医学26年：透析患者长期照护要点 查房课件

1透析患者的核心生命线：血管通路的长期照护演讲人2026-05-06透析患者的核心生命线：血管通路的长期照护01长期透析患者的心理与社会支持照护02透析间期容量管理与慢性并发症长期照护03日常生活管理与规律随访04目录医学26年：透析患者长期照护要点查房课件各位规培医师、护理同仁、今天参与床边查房的各位同道，大家好。我从事肾内科临床工作整整26年，经手长期维持性血液透析的患者超过1800例，亲眼见证了国内透析技术从设备匮乏到规范普及，看着透析患者的中位生存期从不足5年延长到超过10年，甚至有近百位患者透析龄超过15年。在这个过程中我最大的体会是：透析患者的长期预后，从来不是只取决于透析中心的单次透析质量，更多取决于贯穿透析全程的长期规范照护——这也是今天我们查房重点讨论这个主题的原因。接下来我将从血管通路照护、并发症管理、心理社会支持、日常随访四个维度展开讲解，所有要点都是我26年临床实践中总结出来的经验，供大家参考。01透析患者的核心生命线：血管通路的长期照护ONE透析患者的核心生命线：血管通路的长期照护血管通路是维持性透析患者的“生命线”，我统计过我中心透析龄超过10年的患者，90%以上都能做到规范自我照护血管通路，因血管通路失功导致的住院占比不到10%，而依从性差的患者这一占比超过40%。接下来针对不同类型通路逐一讲解照护要点：1自体动静脉内瘘（AVF）的长期照护自体动静脉内瘘是目前首选的长期性血管通路，其长期通畅率最高，并发症最少，但长期照护的要求也最明确：1自体动静脉内瘘（AVF）的长期照护1.1日常自我监测要点我要求所有带AVF的患者必须养成每日监测的习惯：每日早晚两次用健侧手触摸内瘘吻合口部位的震颤，或用耳朵贴近内瘘部位听诊血管杂音。只要震颤/杂音和日常比没有明显减弱，就说明通路通畅，如果出现震颤消失、减弱，要第一时间联系透析中心就诊，黄金溶栓时间只有6小时，延误1小时通畅率就下降10%以上。我上个月刚处理了一位透析12年的老患者，就是自己发现震颤减弱后1小时就赶到中心，及时溶栓后保住了内瘘；另一位患者去年延误了3天才来，最后只能重建内瘘，损失了近20cm的宝贵血管长度，对后续透析影响极大。1自体动静脉内瘘（AVF）的长期照护1.2并发症的早期识别除了血栓，还要教会患者识别常见并发症：①穿刺点止血后持续渗血超过1小时、或穿刺点出现硬结疼痛，提示可能存在内瘘狭窄或凝血功能异常；②内瘘局部出现红肿热痛，提示可能存在感染或假性动脉瘤；③内瘘侧肢体出现持续性明显水肿，提示中心静脉狭窄可能。所有异常情况都要及时就诊，不要自行揉搓、热敷处理，避免加重病情。1自体动静脉内瘘（AVF）的长期照护1.3日常保护的核心注意事项这里要强调几个最容易被患者忽略的点：第一，绝对禁止在内瘘侧肢体进行输液、抽血、测量血压，禁止提超过5kg的重物，睡眠时避免压迫内瘘侧肢体；第二，日常要注意控制血压，透前低血压低于100/60mmHg要及时告知医生调整降压药方案，低血压是内瘘血栓形成的最常见诱因之一；第三，透析后穿刺点压迫止血的力度要合适，以不出血且能摸到震颤为宜，压迫时间不要超过4小时，避免过度压迫诱发血栓。2长期中心静脉导管（CVC）的长期照护长期带Cuff的中心静脉导管是不能建立内瘘患者的次要选择，其感染和血栓风险远高于AVF，照护要求更严格：2长期中心静脉导管（CVC）的长期照护2.1导管出口处的规范护理长期导管的出口处必须每周消毒换药1次，如果患者出汗较多、或者淋浴后敷料潮湿，要立即更换敷料。我2019年接诊过一位62岁的患者，就是夏天出汗多，嫌麻烦半个月没换敷料，结果出口感染引发金黄色葡萄球菌败血症，住了21天院才控制住，差点丢了命，这个教训我一直记到现在。2长期中心静脉导管（CVC）的长期照护2.2居家照护的核心禁忌居家过程中要绝对保持出口处敷料干燥，淋浴时必须用防水保护膜保护；如果导管出现移位、脱出，要立即按压穿刺点，平卧后尽快到医院处理，不要自行回纳；如果出现不明原因发热，首先要排除导管相关感染，第一时间到医院就诊，不要自行吃退烧药掩盖病情。