保险健康险理赔外包合同

PAGE保险健康险理赔外包合同甲方（委托方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（受托方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：鉴于甲方在保险健康险理赔业务方面有外包需求，乙方具备专业的理赔服务能力和经验，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方委托乙方进行保险健康险理赔外包事宜达成如下协议：一、委托事项1.1甲方委托乙方负责处理甲方保险健康险业务中的理赔相关工作，具体包括但不限于接收理赔申请、审核理赔资料、调查核实保险事故情况、计算理赔金额、与被保险人及相关机构沟通协调、完成理赔赔付等全部理赔流程工作。1.2乙方应按照本合同约定及甲方要求，以勤勉尽责的态度履行受托义务，确保理赔工作的准确性、及时性和合规性。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务2.1甲方权利2.1.1有权对乙方的理赔工作进行监督和检查，提出意见和建议。2.1.2有权要求乙方按照本合同约定及相关法律法规处理理赔事务。2.1.3有权知晓理赔工作的进展情况及相关信息。2.2甲方义务2.2.1向乙方提供开展理赔工作所需的相关资料，包括但不限于保险合同条款、理赔政策文件、客户信息、理赔申请资料等，并确保所提供资料的真实性、完整性和准确性。2.2.2按照本合同约定及时向乙方支付服务费用。2.2.3协助乙方处理理赔过程中涉及的与甲方内部相关部门或人员的沟通协调工作，为乙方开展工作提供必要的支持和便利。2.2.4对于乙方在理赔工作中提出的合理要求和建议，应积极予以配合和响应。（二）乙方权利与义务2.3乙方权利2.3.1有权要求甲方按照本合同约定提供必要的资料和协助。2.3.2根据本合同约定获得相应的服务费用。2.3.3在法律法规允许的范围内，自主开展理赔工作，但应符合甲方的要求和本合同约定。2.4乙方义务2.4.1严格遵守国家法律法规以及保险行业的相关规定，依法依规开展理赔工作。2.4.2组建专业的理赔工作团队，配备具备相应资质和经验的工作人员，并确保工作人员遵守职业道德和保密义务。2.4.3按照本合同约定的标准和流程，认真、细致地处理每一笔理赔业务，确保理赔结果的公正性和合理性。2.4.4对理赔过程中涉及的客户信息、保险事故情况等予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。2.4.5定期向甲方汇报理赔工作进展情况，包括但不限于理赔案件数量、处理进度、存在的问题及解决方案等。2.4.6在理赔工作中发现甲方提供的资料存在虚假、不完整等情况，应及时通知甲方，并协助甲方进行更正或补充。2.4.7对于理赔过程中出现的争议或纠纷，应积极与甲方沟通协商，共同寻求解决方案，并按照甲方的要求和法律法规的规定妥善处理。三、理赔工作标准与流程（一）理赔工作标准3.1乙方应依据保险合同条款、相关法律法规及行业规范，对每一笔理赔申请进行严格审核，确保理赔决定符合合同约定和法律规定。3.2理赔审核过程应遵循客观、公正、透明的原则，不得因任何不正当因素影响理赔结果。3.3对于理赔金额的计算，应准确无误，依据充分，不得随意提高或降低理赔金额。（二）理赔工作流程3.4理赔申请接收乙方应设立专门的理赔申请接收渠道，及时、准确地接收甲方客户提交的理赔申请资料，并进行初步登记和审核，确保申请资料齐全、符合要求。3.5理赔资料审核对接收的理赔申请资料进行详细审核，核实资料的真实性、完整性和关联性。如发现资料存在问题，应及时通知甲方或客户补充、更正。3.6保险事故调查根据理赔案件的具体情况，对保险事故进行必要的调查核实。调查方式包括但不限于查阅病历、走访医院、与相关证人沟通等。调查过程应形成详细的记录。3.7理赔金额计算依据保险合同条款、调查结果及相关规定，准确计算理赔金额。计算过程应清晰、可追溯，并保留相关计算依据和资料。3.8理赔决定通知将理赔决定及时通知甲方及客户。如为赔付案件，应明确赔付金额、支付方式和时间等；如为拒赔案件，应详细说明拒赔理由和依据。3.9理赔赔付对于赔付案件，按照合同约定的支付方式和时间，及时完成赔付操作。确保赔付资金准确、安全地支付到客户指定账户。四、服务费用及支付方式（一）服务费用4.1甲方应向乙方支付的服务费用为每成功处理一笔保险健康险理赔案件，按照理赔金额的[X]%计算。4.2对于因乙方故意或重大过失导致的不合理理赔支出，甲方有权在支付服务费用时予以扣除，并要求乙方承担相应的赔偿责任。（二）支付方式4.3甲方应在乙方完成每笔理赔案件赔付操作后的[X]个工作日内，将该笔理赔案件对应的服务费用支付至乙方指定账户。4.4乙方应在收到服务费用后的[X]个工作日内，向甲方提供合法有效的发票。五、保密条款5.1双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、客户信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。5.2本条款的保密期限为本合同生效之日起[X]年。六、违约责任6.1若甲方未按照本合同约定向乙方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停理赔工作，并要求甲方支付已完成工作对应的服务费用及违约金。6.2若乙方未按照本合同约定履行理赔义务，包括但不限于未按时完成理赔工作、理赔结果不符合合同约定或法律法规要求等，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方因理赔纠纷而支付的赔偿金、诉讼费、律师费等。同时，乙方应按照该笔理赔金额的[X]%向甲方支付违约金。6.3若一方违反保密条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如损失难以计算，违约方应按照本合同服务费用总额的[X]%向对方支付赔偿金。七、合同变更与解除7.1本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。7.2在履行本合同过程中，若一方提出解除合同，需提前[X]日书面通知对方。经对方书面同意后，方可解除合同。因解除合同给对方造成损失的，提出解除合同方应承担相应的赔偿责任。7.3若出现下列情形之一，一方有权解除本合同：7.3.1因不可抗力致使本合同无法继续履行的；7.3.2一方严重违反本合同约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的。八、争议解决8.1双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。8.2在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本合同其他无争议的条款。九、其他条款9