服务，如压疮护理、鼻饲喂养及肢体康复，以维持基本生活能力。针对高血压、糖尿病等需长期管理的疾病，定期随访、用药调整及并发症预防教育。为出院后需持续康复的患者设计过渡性服务，包括伤口护理、功能锻炼及营养支持，减少再入院风险。慢性病患者术后康复人群服务基本原则03全面性服务覆盖要求服务对象全覆盖重点覆盖失能、慢性病、高龄、残疾等特殊老年群体，同时兼顾社区内所有有医养结合需求的老年人，确保服务无遗漏。资源整合协同联动社区卫生服务中心、二级医院及专业养老机构，形成服务网络，避免资源重复或空白。提供医疗巡诊、家庭病床、居家医疗服务等核心服务，并延伸至康复护理、健康管理、心理支持等综合服务，满足老年人多层次需求。服务内容多元化要求医疗机构必须取得执业许可或备案，开展居家服务的机构需具备家庭病床、巡诊等专项资质，科室设置符合国家标准。配备符合行业标准的医疗设备、急救药品及无障碍设施，确保服务环境安全可靠。医务人员需持有效执业证书，护理员需经培训合格，并定期考核；引入营养师、心理咨询师等跨学科团队，保障服务专业性。机构资质严格把关人员资质专业化设施设备标准化通过标准化流程和专业资质审核，确保服务内容科学、操作规范，减少医疗差错，提升老年人信任度。医疗服务质量准确性保障时效性与实用性并重原则快速响应机制服务内容贴近实际需求建立24小时服务热线或线上平台，对紧急医疗需求（如突发疾病、跌倒等）实现30分钟内快速响应。定期巡诊与动态评估结合，根据老年人健康变化及时调整服务方案，避免延误治疗时机。设计个性化服务包（如糖尿病管理、术后康复指导），避免“一刀切”，确保服务可操作、易接受。采用通俗化健康宣教材料（如图文手册、短视频），帮助老年人及家属理解医疗建议并落实。机构资质要求04医疗机构执业许可规定执业登记前置条件申请执业登记的医疗机构需取得《设置医疗机构批准书》（需设置审批的情形），并符合区域卫生规划及医疗机构设置标准，确保机构设置合法合规。二级及以上医院、专科医院、中外合资医疗机构等由市级卫生健康行政部门审批；一级医院、门诊部、护理站等由区级部门审批，明确管理责任划分。执业许可证需明确标注诊疗科目、服务方式（如家庭病床、巡诊），确保服务内容与机构资质匹配，禁止超范围执业。分级审批权限许可证效力范围中医药服务备案要求备案主体资格提供中医药服务的机构需在卫生健康行政部门备案，备案内容包含中医诊疗技术、人员资质及设备清单，确保服务专业性。服务内容规范备案机构应遵循中医药行业标准，如针灸、推拿等操作需符合《中医医疗技术操作规程》，保障服务安全有效。动态监管机制卫生健康部门定期核查备案机构的中医药服务开展情况，对不符合标准的机构责令整改或取消备案资格。中西医结合要求若机构同时提供中西医服务，需分别满足西医诊疗科目许可和中医药备案要求，避免资质交叉缺失。跨部门协作机制建立民政与卫健联动联合督导检查卫生健康部门与民政部门需协同制定医养结合服务标准，统筹医疗资源与养老设施配置，优化服务衔接。数据共享平台建立跨部门信息共享系统，实时更新医疗机构执业状态、老年人健康档案等数据，提升监管效率。定期开展多部门联合执法，重点核查无证执业、超范围服务等违规行为，形成常态化监管合力。服务人员资质标准05医务人员资质认证医务人员必须持有国家或地方卫生健康部门颁发的有效执业资格证书，如医师资格证、护士执业证等，且注册范围需与所提供服务相匹配，确保专业能力符合医疗规范。执业资格证书要求护理员培训认证医疗护理员需完成国家认可的职业技能培训课程并通过考核，取得护理员职业资格证书，重点掌握老年护理、急救技能及感染防控等实操能力。多岗位持证上岗营养师、心理咨询师等辅助人员需具备人社部或行业主管部门颁发的职业资格证书（如公共营养师证、心理咨询师证），且证书在有效期内，确保专业服务合规性。专业技术职称评定标准4特殊人才评审通道3民营机构同等对待2执业类别一致性1基层卫生职称体系海外归国人员首次申报可依据实际业绩破格评审，但需补充执业资格认证材料，体现人才评价灵活性。申报职称专业必须与执业注册类别一致（如全科医学、中医全科），跨专业申报需提供"西学中"结业证书等跨学科培训证明。社会办医养结合机构人员可参照公立机构标准参评，但需满足相同继续教育学时要求（如每年90学时）及专业技术成果要求。