医学26年：连续性肾脏替代治疗 查房课件

1本次查房病例基础情况演讲人01.02.03.04.05.目录本次查房病例基础情况CRRT的核心概念与适应证分层CRRT临床实施的关键环节管控CRRT常见并发症的识别与防控本例患者CRRT诊疗方案优化医学26年：连续性肾脏替代治疗查房课件各位住院医师、主治医师，今天我们开展肾病科与ICU联合教学查房，本次查房的核心主题是连续性肾脏替代治疗（CRRT）。我从医至今26年，亲眼见证了这项技术在国内从极少数中心才能开展的稀缺救命技术，逐步普及到地市级医院甚至基层ICU常规开展的重症支持技术，经手完成或指导的CRRT治疗超过1200例，既有成功挽救危重患者的经验，也有因早期操作不规范留下的深刻教训。今天我们就从临床实际病例切入，由浅入深梳理CRRT的核心要点，最终落实到本例患者的诊疗优化，希望对大家的临床工作有所帮助。01本次查房病例基础情况本次查房病例基础情况本次查房我们选取的是ICU当前住院的一例典型CRRT治疗病例，先梳理病例基础信息与当前待解决的问题。1一般资料与诊疗经过患者男性，72岁，因“急性化脓性胆管炎术后3天，进行性少尿2天”转入我院ICU。既往有12年高血压病史、15年2型糖尿病病史，平时血压、血糖控制不佳。入院查体：体温38.9℃，心率112次/分，血压88/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/(kgmin)维持下），血氧饱和度94%（机械通气，吸入氧浓度40%），双肺可闻及散在湿啰音，腹部膨隆，手术切口敷料干燥无渗血渗液，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血清肌酐782μmol/L，尿素氮32.6mmol/L，血钾6.2mmol/L，动脉血乳酸3.8mmol/L，降钙素原22ng/ml，血培养回报大肠埃希菌，对第三代头孢菌素敏感。临床诊断：脓毒症休克，急性肾损伤（AKI）3期，急性化脓性胆管炎术后，2型糖尿病，高血压病3级（很高危），多器官功能障碍综合征。目前已给予目标导向性液体复苏、哌拉西林他唑巴坦抗感染、血管活性药物维持循环，12小时前启动CRRT治疗。2当前存在的核心诊疗问题主管医生昨天夜间上报了三个待解决的临床问题：第一，CRRT仅开展12小时，滤器已经出现Ⅲ级凝血，需要紧急更换；第二，持续监测外周游离钙波动在0.7~0.8mmol/L，患者心电图出现间歇性QT间期延长，提示存在低钙血症风险；第三，治疗12小时后血清肌酐仅下降15%，血流量波动在120~150ml/min，达不到预设目标，溶质清除效果不佳。带着这些临床问题，我们接下来系统梳理CRRT的核心理论与实操要点，为后续调整方案打下基础。02CRRT的核心概念与适应证分层CRRT的核心概念与适应证分层CRRT不是普通血液透析的延长，它有明确的核心定位与适应证边界，我刚参加工作的时候，很多医生对CRRT的定位模糊，该用的时候不敢用，不该用的时候盲目用，浪费了医疗资源也耽误了患者病情。1定义与技术演进CRRT是指一组每日持续24小时或接近24小时，缓慢清除水分和溶质的血液净化治疗技术的总称，核心特点是低血流量、低超滤率，对血流动力学影响小，适合血流动力学不稳定的危重患者。我1997年刚参加工作的时候，整个西南地区也就只有2台进口CRRT机器，做一次治疗的费用相当于当时一个城镇职工一年的工资，只有极个别极危重患者才有机会用，我第一次独立配合做CRRT，提前翻了3天的手写资料，守了患者36小时不敢离开病房，最后患者肾功能恢复出院，那个成就感我到现在都记得。现在随着国产设备的普及，CRRT的费用下降了超过三分之二，绝大多数基层ICU都能常规开展，技术本身也从单一的连续性静脉-静脉血液滤过，发展出了多种模式，适应不同的临床需求。2临床适应证分层CRRT的适应证可以分为肾脏适应证与非肾脏适应证两大类，我结合指南和临床经验给大家梳理：2临床适应证分层2.1肾脏适应证这是CRRT最传统的适应证，也是临床最常用的场景：第一，AKI合并血流动力学不稳定，这是最核心的指征，普通血液透析脱水快，容易加重低血压，CRRT缓慢脱水，对循环影响小，更适合这类危重患者；第二，慢性肾衰竭合并心力衰竭、严重高血压，不能耐受普通血液透析的快速容量变化，也优先选择CRRT；第三，难治性容量负荷过重，比如肾病综合征合并严重肺水肿，普通透析快速脱水容易诱发低血压，CRRT缓慢超滤可以平稳清除多余水分，改善氧合；第四，严重电解质紊乱和酸碱失衡，比如重度高钾血症、严重代谢性酸中毒，患者循环不稳定，CRRT可以缓慢纠正内环境紊乱，避免普通透析快速纠正诱发的脑水肿、心律失常。