T∕GDSBME 002-2026 儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估与护理

TheEvaluationandNursingManagementofPainPost-AnesthesiaReco2026-04-08发布2026-05-08实施广东省生物医学工程学会发布I 22规范性引用文件 23术语和定义 24缩略语 35基本要求 46麻醉恢复期疼痛及躁动评估 47麻醉恢复期疼痛及躁动预防与护理 68麻醉恢复期疼痛及躁动评估护理记录 79健康教育 7附录A（资料性）儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估量表 附录B（规范性）儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估护理记录单 1本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省生物医学工程学会归口。本文件起草单位：中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学附属第五医院、中山大学附属第七医院、深圳市儿童医院、中山市小榄人民医院（中山市第五人民医院）、珠海市中西医结合医院、东莞市滨海湾中心医院、北京大学深圳医院。本文件主要起草人：陈慕瑶、谭嘉裕、罗永丽、吴文燕、吴施惠、温济金、刘玉霞、刘德昭、李俏敏、许业钦、苏颖、李秀红、王敬华、李秀文、叶燕红、王丽、高琪、邓燕霞、李妙凡、刘畅、陈旭素。本文件于2026年首次发布。2儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估与护理本文件规定儿童患者接受全身麻醉手术、治疗、检查后在麻醉恢复期疼痛及躁动评估与护理，包括评估时机、评估方法与内容、护理措施与记录、健康教育。本文件适用于各级医疗机构中具备麻醉科护理资质的注册护士。本文件中的儿童患者指足月出生、年龄28天至14岁的人群。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可缺少的条款。凡注明日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。T/CNAS39—2023成人手术后疼痛评估与护理WS/T782—2021医疗机构术后苏醒期质量控制指标体系YY/T1715—2020手术后苏醒期患者镇静程度评价规范T/CNAS35—2022儿童日间手术安全管理规范WS329—2024麻醉记录单标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1围麻醉期peri-anestheticperiod从患儿决定接受麻醉开始，至麻醉作用完全消失、生命体征恢复至术前基础水平的过程，涵盖麻醉前评估与准备、麻醉诱导与维持、麻醉后恢复期监护三个阶段。3.2麻醉恢复期post-anestheticrecoveryperiod麻醉药物停止使用至患儿意识清醒、生命体征达到或接近麻醉前水平的阶段。3.3麻醉恢复室post-anesthesiacareunit3简称PACU，指为全身麻醉手术、治疗、检查后患儿提供集中严密监护、即时并发症干预及生理功能稳态过渡的3.4疼痛pain一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历，可通过自我表达或行为、生理反应等方式表现。3.5苏醒期躁动emergenceagitation简称EA，指全身麻醉苏醒期出现的以意识与行为分离为主要特征的短暂神经行为异常，表现为无目的的兴奋、烦躁、哭闹、定向障碍，常难以安抚，临床评估时应注意与疼痛等因素相鉴别。3.6疼痛评估painassessment指通过患儿主诉、行为表现及标准化评估工具，对疼痛程度、性质及变化进行综合评估的过程。3.7躁动评估agitationassessment指运用躁动量表对患儿麻醉苏醒期躁动的严重程度进行量化分级的过程，可反映其严重程度及变化。3.8非药物干预non-pharmacologicalintervention指通过安抚陪伴、语言引导、触觉刺激、音乐疗法等非药物方式，缓解全身麻醉手术、治疗、检查后患儿不适情绪，改善疼痛及躁动程度的护理措施。