大咯血急救护理查房

大咯血急救护理查房一、前言大咯血是指24小时内咯血量超过500毫升，或一次咯血量超过200毫升的危急状况，是呼吸系统急症中最凶险的类型之一。它常由支气管扩张、肺结核、肺癌、肺血管畸形等疾病引发，具有起病急骤、进展迅猛、致死率高的特点。在临床护理工作中，大咯血的急救与护理是衡量护理团队应急能力与专业水平的重要标尺。本次查房以真实病例为依托，聚焦大咯血急救护理的关键环节、最新理念与实践难点，旨在通过系统梳理与深度剖析，提升护理人员对急危重症的快速识别、规范处置及人文关怀能力，为临床护理实践提供科学、实用、可操作的参考指南。二、病例介绍患者张先生，男性，六十余岁，因“反复咳嗽、咳痰十余年，加重伴咯血3天”急诊入院。患者有长期吸烟史，既往诊断为“支气管扩张症”。入院前3天无明显诱因出现咳嗽加剧，痰中带鲜红色血丝，未予重视。入院当日清晨突发剧烈咳嗽后咯出整口鲜血，量约300毫升，伴胸闷、气促、面色苍白、冷汗淋漓，家属紧急送医。入院查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心音低钝，律齐。四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长。辅助检查：急诊胸部CT示右肺中叶支气管扩张伴感染，局部见斑片状高密度影；血常规示血红蛋白98g/L，血小板计数正常；凝血功能轻度异常。临床诊断：1.大咯血（支气管扩张症并发）；2.失血性休克早期；3.低氧血症。三、护理评估（一）快速初步评估（ABCDE法则）气道（Airway）：评估有无气道梗阻风险（如血块堵塞），患者存在呼吸急促、发绀，提示气道不畅风险高。

呼吸（Breathing）：呼吸频率显著增快（32次/分），SpO₂显著降低（88%），伴肋间隙凹陷，提示严重通气/换气功能障碍。

循环（Circulation）：脉搏细速（128次/分），血压偏低（90/60mmHg），四肢湿冷，提示有效循环血量不足，休克早期。

意识（Disability）：神志清楚但精神萎靡，GCS评分14分（语言反应稍迟钝），需警惕脑缺氧进展。

暴露（Exposure）：全身皮肤湿冷，未见明显活动性出血点，但需持续监测有无隐匿出血。（二）专项深度评估咯血特征评估量：记录为“整口鲜血约300毫升”，符合大咯血标准。

性质：鲜红色、含泡沫，提示为肺内动脉性出血。

诱因：剧烈咳嗽后突发，提示咳嗽是重要触发因素。

呼吸功能评估听诊双肺湿啰音提示积血，哮鸣音提示支气管痉挛。

动脉血气（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。

循环与灌注评估血红蛋白进行性下降（入院后2小时复查为85g/L），提示持续失血。

尿量<30ml/h，提示肾灌注不足。

心理社会评估患者表情恐惧，反复询问“会不会窒息”；家属情绪激动，对疾病预后极度担忧。四、护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合患者病情，确立以下核心诊断：