2长期中心静脉导管（CVC）的长期照护2.3导管功能不良的预防日常要避免过度扭转颈部、避免剧烈活动牵拉导管，不要自行打开导管的肝素帽或动静脉接头，避免空气栓塞和污染。3移植血管内瘘（PTFE）的长期照护移植血管内瘘多用于自体血管条件差的患者，其照护要点除了和AVF一致的每日监测震颤杂音外，还要注意穿刺点的轮换，避免同一部位反复穿刺诱发假性动脉瘤和感染，每3个月要常规做血管通路超声筛查狭窄，早期干预处理。讲完了血管通路这个核心生命线，接下来我们讲透析间期最核心的照护内容，也就是容量管理和慢性并发症的长期控制，这是降低透析患者远期死亡率的关键。02透析间期容量管理与慢性并发症长期照护ONE1容量的长期规范化管理我常和患者说，透析患者的命，很多都是“控”出来的，控得住容量，才能控得住并发症。容量过载是透析患者心衰、高血压、心脑血管事件的首要诱因，我中心近5年因为急性心衰住院的透析患者，82%都是因为透析间期体重增长不达标。1容量的长期规范化管理1.1体重控制的标准要求所有维持性透析患者，两次透析间期的体重增长绝对不能超过干体重的3%，干体重50kg的患者最多不能超过1.5kg，干体重60kg的患者最多不超过2kg。我有个透析18年的老患者张正国，今年72岁，从透析第一天开始就坚持每天晨起空腹称体重，穿固定的衣服，头一天体重涨多了，当天就主动控制饮水，这么多年从来没有因为容量过载住过院，现在心肺功能比很多同龄健康老人都好。1容量的长期规范化管理1.2限钠限水的核心要点容量控制的核心是限钠，我反复告诉患者，每天盐的摄入量不能超过3g，大概就是一个啤酒瓶盖的量，除了看得见的盐，还要注意隐形盐：酱油、腌制品、挂面、饼干、加工零食里面的盐含量都很高，很多患者不吃腌菜，但每天吃挂面，不知不觉一天盐就吃超了。口渴的时候不要大口喝水，可以含冰块或者小口抿冰水，避免一次性摄入大量水分。1容量的长期规范化管理1.3容量过载的早期识别要教会患者自我识别容量过载：如果出现下肢凹陷性水肿、活动后胸闷气短、夜间不能平卧、透前血压比基础血压升高超过20mmHg，都提示容量过载，要及时告知医生，调整干体重和透析方案。2常见慢性并发症的长期照护长期透析患者几乎都会合并多种慢性并发症，长期照护的核心就是早识别、早控制，延缓并发症进展：2常见慢性并发症的长期照护2.1肾性骨病与继发性甲状旁腺功能亢进的照护这是长期透析最常见的并发症，也是血管钙化、心脑血管事件的重要诱因。照护要点：第一，坚持低磷饮食，避免吃坚果、动物内脏、加工肉制品、含磷酸盐添加剂的饮料；第二，遵医嘱餐中嚼服磷结合剂，不要因为怕麻烦漏服；第三，每3个月定期复查血钙、血磷、全段甲状旁腺激素，把iPTH控制在150-300pg/ml之间，钙磷乘积控制在55mg²/dl²以下。我见过太多患者嫌复查麻烦，三四年不查iPTH，最后出现严重骨痛、病理性骨折，血管广泛钙化，失去了干预的最佳时机，非常可惜。2常见慢性并发症的长期照护2.2心血管并发症的长期照护心血管并发症是长期透析患者的第一位死因，占所有死亡原因的50%以上。照护要点：第一，坚持每天监测透前、透后血压，把透前血压控制在140/90mmHg以下，透后血压控制在130/80mmHg以下；第二，有冠心病病史的患者，要随身携带硝酸甘油，如果出现胸闷胸痛，持续不缓解，要立即就诊，不要当成胃病扛着，我10年前有个48岁的患者，透前出现胸闷，自己当成胃病硬扛了一天，结果来的时候已经大面积心梗，抢救无效去世，这个遗憾我一直记得。2常见慢性并发症的长期照护2.3肾性贫血的长期照护长期透析患者贫血的核心原因是促红素生成不足和铁缺乏，照护要点：定期复查血红蛋白，把血红蛋白维持在110-120g/L之间，遵医嘱规律补充促红素和铁剂，不要血红蛋白正常了就自行停药，很多患者停药3个月后血红蛋白就会降到目标值以下，反复波动反而会增加心脏负担。2常见慢性并发症的长期照护2.4透析相关淀粉样变的照护透析龄超过10年的患者，超过60%会出现不同程度的淀粉样变，最常累及腕关节、肩关节，表现为关节疼痛、活动受限，日常要注意关节保暖，避免过度负重，严重的腕管综合征可以手术治疗，定期筛查早期干预。