社区卫生医务人员申报高级职称需符合《江苏省社区卫生专业技术资格条件》，重点考核临床实践能力、基层服务年限及解决常见病多发病的能力。继续教育与培训机制分层培训体系数字化学习平台多学科联合培训建立岗前培训（120学时基础课程）、在岗培训（每年≥60学时）和专项培训（如失能老人照护技能）三级体系，覆盖医疗护理员至医师全岗位。整合医疗、护理、康复、心理等学科资源，开展案例研讨和情景模拟训练，重点提升慢性病管理、安宁疗护等综合服务能力。依托国家级继续医学教育项目，开发在线课程库与技能考核系统，实现培训记录电子化追踪和学分自动认证。健康教育服务规范06重点普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(2015年版)》核心内容，包括基本健康理念、健康生活方式、基本医疗常识等，提升居民健康认知水平。健康素养宣传系统讲解结核病、肝炎、艾滋病等重点传染病的传播途径、预防措施和早期症状识别，增强居民自我防护能力。传染病防控知识针对老年人、孕产妇、慢性病患者等特殊人群开展专项健康教育，如老年人跌倒预防、孕产期保健、慢性病自我管理等知识普及。重点人群教育普及食品卫生、饮水安全、环境卫生等公共卫生知识，提高居民对公共卫生风险的防范意识。公共卫生常识健康知识普及内容01020304疾病预防指导要点慢性病防控指导居民掌握高血压、糖尿病等慢性病的危险因素识别、定期监测和规范管理方法，强调早期干预的重要性。疫苗接种宣传普及国家免疫规划政策，讲解各类疫苗的接种程序、适应人群和注意事项，提高疫苗接种率。急救技能培训教授心肺复苏、创伤救护等基本急救技能，提升居民应对突发健康事件的自救互救能力。健康生活方式倡导合理膳食指导心理调适方法科学运动建议有害行为干预推广平衡膳食理念，指导居民掌握食物多样、粗细搭配、少盐少油等健康饮食原则，培养科学饮食习惯。根据不同年龄段和健康状况，提供适宜的运动方式、强度和频率建议，强调规律运动对健康的促进作用。普及压力管理、情绪调节等心理健康知识，指导居民建立积极心态，预防心理问题发生。开展控烟限酒教育，讲解吸烟酗酒的危害及戒断方法，帮助居民建立健康行为习惯。健康管理服务内容07健康档案建立与维护电子化便捷管理在信息化系统中实现健康档案的跨机构调阅，支持远程会诊和转诊需求，提升医疗资源利用效率。动态更新机制通过复诊、入户服务等场景实时补充健康档案内容，如用药调整、检查结果等，保持数据的时效性和参考价值。全面记录健康信息健康档案涵盖个人基本信息、既往病史、家族史、健康体检数据等，为后续医疗服务提供完整依据，确保诊疗连续性和准确性。通过标准化评估工具和流程，系统监测老年人及慢性病患者的健康状况变化，早期发现潜在健康风险，为干预措施提供科学依据。包括血压、血糖、血脂等常规生理指标，结合体重、腰围等体测数据，形成基础健康画像。基础指标监测采用ADL（日常生活能力量表）、认知功能筛查等工具，评估老年人自理能力及认知衰退程度。功能状态评估基于评估结果分析心脑血管疾病、跌倒等高风险因素，制定针对性预防方案。疾病风险预测定期健康评估流程个性化健康指导方案根据个体健康评估结果，提供膳食营养建议（如低盐低脂饮食）、运动处方（如柔韧性训练频次）及睡眠改善方案。针对吸烟、饮酒等不良习惯，结合行为心理学方法设计阶段性戒断计划，并设置随访监督机制。生活方式干预为高血压、糖尿病等患者定制用药提醒、症状监测表及并发症预警指标，配套家庭自测设备使用培训。建立“社区医生-家属”协同管理网络，通过定期随访调整治疗方案，确保病情稳定控制。慢性病管理策略医疗巡诊服务标准08定期随访机制针对慢性病或失能老年人，基层医疗卫生机构应制定个性化巡诊计划，如每周或每两周一次上门服务，监测血压、血糖等基础指标，评估用药依从性。每次巡诊需同步更新老年人电子健康档案，记录主诉、体征变化、干预措施及后续建议，确保数据连续性和可追溯性。巡诊内容需覆盖老年人常见健康问题，如糖尿病足护理、呼吸道感染筛查、压疮预防等，结合营养指导和康复训练。向家属或照护者反馈老年人健康状况，培训基本护理技能（如翻身拍背、药物管理），强化家庭支持作用。