2临床适应证分层2.2非肾脏适应证随着对CRRT清除中大分子溶质作用的认识，非肾脏适应证的占比越来越高，目前我中心CRRT中非肾脏适应证已经超过40%：第一，脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征，CRRT可以持续清除炎症介质，阻断炎症风暴，这已经成为常规支持手段；第二，急性重症胰腺炎，早期CRRT可以清除炎症因子和腹腔毒素，减轻全身炎症反应，改善预后；第三，中毒，尤其是蛋白结合率高、常规血液净化清除效果差的药物或毒物中毒，CRRT的对流清除效果更好；第四，顽固性心力衰竭，对药物治疗无效的慢性心衰急性发作，CRRT缓慢超滤容量负荷，改善心功能，效果优于普通利尿剂。梳理完核心概念和适应证，接下来我们进入临床实操环节，这是我26年临床工作中最深的体会：CRRT治疗的成败，70%取决于操作环节的细节管控，很多疗效不好、并发症多的病例，都是细节没做到位。03CRRT临床实施的关键环节管控1血管通路的建立与维护血管通路是CRRT的生命线，通路不好，再先进的机器、再合理的方案都没用。1血管通路的建立与维护1.1置管部位选择我给大家总结一个优先顺序：首选右侧颈内静脉，其次是股静脉，最后才考虑左侧颈内静脉和锁骨下静脉。右侧颈内静脉到上腔静脉的路径直，导管尖端容易到位，血流量充足，感染发生率也低，我做了这么多年，80%的CRRT置管都选右颈内。很多年轻医生喜欢选股静脉，因为穿刺容易，不容易发生气胸，但是股静脉导管容易打折、尖端位置不够，血流量不足，感染发生率比颈内静脉高，只有当患者有颈内静脉穿刺禁忌，比如气管切开、颈部损伤的时候才选。左侧颈内静脉我现在基本不用，因为路径弯，导管容易贴壁，静脉血栓发生率比右侧高3倍以上，我早年刚工作的时候做过一例左颈内静脉置管，术后3天就发生血栓合并导管相关性感染，最后不得不拔管，患者还发生了肺栓塞，这个教训我每次讲CRRT都会提。导管长度选择也有讲究：右颈内选12~15cm的导管，股静脉选19~24cm的导管，太短的话尖端到不了下腔静脉，血流量肯定不够。1血管通路的建立与维护1.2置管后维护要点第一，每日消毒换药，观察出口有无红肿渗液，只要出口有脓性分泌物，哪怕没有发热，也要警惕感染；第二，封管规范，治疗结束后用肝素盐水封管，常规患者用5000u/ml肝素盐水，高出血风险患者用1000u/ml，不要封太多，也不要封太少，封管液量只要填满导管管腔就够，避免过多肝素进入体循环诱发出血；第三，导管功能不良及时处理，要是血流量达不到预设目标，首先调整导管位置，不要盲目反复冲管，调整后还是不好，要及时拔管更换位置，不要勉强用。2治疗模式与剂量选择2.1模式选择现在常用的模式有三种，各有适应证：第一，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：以对流清除为主，中大分子清除效果好，适合脓毒症、重症胰腺炎这类需要清除炎症介质的疾病；第二，连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：以弥散清除为主，小分子溶质清除好，适合以AKI、高分解代谢为主，不需要清除中大分子的患者；第三，连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：兼顾对流和弥散，大小分子都能清除，是目前临床最常用的模式，绝大多数危重患者都适合选这个模式。2治疗模式与剂量选择2.2剂量选择很多年轻医生觉得剂量越大效果越好，其实不对，我早年也追求大剂量，后来跟着指南和循证医学证据调整，才明白合适的剂量才是最好的。目前KDIGO指南推荐，一般AKI患者CRRT剂量为20~25ml/(kgh)，脓毒症、高分解代谢患者可以提高到25~35ml/(kgh)，但是不要超过35ml/(kgh)，大剂量非但不能改善预后，反而会增加营养素丢失、电解质紊乱的风险，我早年试过45ml/(kgh)的大剂量治疗脓毒症，结果患者白蛋白掉得特别快，电解质反复紊乱，预后并没有比常规剂量好，所以不要盲目追求大剂量。