26年出血应急护理课件

26年出血应急护理课件演讲人出血应急护理的核心认知基础01不同场景下出血应急护理的标准化操作流程02出血应急护理的常见误区与质量持续改进03目录大家好，我是从事临床护理工作26年的急诊专科护士，先后在普外科病房、120院前急救、急诊抢救室轮岗任职，经手处置的出血相关病例超过1.2万例，见过十几秒内动脉出血导致的意识丧失，也见过普通路人用正确的止血方法救回的鲜活生命。今天的课件所有内容均来自临床一线的真实处置经验，不会堆砌无实用价值的艰涩理论，核心目的是帮助护理同仁、甚至有需求的普通公众建立标准化的出血应急护理认知框架，最大程度降低出血导致的死亡、伤残风险。01出血应急护理的核心认知基础出血应急护理的核心认知基础出血应急处置的所有操作都要建立在对出血风险的正确判断之上，我从业26年见过的近四成处置失误，根源都在于对出血的本质认知不到位，错判了风险等级，耽误了最佳处置时间。出血的分类与风险分级我们可以从两个维度对出血做基础分类，快速判断风险等级：出血的分类与风险分级按出血部位分类（1）外出血：指血液从伤口流出体外，肉眼可直接观察到出血状态，只要处置及时，大多不会出现严重后果；（2）内出血：指血液从破裂的血管流入脏器、体腔或皮下，肉眼无法直接观察，隐蔽性极强，死亡率是外出血的3倍以上。2019年我接诊过一名68岁的男性患者，走路时摔倒撞到左侧腹部，当时只有轻微腹痛，没有外出血，家属以为只是软组织挫伤，在家躺了6小时后出现意识丧失才送医，最终确诊为脾破裂大出血，就诊时已经出现凝血功能耗竭，没能抢救回来，这个案例我每次培训都会反复提及，就是为了提醒所有人不要忽视内出血的隐蔽风险。出血的分类与风险分级按损伤血管类型分类（1）毛细血管出血：血液呈渗出状，颜色鲜红，出血量小，大多可自行凝固止血，风险极低；（2）静脉出血：血液持续流出，颜色暗红，出血量随血管直径变化，只要及时加压包扎，基本可以有效止血；（3）动脉出血：血液呈喷射状涌出，颜色鲜红，出血量极大，颈动脉、股动脉等大血管破裂的患者，最快2分钟就会出现失血性休克，10分钟内就可能死亡，是最高风险的出血类型。2018年我出诊处理高速车祸病例，一名23岁的小伙子前臂被碎裂的挡风玻璃割裂桡动脉，同行的乘客不懂止血方法，只用纸巾捂住伤口，15分钟送到医院时已经处于重度休克状态，虽然后来挽回了生命，但因为长时间缺血导致急性肾损伤，后续需要长期透析，非常可惜。出血致死的病理生理逻辑不用刻意记忆复杂的病理术语，只要理解三个核心阶段即可：1.第一阶段：有效循环血量锐减，血管里的血液不够维持全身脏器的供血，首先会出现心率加快、血压下降、出冷汗等代偿表现；2.第二阶段：凝血功能障碍，大量出血会消耗体内的凝血物质，同时缺血会导致凝血功能紊乱，出现全身多处渗血、出血不止的情况；3.第三阶段：多器官功能衰竭，长时间缺血会导致心、脑、肾等重要器官出现不可逆损伤，最终导致死亡。出血风险的快速评估方法不管是专业医护还是普通公众，都可以用三个简单的方法快速判断出血风险：1.休克指数法：用脉率除以收缩压，正常值为0.5，指数达到1提示失血量约1000ml，指数大于1.5提示失血量超过1500ml，属于重度失血性休克风险；2.外观出血量估算法：一块完全湿透的无菌纱布吸血量约为20ml，一块完全湿透的棉质毛巾吸血量约为200ml，可以快速估算外出血量；3.全身表现评估法：只要患者出现面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、脉搏细速这几个表现，即使没有看到明显外出血，也要高度怀疑内出血风险。