健康档案更新多病种综合管理家属沟通与教育巡诊频次与内容要求01020304常见病诊疗规范慢性病标准化管理对高血压、糖尿病等慢性病，严格遵循分级诊疗指南，规范用药调整、并发症筛查（如眼底检查、肾功能监测）及生活方式干预。疼痛与症状控制对终末期或术后老年人，制定阶梯式镇痛方案，结合非药物疗法（如热敷、针灸）缓解疼痛，提升生活质量。感染性疾病防控针对老年人易发的肺炎、尿路感染等，明确抗生素使用指征，强调标本送检和耐药性监测，避免滥用药物。发现疑似心梗、脑卒中等急症时，立即启动绿色转诊流程，联系上级医院并协助家属完成转运前准备（如病历资料整理）。紧急转诊通道配备便携急救设备（如AED、氧气袋），培训医护人员进行心肺复苏、止血包扎等基础生命支持操作。现场急救措施01020304制定涵盖胸痛、意识障碍、呼吸困难等危急症状的识别标准，要求巡诊人员掌握快速评估工具（如MEWS评分）。预警症状清单急症转诊后，48小时内回访确认老年人住院情况，协调家庭病床或康复服务衔接，避免管理断层。事后随访跟踪急症识别与处理流程家庭病床服务规范09家庭病床设立标准居住环境符合医疗要求患者家庭或养老机构居住场所需具备基本医疗条件，如清洁通风、电源插座、急救通道等，确保医疗操作的安全性和可行性。行动不便或生活不能自理患者因身体衰弱、瘫痪、术后恢复等原因导致行动受限，无法定期前往医疗机构就诊，需依赖医护人员上门提供医疗服务。诊断明确且病情稳定患者需经医疗机构医师评估确认疾病诊断明确，且病情处于稳定状态，适合在居家环境中接受连续性治疗和护理服务。居家医疗护理内容针对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者，提供定期生命体征监测、用药指导、康复训练等个性化管理方案。包括伤口换药、导尿管护理、造口护理、压疮处理等基础医疗操作，需由专业护士按照无菌操作规范执行。为术后或中风后遗症患者提供肢体功能训练、言语康复、呼吸训练等专业康复指导，促进功能恢复。对终末期患者提供疼痛控制、症状缓解等姑息治疗，同时为患者及家属提供心理疏导和临终关怀服务。基础医疗处置慢性病管理康复治疗服务姑息治疗与心理支持远程监护技术应用智能监测设备通过可穿戴设备实时监测患者心率、血氧、血压等生理参数，数据自动传输至医疗机构云端平台，实现异常值预警。利用高清视频系统进行医患面对面沟通，医师可远程查看患者恢复情况，调整治疗方案，减少不必要的上门服务。建立家庭病床专属电子病历，记录每次服务内容、用药变更和病情变化，实现医疗机构间的信息互联互通。远程视频会诊电子病历共享系统中医药特色服务10中医体质辨识服务根据中医理论将人群分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种基本类型，通过问诊、舌诊、脉诊等方法综合判断老年人体质特征。针对不同体质类型制定相应的饮食、运动、情志调摄建议，如气虚质老年人宜食用山药、红枣等补气食物，避免过度劳累；痰湿质需控制肥甘厚味，加强运动促进代谢。建立老年人中医健康档案，定期复检体质变化情况，及时调整干预措施，实现从疾病治疗向健康管理的转变。九种体质分类个性化调理方案动态跟踪管理针对常见老年病症如失眠、便秘、关节疼痛等，指导老年人或照护者掌握特定穴位（如足三里、三阴交、合谷等）的定位与按摩手法，每日坚持可改善相应症状。穴位按摩技术根据季节变化和体质特点推荐养生茶饮，如夏季饮用菊花枸杞茶清肝明目，冬季服用姜枣茶温中散寒，需注意中药配伍禁忌及个体耐受性。中医茶饮调理将中药包加热后敷于患处，适用于寒性疼痛、风寒湿痹等，操作时需控制温度防止烫伤，常用药物包括艾叶、红花、川芎等具有温经通络功效的中药材。中药热熨疗法010302中医药适宜技术应用通过刺激耳部相应反射区（如神门、皮质下等）调节机体功能，适用于失眠、高血压等慢性病管理，操作简便且副作用小，但需注意皮肤消毒和过敏反应预防。耳穴压豆疗法04中医养生保健指导四季养生原则遵循"春夏养阳，秋冬养阴"的基本规律，指导老年人春季宜晚睡早起适度运动，夏季避暑勿贪凉，秋季注重润燥养肺，冬季早卧晚起避寒就温。情志调摄方法针对老年人易出现的忧郁、焦虑等情绪问题，推荐音乐疗法、书画怡情、社交活动等疏解方式，保持"恬淡虚无"的心理状态，避免七情过极损伤脏腑。