3抗凝方案的选择抗凝是CRRT的核心难点，抗凝不足容易滤器凝血，抗凝过度容易出血，我总结了分层选择的方案：3抗凝方案的选择3.1无出血禁忌的患者优先选择低分子肝素抗凝，常规剂量是首剂20~30u/kg，然后每4~6小时追加5~10u/kg，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在基础值的1.5~2倍，这个方案简单好操作，出血风险低。3抗凝方案的选择3.2高出血风险的患者优先选择局部枸橼酸抗凝，这也是目前指南推荐的一线方案，枸橼酸只在滤器里起作用，不影响全身凝血功能，出血风险远低于全身肝素。但是我要提醒大家，枸橼酸抗凝有禁忌：严重肝功能不全、乳酸酸中毒、低氧血症的患者不要用，枸橼酸需要在肝脏代谢，肝功能不好代谢不出去，会诱发全身低钙血症和乳酸升高。我早年刚开展枸橼酸抗凝的时候，手工算剂量，给一个肝硬化合并AKI的患者用，结果患者乳酸进行性升高，游离钙掉到0.5mmol/L，差点出大事，后来停了枸橼酸换低分子肝素才慢慢恢复，所以禁忌症一定要记牢。3抗凝方案的选择3.3活动性出血的患者选择无抗凝方案，治疗过程中每30~60分钟用生理盐水冲管一次，只要凝血功能不是特别差，一般能维持12~24小时的滤器寿命，避免抗凝加重出血。讲完了操作环节的核心要点，我们再来说说治疗过程中常见并发症的防控，CRRT是有创操作，并发症很常见，早识别早处理才能避免严重不良后果。04CRRT常见并发症的识别与防控1血管通路相关并发症最常见的是穿刺部位出血或血肿，尤其是股静脉置管，患者活动多，容易出血，穿刺后一定要压迫足够时间，高出血风险患者要局部加压包扎，每天观察血肿有没有增大。其次是导管相关性血流感染，这个是最严重的通路并发症，只要患者留置导管超过3天，出现发热找不到其他原因，首先要考虑这个病，不要舍不得拔管，先拔管换位置，再送导管尖端培养和血培养，然后调整抗生素，我早年遇到过一例，舍不得拔管，用了一周高级抗生素还是持续发热，最后拔管后第二天体温就正常了，所以该拔就拔，不要犹豫。2治疗相关并发症第一，电解质与酸碱平衡紊乱，最常见的是低钾、低钙、低钠，因为CRRT持续清除溶质，很容易发生，所以我要求大家治疗前4小时一定要每2~4小时监测一次血气电解质，稳定之后再改成每日监测，不要嫌麻烦，我遇到过好几例年轻医生不监测，最后出现严重低钾诱发心律失常的教训。第二，滤器凝血，就是我们这个病例出现的问题，最常见的原因就是抗凝不足、血流量不足，预防的关键就是合理抗凝，保证充足的血流量，一旦出现Ⅲ级凝血，及时更换滤器。第三，过敏反应，少数患者会对滤器膜过敏，出现皮疹、发热、呼吸困难，高危患者术前可以预防性用小剂量糖皮质激素，发生后及时停止治疗，更换滤器，给予抗过敏治疗。3营养丢失相关并发症这个是很多年轻医生最容易忽略的问题，CRRT每天会清除10~20g氨基酸，还有部分维生素，所以CRRT治疗的患者，蛋白质补充量要比普通危重患者高，一般要从1.2g/(kgd)增加到1.5~1.8g/(kgd)，不然患者会出现进行性低蛋白血症，影响预后，我查房的时候经常发现年轻医生还是按普通剂量给，最后患者白蛋白越来越低，就是这个原因。以上我们从病例引入，梳理了CRRT的核心概念、适应证，讲清了操作要点和并发症防控，现在我们回到今天查房的这个病例，结合刚才讲的内容，优化我们的诊疗方案。05本例患者CRRT诊疗方案优化本例患者CRRT诊疗方案优化结合我们刚才梳理的要点，针对本例患者存在的三个问题，调整方案如下：第一，血管通路问题，患者当前是左股静脉置管，造影提示导管尖端位于髂外静脉，位置不够，血流量不足，这是滤器容易凝血的核心原因，我们今天下午就更换为右侧颈内静脉置管，选择13.5F15cm的透析导管，保证尖端位于上腔静脉中下1/3，血流量达标。第二，抗凝与低钙问题，患者是术后3天，属于高出血风险，目前用的枸橼酸抗凝，但是枸橼酸输注速度偏高，外周补钙不足，所以调整枸橼酸输注速度从25ml/h（血流速度150ml/min）降到20ml/h，外周葡萄糖酸钙输注速度从2ml/h增加到3ml/h，每2小时监测一次滤器后和外周游离钙，维持滤器后游离钙在0.25~0.4mmol/L，外周游离钙在1.0~1.2mmol/L，既保证滤器不凝血，又纠正低钙血症。第三，溶质清除问题，原来用的CVVH模式，剂量是20ml/(kgh)，本例患者CRRT诊疗方案优化调整为CVVHDF模式，剂量提升到25ml/(kgh)，兼顾炎症介质和小分子溶质的清除，提升肌酐清除效果。第四，营养调整，原来蛋白质补充是1.2g/(kgd)，调整为1.5g/(kg