3用药依从性管理我26年临床总结出来一个规律：透析龄超过10年的患者，95%都是用药依从性好的患者。很多患者有一个误区：我已经透析了，毒素都透出去了，为什么还要吃药？实际上透析只能替代肾脏的排毒排水功能，不能替代肾脏的内分泌功能，也不能解决钙磷代谢紊乱、高血压、贫血这些问题，所以必须遵医嘱长期规律用药，不能自行减药停药。以上我们讲了生理层面的核心照护要点，接下来我们要讲的，是很多临床工作中容易忽略，但对长期预后影响极大的部分，也就是长期透析患者的心理与社会支持照护。03长期透析患者的心理与社会支持照护ONE1常见心理问题的早期识别与干预维持性透析是终身替代治疗，患者需要长期面对疾病带来的经济压力、生活改变，超过50%的长期透析患者会合并不同程度的抑郁焦虑，年轻患者的比例更高。我们作为临床医护，不能只关注患者的化验指标，还要关注患者的情绪变化：如果患者出现长期失眠、兴趣减退、不愿意社交、体重异常下降、经常说活着没意思，就要高度警惕抑郁倾向，及时请心理科干预，配合家属做好疏导。我8年前接诊过一个28岁的年轻患者，刚透析的时候有强烈的自杀倾向，拒绝透析，我们每天查房都抽20分钟和他聊天，联系了同样年轻的透析康复患者和他交流，家属也配合调整心态，现在他已经透析8年，回去做了行政工作，结婚生子，生活和普通人没什么区别。所以心理照护不是可有可无的，是决定患者能不能长期高质量生存的核心要素之一。2居家照护者的规范培训长期透析患者的居家照护主要依靠家属，照护者的认知和行为直接影响患者的预后。我每次查房都会把主要照护者叫过来一起培训，重点讲三个要点：第一，要督促患者养成每日监测体重血压、遵医嘱用药的习惯，不要因为心疼患者就纵容患者不控制饮食；第二，要多关注患者的情绪变化，不要过度保护让患者觉得自己是累赘，也不要不耐烦给患者太大压力；第三，要掌握常见异常情况的处理流程，出现紧急情况能第一时间送医，不要延误。3社会资源的合理利用现在国内透析保障体系已经越来越完善，很多地方有透析患者的医保报销政策、慈善救助，还有患者互助组织，我们要鼓励病情稳定的患者参与适当的社会活动，回归力所能及的工作，不要完全和社会脱节，大量研究和我们的临床实践都证明，回归社会的透析患者，心态更好，依从性更高，生存期更长，生存质量也更高。讲完了生理心理的照护，最后我们讲贯穿透析全程的日常管理和随访，这是所有照护措施能够落地的保障。04日常生活管理与规律随访ONE1日常饮食与运动管理饮食管理我要重点纠正一个常见误区：很多患者怕毒素升高，不敢吃蛋白质，长期低蛋白饮食导致营养不良，而营养不良是透析患者死亡的独立危险因素。正确的做法是：长期维持性透析患者每日蛋白质摄入量要达到1.0-1.2g/kg体重，其中一半以上是优质蛋白质，比如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，保证营养摄入，才能提高免疫力，降低感染风险。运动管理也要纠正一个误区：很多患者觉得透析了就要卧床休息，不能运动，实际上，病情稳定的透析患者，鼓励每周进行3-5次轻中度运动，比如散步、打太极、八段锦，每次30分钟左右，根据自己的体力调整，不要过度劳累。长期坚持运动的患者，容量控制更好，心血管功能更好，抑郁发生率也更低，还是我们那位透析18年的张叔，每天早上都坚持散步5公里，冬天也不中断，身体状态非常好。2规律随访与透析充分性评估长期透析患者不能只透析不复查，要求每3个月复查一次血常规、肝肾功能、电解质、钙磷、iPTH，每半年复查一次血管通路超声，每年复查一次心电图、胸片、心脏超声，及时发现早期并发症，调整透析方案和用药方案。很多患者说我没症状，不用查，等有症状的时候并发症已经进展到晚期，失去了最佳干预时机，定期筛查是长期照护必不可少的环节。3感染的预防要点长期透析患者免疫力低下，感染是第二位的死亡原因，所以日常要注意预防感染：第一，按时接种流感疫苗、肺炎疫苗、乙肝疫苗，每年接种一次流感疫苗，每5年接种一次肺炎疫苗；第二，日常少去人员密集的封闭场所，出门戴口罩，勤洗手，避免交叉感染；第三，出现发热、咳嗽等症状要及时就诊，不要硬扛。总结各位同道，以上就是我结合26年