家庭医生签约服务操作规范及执行指南

家庭医生签约服务操作规范及执行指南一、总则（一）目的依据为规范家庭医生签约服务（以下简称“签约服务”）的实施，明确服务流程、内容与要求，提升基层医疗卫生服务能力，保障签约居民获得连续、综合、协同的基本医疗卫生服务，根据国家及地方相关政策文件精神，结合实际，制定本指南。（二）基本原则1.以人为本，需求导向：以居民健康需求为核心，提供个性化、差异化的健康管理服务。2.自愿签约，规范服务：尊重居民意愿，引导居民主动签约；签约服务机构及人员应严格按照协议约定提供服务。3.基层为主，上下联动：强化基层医疗卫生机构在签约服务中的主体作用，促进优质医疗资源下沉，实现分级诊疗。4.强化激励，持续发展：建立健全与签约服务数量、质量、居民满意度相挂钩的激励机制，保障签约服务可持续开展。（三）适用范围本指南适用于开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室等）及其家庭医生团队，以及接受签约服务的居民。二、服务主体与对象（一）服务主体签约服务的主体为基层医疗卫生机构组建的家庭医生团队。家庭医生团队通常由全科医生（或临床执业医师）为核心，辅以护士、公共卫生医师（或防保人员）、乡村医生等组成，必要时可吸纳药师、康复治疗师、营养师、心理咨询师等专业人员。（二）服务对象服务对象主要为辖区内常住居民，优先覆盖老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及低收入人群等重点人群。鼓励其他有需求的居民积极签约。三、签约服务流程（一）签约准备1.信息公示：基层医疗卫生机构应通过多种形式（如公告栏、网站、微信公众号、宣传册等）向辖区居民公示家庭医生团队信息（包括成员、专长、联系方式）、签约服务包内容、服务方式、收费标准（如适用）、权利义务等。2.居民动员：通过社区/村委组织、健康讲座、入户走访等方式，向居民宣传签约服务的意义、好处，解答居民疑问，引导居民自愿签约。3.需求评估：在签约前，家庭医生团队可对居民健康状况、健康需求进行初步了解，为后续个性化服务提供基础。（二）签约实施1.选择医生：居民可根据自身意愿，在本机构公示的家庭医生团队中自主选择签约团队。2.签订协议：家庭医生团队与居民（或其监护人）在平等自愿的基础上签订《家庭医生签约服务协议书》。协议书应明确签约双方的权利、义务、服务内容、服务期限、服务方式等核心要素。协议一式两份，双方各执一份。3.明确服务包：根据居民需求和当地政策，引导居民选择适宜的签约服务包。服务包应包含基本医疗、基本公共卫生和健康管理等基础性服务，可根据实际设置不同类型和档次的增值服务。（三）签约后管理1.信息录入：及时将签约居民信息、签约协议内容等录入家庭医生签约服务信息系统，确保信息准确、完整。2.建立健康档案：为签约居民建立或更新电子健康档案，详细记录其健康状况、生活方式、既往病史、用药史等信息。3.制定服务计划：根据居民健康状况和需求，共同制定个性化的健康管理计划和年度健康服务安排。四、服务内容与要求（一）基本医疗服务1.提供常见病、多发病的诊疗服务，开展合理用药指导。2.提供家庭出诊、家庭病床等延伸性医疗服务（根据机构能力和居民需求）。3.为签约居民提供便捷的预约诊疗服务。（二）基本公共卫生服务1.按照国家和地方基本公共卫生服务项目规范要求，为签约居民提供包括健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、慢性病管理、孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等服务。（三）健康管理服务1.健康评估：定期对签约居民进行健康状况评估。2.健康指导：提供个性化的健康生活方式指导（如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等）。3.慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，包括定期随访、用药指导、监测指标控制等。4.重点人群保健：针对老年人、孕产妇、儿童等重点人群提供相应的健康保健服务。（四）转诊服务1.根据签约居民病情需要，提供便捷、连续的双向转诊服务。向上转诊时，应为患者提供明确的转诊指征、目的地医院建议，并协助联系；接收上级医院下转患者时，应做好接续治疗、康复指导和健康管理。2.建立与上级医院的绿色通道，优先安排签约居民转诊就医。（五）服务要求1.便捷性：通过固定门诊、电话、微信、APP等多种方式为签约居民提供健康咨询和服务。明确家庭医生团队联系方式和响应时间。2.连续性：家庭医生团队应为签约居民提供长期、连续的健康管理和医疗照顾。3.个性化：根据居民的年龄、健康状况、生活习惯等，提供个体化的健康服务方案。4.协调性：家庭医生作为居民健康的“守门人”，应协调利用各类医疗卫生资源，为居民提供整合型健康服务。四、服务内容与要求（一）基本医疗服务1.提供常见病、多发病的诊疗服务，开展合理用药指导。2.提供家庭出诊、家庭病床等延伸性医疗服务（根据机构能力和居民需求）。3.为签约居民提供便捷的预约诊疗服务。（二）基本公共卫生服务1.按照国家和地方基本公共卫生服务项目规范要求，为签约居民提供包括健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、慢性病管理、孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等服务。（三）健康管理服务1.健康评估：定期对签约居民进行健康状况评估。2.健康指导：提供个性化的健康生活方式指导（如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等）。3.慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，包括定期随访、用药指导、监测指标控制等。4.重点人群保健：针对老年人、孕产妇、儿童等重点人群提供相应的健康保健服务。（四）转诊服务1.根据签约居民病情需要，提供便捷、连续的双向转诊服务。向上转诊时，应为患者提供明确的转诊指征、目的地医院建议，并协助联系；接收上级医院下转患者时，应做好接续治疗、康复指导和健康管理。2.建立与上级医院的绿色通道，优先安排签约居民转诊就医。（五）服务要求1.便捷性：通过固定门诊、电话、微信、APP等多种方式为签约居民提供健康咨询和服务。明确家庭医生团队联系方式和响应时间。2.连续性：家庭医生团队应为签约居民提供长期、连续的健康管理和医疗照顾。3.个性化：根据居民的年龄、健康状况、生活习惯等，提供个体化的健康服务方案。4.协调性：家庭医生作为居民健康的“守门人”，应协调利用各类医疗卫生资源，为居民提供整合型健康服务。五、运行管理与保障（一）团队建设与管理1.合理配置家庭医生团队人员，明确团队成员职责分工。2.加强家庭医生团队培训，提升其专业服务能力和沟通协调能力。3.建立团队内部协作机制，确保服务高效有序。（二）绩效考核1.建立以签约居民健康结果为导向、以居民满意度为核心的绩效考核体系。2.考核内容应包括签约数量、服务质量、居民健康改善情况、转诊规范性、居民满意度、团队协作等。3.考核结果与团队及个人的评优评先、绩效分配等挂钩，充分调动积极性。（三）信息支撑1.充分利用居民电子健康档案系统和家庭医生签约服务信息平台，实现签约、服务、管理、考核等全过程信息化。2.保障信息系统稳定运行，保护居民个人健康信息安全。（四）经费保障1.落实签约服务经费，保障家庭医生团队开展服务的必要支出。2.经费来源可包括基本公共卫生服务经费、医保基金、个人付费（如适用）及其他财政补助等。3.规范经费使用与管理，提高资金使用效益。六、监督与评估（一）内部监督基层医疗卫生机构应定期对家庭医生团队的签约服务情况进行内部检查与评估，及时发现问题并督促整改。（二）外部监督卫生健康行政部门应会同相关部门，通过定期检查、不定期抽查、居民满意度调查、第三方评估等方式，对辖区内签约服务工作进行监督与评估。