1.气体交换障碍

与肺泡内积血、气道阻塞致通气/换气功能受损相关。

2.组织灌注无效（外周、心肺、脑）

与大量失血导致循环血量锐减、休克早期相关。

3.恐惧/焦虑

与突发大咯血濒死感、对治疗手段（如气管插管）未知相关。

4.有窒息的危险

与咯血量大、血块堵塞气道或误吸相关。

5.活动无耐力

与贫血、缺氧、卧床制动相关。五、护理目标与措施（一）首要目标：维持气道通畅，纠正缺氧护理措施：

1.体位管理

-立即取患侧卧位（本例为右侧卧位），头部偏低约15°，利用重力减少健侧肺血液污染，同时促进患侧积血引流。

-绝对卧床制动，避免一切增加胸压的动作（如用力排便、剧烈翻身）。

2.气道清理技术

-床边备电动吸引器及大口径吸痰管（12~14Fr），按需轻柔吸出口腔及咽部积血，单次吸引<15秒。

-指导患者有效咳血：深吸气后轻咳，避免用力屏气，防止诱发再出血。

3.氧疗管理

-予储氧面罩高流量吸氧（10~15L/min），维持SpO₂≥95%；

-准备无创通气（BiPAP）作为过渡，参数初始设置：IPAP12cmH₂O,EPAP5cmH₂O，FiO₂60%。

4.紧急气道预案

-床头悬挂“窒息高风险”警示牌，备气管插管车（含各型号喉镜、导管、呼吸球囊）、紧急环甲膜穿刺包。（二）关键目标：稳定循环，控制出血护理措施：

1.循环支持

-建立两条大静脉通路（18G以上），首选肘正中静脉。

-快速输注平衡盐溶液500ml（15分钟内输完），后续按30ml/kg晶体液复苏，同时交叉配血。

2.止血药物应用与监护

-垂体后叶素：首剂6U稀释后缓慢静推（>10分钟），继以0.1U/min持续泵入。

-监护重点：持续心电监测，警惕心律失常（尤其QT间期延长）；每15分钟测血压，防止血压骤升；观察有无面色苍白、腹痛（内脏血管收缩副作用）。

-血制品输注：悬浮红细胞2U（30分钟内输完），新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。

-严格输血核对流程，输注前后生理盐水冲管，监测有无输血反应。

3.介入术前准备

-协助完成急诊支气管动脉栓塞术（BAE）术前准备：禁食水、备皮（腹股沟区）、碘过敏试验、签署知情同意书。（三）支持目标：缓解焦虑，保障身心安全护理措施：

1.心理干预

-采用“CALM”沟通模型：

-Connect（连接）：紧握患者手部传递支持感；

-Acknowledge（共情）：“我知道您现在非常害怕，我们会一直在这里”；

-Listen（倾听）：允许患者表达恐惧；

-Move（行动）：清晰解释每项操作目的（如“现在吸痰是为了让您呼吸更顺畅”）。

2.环境优化

-设单间病房，减少视觉刺激（如移走红色物品）；

-治疗操作集中进行，最大限度保障休息。

3.家属支持

-在抢救间隙向家属简短通报病情，使用通俗语言解释治疗必要性；

-提供折叠床，鼓励家属轮流陪伴。（四）基础目标：预防并发症，维持生理平衡护理措施：

1.监测与记录

-每小时记录生命体征、咯血量（称重法：1g≈1ml）、尿量、意识状态；

-每4小时评估休克指数（HR/SBP）、毛细血管再充盈时间。

2.营养与排泄

-出血期禁食，予静脉营养支持；

-出血控制48小时后，起始温凉流质（如米汤），逐步过渡至半流质。

3.皮肤与活动

-每2小时轴向翻身，骨突处贴水胶体敷料预防压疮；

-出血稳定后指导床上踝泵运动，预防深静脉血栓。六、并发症的观察及护理（一）窒息预警征象：突然烦躁、吸气性喘鸣、三凹征、SpO₂骤降、意识丧失。

应急流程：立即呼叫医生，同时置患者头低足高俯卧位，拍背；

紧急吸引气道，若无效即行喉镜直视下取栓；

必要时气管插管或床旁气管切开。（二）失血性休克进展标志：HR持续>120次/分，MAP<65mmHg，乳酸>4mmol/L，尿量<0.5ml/kg/h。

干预要点：快速扩容同时启动输血；

加用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压；

监测中心静脉压（CVP）指导补液速度。（三）再灌注性肺水肿高危时段：BAE术后24~48小时。

典型表现：突发呼吸困难、粉红色泡沫痰、肺部广泛湿啰音。

护理重点：术后限液（<1500ml/日）；

利尿剂（呋塞米）动态调整；

无创通气支持（高PEEP模式）。七、健康教育（一）急性期宣教（面向家属）识别再出血征象：讲解鲜红血痰、胸闷加剧、冷汗等危险信号；

应急处理口诀：一喊：立即呼叫医护人员；

二侧：协助患者患侧卧位；

三松：解开紧身衣物；

四禁：禁止喂食喂水、拍背、搬动、情绪激动。（二）恢复期指导（面向患者）疾病认知管理解释支气管扩张的病理特点，强调控制感染（规范使用抗生素）、减少刺激（戒烟、防霾）的重要性；

演示胸部体位引流方法（结合肺CT确定引流位置）。

出血预防策略避免用力咳嗽：教授哈气法（HuffCoughing）替代剧咳；

保持大便通畅：饮食中增加纤维素（如燕麦、火龙果），必要时口服乳果糖；

慎用抗凝药物：需手术时提前告知医生咯血病史。

康复计划制定呼吸训练：缩唇呼吸（4秒吸气，6秒呼气）、膈肌训练（卧位腹式呼吸）；

运动处方：从床边站立（每次5分钟）过渡至步行（每日30分钟分段完成）。（三）长期随访重点建立“咳血日记”：记录痰量、颜色、诱因；

每3个月肺功能检查，评估病情进展；

接种肺炎疫苗、流感疫苗，降低感染风险。八、总结大咯血的急救护理是一场与时间赛跑的生死营救，其核心在于构建“快速反应—精准处置—全程护航”的闭环管理体系。通过本次查房，我们深刻认识到：

1.早期预警是关键：护理人员需将“咯血>100ml”视为警戒红线，立即启动应急预案；

2.多学科协作是保障：从急诊科快速分诊，到介入科急诊栓塞，再到ICU高级生命支持，团队无缝衔接决定救治成功率；

3.人文关怀是纽带：在技术干预之外，一句坚定的“有我们在”，一次握手