传统运动指导推广八段锦、太极拳、五禽戏等柔缓运动，详细分解动作要领，强调"形神兼备、呼吸配合"的练习要点，每周3-5次可改善心肺功能、增强平衡能力。心理精神支持服务11采用国际通用的心理健康量表（如SCL-90、GAD-7、PHQ-9等），通过量化评分客观评估个体情绪状态、压力水平及心理障碍风险，为后续干预提供科学依据。心理健康评估工具标准化量表应用结合智能终端设备或在线平台，实现心理健康数据的实时采集与趋势分析，便于及时发现异常波动并调整干预策略。动态监测功能评估工具涵盖抑郁、焦虑、睡眠障碍、社交功能等核心维度，适配老年人、慢性病患者等特殊群体的差异化需求。多维度覆盖针对负面思维模式和行为习惯进行结构化干预，适用于焦虑、抑郁及适应障碍的居家干预，可通过远程指导或自助手册实施。引导个体通过呼吸练习、身体扫描等技巧提升情绪调节能力，尤其适用于长期压力或轻度情绪问题的缓解。通过专业心理咨询技术与非药物干预手段，帮助个体缓解心理困扰、增强应对能力，提升整体生活质量。认知行为疗法（CBT）组织同质化群体（如慢性病患者、空巢老人）开展线上/线下互助活动，通过经验分享与情感共鸣减轻孤独感与社会隔离。团体心理支持正念减压训练心理咨询干预方法精神疾病早期识别风险预警信号筛查与转介流程情绪持续低落或易怒超过两周，伴随兴趣减退、精力下降等表现，可能提示抑郁倾向。出现明显记忆减退、定向障碍或幻觉妄想等症状时，需警惕老年痴呆或精神分裂症早期迹象。社区医护人员通过简易筛查工具（如MMSE、HADS）进行初步识别，对中高风险个案建立档案并定期随访。与精神专科医院建立绿色转诊通道，确保疑似患者获得及时诊断与规范化治疗。转诊服务机制12基层首诊与评估上级医院接收转诊患者后，需在48小时内完成专科评估，并将治疗方案反馈至基层机构；病情稳定后，患者可转回社区继续康复，形成闭环管理。双向转诊标准化远程会诊支持通过互联网医疗平台，基层医生可实时与上级医院专家联合诊疗，减少非必要转诊，提高资源利用效率。患者首先在社区卫生服务中心或乡镇卫生院接受初步诊断，医生根据病情复杂程度判断是否需要转诊至上级医院，并完成电子病历共享，确保信息无缝对接。分级诊疗衔接流程急诊转诊绿色通道优先响应机制社区医疗机构与综合医院建立24小时急诊联络专线，对心梗、脑卒中等急危重症患者，直接启动“先救治、后付费”流程，缩短抢救时间。急救车辆协同调度社区与120急救中心数据互通，确保转运车辆优先调配至转诊患者，并提前通知医院做好接诊准备。病历实时传输通过云端医疗系统，患者在转运途中即可完成生命体征数据、初步检查结果的同步传输，便于医院提前制定抢救方案。家属陪同与心理支持转诊过程中安排专人协助家属办理手续，并提供临时心理疏导服务，缓解焦虑情绪。康复回社区对接上级医院出院前为患者制定详细康复方案，包括用药指导、运动训练及饮食建议，并通过电子档案推送至社区医生跟踪执行。个性化康复计划针对行动不便患者，社区提供上门康复护理，如伤口换药、理疗及健康监测，每周至少2次随访评估恢复进度。家庭病床服务社区康复中心联合护士、康复师、营养师等定期开展联合查房，动态调整康复策略，确保患者功能恢复最大化。多学科团队协作010203服务流程管理13服务申请与评估流程需求申请渠道老年人或其家属可通过社区卫生服务中心、线上平台或电话预约等方式提交服务申请，需提供基本信息、健康状况及服务需求说明。由医务人员上门或到社区站点进行多维度评估，包括老年人身体状况（如慢性病、行动能力）、心理健康及居家环境安全性，形成个性化服务方案。根据评估结果划分服务优先级（如紧急医疗需求、康复护理需求等），匹配相应资源，确保服务精准性和时效性。专业评估机制分级分类管理内容完整性签署流程合规性知情同意书需明确服务项目（如医疗巡诊、家庭病床）、风险告知（如操作可能引发的并发症）、费用标准及双方权利义务，避免信息不对称。需由服务对象或其法定代理人当面签署，医务人员需逐条解释条款，确保充分知情；电子签署需符合《电子签名法》要求。知情同意书规范动态更新机制若服务内容或风险变更（如新增治疗项目），需重新签署补充协议，确保法律效力。档案保存要求签署后的同意书应纳入老年人健康档案，保存期限不少于服务终止后15年，便于追溯与审计。服务记录与质量监控01.标准化记录模板服务记录