4缩略语下列缩略语适用于本文件。PACU：PostAnesthesiaCareUnit，麻醉恢复室NRS：NumericalRatingScale，数字评分量表Wong-Baker：Wong-BakerFacesPainRatingScale，面部表情疼痛量表FPS-R：FacesPainScale–Revised，修订版面部表情疼痛量表VAS：VisualAnalogueScale，视觉模拟量表FLACC：Face,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityScale，面部－腿部－活动－哭声－安慰量表CHEOPS：Children’sHospitalofEasternOntarioPainScale，儿童术后疼痛量表COMFORT-B：COMFORTBehaviorScale，行为镇静/疼痛量表CRIES：Cry,RequiresoxygenforSpO2>95%,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness，新生儿术后疼痛量表Watcha：WatchaScale，Watcha躁动量表CAPD：CornellAssessmentofPediatricDelirium，康奈尔儿童谵妄量表RASS：RichmondAgitation–SedationScale，镇静–躁动量表PAED：PediatricAnesthesiaEmergenceDeliriumScale，麻醉苏醒期谵妄量表Ramsay：RamsaySedationScale，Ramsay镇静量表Aldrete评分：AldreteRecoveryScore，麻醉后恢复评分，常用于麻醉后Ⅰ期恢复出室评估Steward评分：StewardRecoveryScore，麻醉恢复评分，常用于儿童患者全身麻醉恢复评估5基本要求5.1应对所有实施全身麻醉手术、治疗、检查后的患儿进行麻醉恢复期疼痛及躁动评估。5.2应遵循患儿麻醉恢复期疼痛及躁动的评估方法及记录（见附录A及附录B）。5.3应遵循预防为先、多模式干预、多学科协作的原则，制定并落实个体化护理措施。5.4应评估镇痛/镇静用药效果、药物/非药物干预后不良反应。5.5应鼓励家庭照护者在医护指导下参与患儿疼痛及躁动安抚，并开展相关知识宣教。6麻醉恢复期疼痛及躁动评估6.1疼痛评估6.1.1评估时机——应在实施麻醉前，完成基线评估。——转入PACU后，应尽早评估1次。——病情稳定的患儿宜每30min评估1次；病情不稳定或高风险的患儿，应增加评估频次。——气管导管拔除、体位变动、伤口处理等操作后，宜及时评估。——镇痛药物干预后应复评：静脉给药后5～15min，肌肉或皮下注射后约30min，口服或直肠给药后约1h。——疼痛突然加重、出现异常行为反应或生命体征改变时，应立即评估。——睡眠状态的患儿，宜于自然觉醒5min内及时评估。——转出PACU前，应至少评估1次。6.1.2评估工具5——能清晰表达疼痛的患儿，宜采用NRS量表、Wong-Baker量表或FPS-R量表。——理解能力较强的患儿，宜采用VAS量表。——不能清晰表达疼痛的婴幼儿及学龄前患儿，宜采用FLACC量表、CHEOPS量表或COMFORT-B量表，并结合家庭照护者主诉综合评估。——新生儿及低龄婴儿，宜采用CRIES量表。6.1.3分级标准——轻度疼痛：NRS、Wong-Baker或FPS-R、VAS1～3分；FLACC1～3分；CHEOPS5～7分；CRIES0～3分。——中度疼痛：NRS、Wong-Baker或FPS-R、VAS4～6分；FLACC4～6分；CHEOPS8～10分；CRIES4～6——重度疼痛：NRS、Wong-Baker或FPS-R、VAS7～10分；FLACC7～10分；CHEOPS≥11分；CRIES7～106.2躁动评估6.2.1评估时机——应在排除疼痛等可逆因素所致的行为异常后，完成基线评估。——转入PACU后，应尽早评估1次。——病情稳定的患儿宜每30min评估1次；病情不稳定或高风险的患儿，应增加评估频次。——镇静药物干预后应复评：静脉给药后5～15min，肌肉或皮下注射后约30min，口服或直肠给药后约1h。——出现烦躁、哭闹、定向障碍、异常行为反应或生命体征改变时，应立即评估。——既往有谵妄或神经行为异常病史的患儿，宜在麻醉前制定个体化评估方案。