当我们对出血的风险本质建立了清晰认知后，才能在不同场景下做出精准的处置决策，接下来我结合26年的临床处置、院前出警、科室培训经验，梳理不同场景下出血应急护理的标准化操作流程。02不同场景下出血应急护理的标准化操作流程院外突发出血的应急处置流程院外场景没有专业的设备和人员，处置的核心原则是“先保安全、再止出血、快速送医”。院外突发出血的应急处置流程现场安全评估优先（1）环境风险排查：处置前首先要确认现场没有二次风险，比如车祸现场要在来车方向150米外放置三角警示牌，坠落现场要确认没有二次坠物，触电现场要先切断电源。2017年我在绕城高速弯道出警处理车祸，刚开始同事着急看患者没放警示牌，后面的货车差点冲进现场，从那以后我们所有出警人员都把“先排查环境”当成第一准则；（2）患者状态快速初判：先呼喊患者名字判断意识，快速扫视全身有没有明显的出血伤口，摸颈动脉判断脉搏，数呼吸频率，确认有没有气道梗阻。院外突发出血的应急处置流程针对性止血操作规范（1）毛细血管出血：用碘伏或清水清洁伤口周围，用干净的纱布或创可贴覆盖即可，不需要特殊加压；（2）静脉出血：用比伤口大2-3厘米的干净纱布叠3-4层覆盖在伤口上，用手掌持续加压10-15分钟，期间不要频繁掀开查看，出血停止后用绷带或胶布固定即可；（3）动脉出血：先采用指压止血法阻断近心端血流，再尝试加压包扎，无法止血的情况下立刻使用止血带。①指压止血的部位选择：头顶部出血按压耳前的颞浅动脉，面部出血按压下颌角旁的面动脉，上肢出血按压上臂内侧的肱动脉，下肢出血按压腹股沟中点的股动脉；②加压包扎注意事项：不要用卫生纸、香灰、粉末类止血药直接撒在伤口上，这类物质会嵌入伤口，不仅会增加清创难度，还会大幅提升感染风险，我在临床见过太多自行撒了云南白药的患者，清创时要把嵌入创面的粉末全部刮除，患者非常痛苦；院外突发出血的应急处置流程针对性止血操作规范③止血带使用规范：上肢止血带绑定在上臂上1/3处，下肢绑定在大腿中上段，不要绑在肘窝、腘窝、前臂、小腿等神经分布密集的位置，松紧度以出血停止、远端摸不到动脉搏动为宜，每间隔1小时松开1-2分钟，总绑定时间不能超过4小时，绑定后必须用防水笔在患者额头或止血带旁清晰标注绑定时间，转运时必须和接诊医护明确交接。2020年我接诊过一名工厂切割机割伤左手的患者，工友用橡皮管帮他绑了上臂止血，但是没有记录时间，送到医院时已经绑定了4个半小时，最终因为缺血坏死截掉了两根手指，非常可惜。3.转运注意事项：抬高出血部位超过心脏水平，不要压迫伤口，带有止血带的患者要优先转运。院内出血的应急护理流程院内场景有完善的设备和多学科团队支持，处置核心是“快速预警、规范处置、多学科联动”。院内出血的应急护理流程分级预警与响应机制我们医院按照出血风险分为三级预警：（1）红色预警：收缩压低于90mmHg，心率大于120次/分，1小时内出血量大于1000ml，立刻启动大出血急救MDT，10分钟内外科、输血科、麻醉科人员必须到位；（2）黄色预警：出血量500-1000ml，生命体征平稳，安排急诊护士专人看护，每15分钟监测一次生命体征；（3）绿色预警：出血量小于500ml，生命体征平稳，按常规外伤处置即可。院内出血的应急护理流程核心护理操作要点壹（1）气道管理：昏迷或有呕血的患者要将头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，避免血液呛入气道导致窒息；肆（4）生命体征监测：红色预警患者每5分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每小时记录一次尿量，尿量是判断外周灌注情况最直观的指标。