——睡眠状态的患儿，宜于自然觉醒5min内及时评估。——转出PACU前，应至少评估1次。6.2.2评估工具——全年龄段的患儿，宜采用Watcha量表床旁初筛评估。——2个月～7岁无语言表达能力或认知功能发育未成熟的患儿，宜采用FLACC量表或CAPD量表，并结合家庭照护者主诉综合评估。——6岁及以上能够配合指令的患儿，宜采用RASS量表。——1岁～12岁意识状态与麻醉前基线存在差异，或出现幻觉、定向障碍/意识模糊的患儿，宜采用PAED量表。6.2.3分级标准6——轻度躁动：Watcha评分2分；CAPD5～8分；RASS+1～+2分；PAED≤9分。——中度躁动：Watcha评分3分；CAPD9～12分；RASS+2～+3分；PAED10～14分。——重度躁动：Watcha评分4分；CAPD≥13分；RASS+4分；PAED≥15分。7麻醉恢复期疼痛及躁动预防与护理7.1疼痛及躁动的预防性护理7.1.1体位护理：宜根据患儿病情及舒适度调整体位，避免压迫手术部位。7.1.2陪伴安抚：患儿病情稳定后，宜允许家庭照护者陪伴，以握手、安抚、抱持、抚触/按摩非手术部位等方式安抚。7.1.3环境：应保持安静，室温宜22～24℃,噪声宜≤55dB(A)。7.1.4管道护理：应执行管道护理常规。采用柔软透气材料固定管道，移动患儿时应先妥善处理管道。7.1.5皮肤护理：应执行皮肤护理常规。移动或翻身时避免拖、拉、压，宜按需使用合适减压用具。7.1.6舒适护理：应落实人文关怀及安全护理，倾听患儿主诉及感受，宜按需阅读书籍、观看视频等；对未清醒或不合作的患儿，宜保护性约束。7.2轻度疼痛及躁动的非药物护理7.2.1新生儿及婴儿：宜调整体位、襁褓安抚、使用安抚奶嘴等方法；无进食禁忌的，宜遵医嘱口服12%～24%蔗糖溶液0.5～2mL，每30min可重复，24h内总量≤10mL。7.2.2意识清醒患儿：宜采取舒适体位，保护肢体功能位，防止坠床及导管被牵拉；宜播放舒缓音乐，观看动画视频或宣教视频，时间及频率按需调整。7.2.3学龄患儿：宜指导其做腹式呼吸、吹气泡等放松训练15～20min。7.2.4宜根据患儿日常兴趣爱好提供熟悉的玩具、电子书籍、安慰用物。7.2.5家庭照护者陪伴/安抚时，须在护士指导下进行。7.3中度疼痛及躁动的护理7.3.1应继续实施7.1及7.2的护理措施。7.3.2应监测生命体征，包括呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压，并结合RASS量表、Ramsay量表或COMFORT-B量表评估。7.3.3药物干预应及时复评，并观察有无不良反应。7.3.4使用镇痛泵的患儿，应遵循镇痛泵专项管理规范护理。7.4重度疼痛及躁动的护理77.4.1应优先控制疼痛及躁动症状，同步执行7.2及7.3的护理措施。7.4.2应准备床旁急救药品及设备，配合医生紧急处理。7.4.3中度及以上疼痛及躁动的患儿，宜在全身麻醉后1个月内电话或门诊随访，建立档案管理。8麻醉恢复期疼痛及躁动评估护理记录8.1疼痛及躁动评估护理记录应包括：基本信息、麻醉情况、疼痛评估工具及评估时机、躁动评估工具及评估时机、护理措施及效果评价、转出麻醉恢复室/麻醉监护区前评估。8.2全身麻醉手术、治疗、检查后全年龄段患儿，应建立疼痛及躁动评估护理记录单，宜参考[附录B]制定。9健康教育9.1宜引导患儿主动表述疼痛程度与不适感受，鼓励家庭照护者参与疼痛及躁动评估。9.2宜向患儿及家庭照护者开展疼痛及躁动评估与护理相关知识宣教，了解基本评估方法及非药物护理措施等。9.3宜向患儿及家庭照护者介绍常用镇痛/镇静药物的不良反应，出现异常情况应立即告知医护人员。9.4麻醉前宜以书面宣教为主，麻醉恢复期宜以口头宣教为主。学龄患儿及家庭照护者，宜采用书面与口头相结合的方式；学龄前患儿，宜采用视频、图画、口头安抚等多元化形式。8（资料性）表A.1儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估量表疼痛评估NRS念采用0～10分数字直接评分表示疼痛痛分采用0～10cm直线表示疼痛强度，由痛限感受的表情，对应0～10分，总分0~痛（面部－腿部－活动-个维度评估，每项0～2分，总分0~痛不同等级计分，总分4～13分痛根据警觉性、镇静/安静、呼吸反应、9表A.2儿童患者麻醉恢复期躁动评估量表躁动