叁（3）血标本采集：留置针穿刺成功后第一时间采集血常规、凝血、配血标本，不要等输液之后再采集，避免血液被稀释影响检测结果；贰（2）静脉通路建立：至少建立两路18G以上的大口径留置针，方便快速补液、输血，通路要建立在上肢未受伤的部位，不要建立在下肢；院内出血的应急护理流程特殊人群的差异化处置（1）孕产妇：要优先警惕宫外孕破裂、产后出血，处置时要同时监测胎儿情况，优先保障母婴安全；（2）老年患者：对失血的耐受性远低于年轻人，即使出血量只有500ml也可能出现休克，要适当降低预警阈值，密切观察生命体征变化；（3）血液病患者：血友病、血小板减少症患者的常规止血方法效果极差，要第一时间申请输注凝血因子、血小板，2021年我接诊过一名血友病患者，拔牙后出血3天，在社区医院一直加压包扎没有效果，输注凝血因子后半小时就完全止血了。特殊类型出血的处置要点1.脏器内出血：不要给患者进食、进水，尽量减少搬动，立刻转运到有手术能力的医院，不要在没有手术条件的基层医院长时间停留；2.颅底出血：患者出现耳朵、鼻子流淡红色或清水样液体时，不要用棉球、纱布堵塞，避免引发颅内逆行感染，也不要让患者用力擤鼻涕；3.刺入性异物导致的出血：绝对不要自行拔除刺入体内的钢筋、玻璃、刀具等异物，要先用纱布、绷带把异物固定好，避免移位损伤大血管，2016年我接诊过一名被钢筋刺入胸腔的建筑工人，工友担心钢筋移位好心把钢筋拔了，患者当场出现大出血，送到医院时已经没有生命体征，这个教训我每次讲课都会反复强调。在我26年的从业生涯里，有近三成的出血相关不良事件，都不是因为操作不熟练，而是踩了常见的认知误区，所以在掌握标准化操作的基础上，我们还要梳理常见误区，建立全流程的质量管控体系，才能持续提升出血应急护理的成功率。03出血应急护理的常见误区与质量持续改进常见处置误区盘点1.止血操作误区：除了前面提到的用粉末止血药、止血带绑定不规范之外，还有很多人会用绳子、铁丝充当止血带，这类物品接触面太窄，很容易勒伤皮肤和神经，尽量用宽的橡皮管、布条作为止血带；123.转运误区：头面部出血的患者不要平躺转运，尽量采取半卧位，避免血液呛入气道；转运过程中不要随意松开止血带，如果必须松开，要提前通知医护人员做好补液、止血的准备，避免松开后出现爆发性大出血。32.病情判断误区：很多人误以为患者意识清醒就没有危险，实际上大出血的代偿期患者意识完全清醒，等出现意识模糊的时候已经是重度休克，错过了最佳抢救时间；还有人只关注外出血，忽略了没有外出血的内出血风险，这是目前院外出血死亡最主要的原因；出血应急护理的质量管控要点1.护理人员的常态化技能培训：我们科室每个季度都会开展止血操作考核，每半年开展一次大出血应急演练，模拟不同场景的出血病例，每次培训我都会把自己碰到的真实病例讲给年轻护士听，比单纯讲理论的效果好很多，目前我们科室护士的动脉止血操作合格率达到100%，大出血患者的通路建立时间比3年前缩短了3分钟；2.出血不良事件的复盘制度：我们医院要求所有大出血病例，不管救治成功还是失败，都要在72小时内召开病例讨论会，复盘处置过程中的问题，去年我们复盘一例车祸大出血病例时，发现抢救车的留置针和注射器分开放置，耽误了通路建立时间，后来我们优化了抢救车配置，专门准备了预包装的留置针穿刺包，现在通路建立时间平均又缩短了1.5分钟；出血应急护理的质量管控要点3.公众科普的延伸：我们团队每年都会进社区、工厂、学校开展止血科普培训，去年有个初中生用我们教的指压止血法，救了摔破腘动脉的同学，当时那个同学出血特别猛，要是等120赶到很可能救不回来，那一刻我觉得做科普比在临床救一个人更有意义，能帮到更多普通人。回