美国《成人急性肺栓塞的评估和管理指南（2026 版）》与中国《急性肺栓塞诊断和治疗指南 2025》抗凝策略异同解析

美国《成人急性肺栓塞的评估和管理指南（2026版）》与中国《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》抗凝策略异同解析摘要2026年2月19日美国心脏学会与美国心脏病协会联合多学会发布《成人急性肺栓塞的评估和管理指南》，2025年6月18日中国发布《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》。两部指南均对急性肺栓塞抗凝治疗作出核心推荐。本文对比分析两部指南在风险分层、抗凝药物选择、治疗疗程、减量策略及特殊人群管理等方面的异同，结果表明，美国指南采用A-E精细分类，对特殊人群抗凝建议更为细化，中国指南更贴合国内诊疗实践，在胃肠外抗凝分层治疗上更明确。在此基础上，本文提炼临床药师在急性肺栓塞治疗中的关键干预要点，以期为个体化抗凝治疗实施提供参考。关键词抗凝药物；肺栓塞；指南；对比；用药方案急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是全球第三大常见心血管疾病[1]，作为静脉血栓栓塞症的严重表现形式，急性PE的诊疗水平随着循证医学证据的不断积累持续提升，而权威临床指南作为诊疗实践的重要指引，其更新与优化对规范临床行为、统一诊疗标准具有不可替代的作用。近年来，中国和美国均基于最新临床研究成果，对急性PE相关指南进行了修订与更新：2025年6月18日，中国中华医学会心血管病学分会发布《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》（简称“中国指南”）[1]，2026年2月19日，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）与美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）联合多个学会共同发布《成人急性肺栓塞的评估和管理指南》（简称“美国指南”）[2]。药物治疗作为急性PE抗栓治疗的核心手段，直接关系到患者的治疗效果与长期预后。中国和美国两国最新指南在抗凝药物选择、给药方案、特殊人群管理等方面均提出了新的推荐意见，但因地域医疗环境、人群发病特征及循证证据来源的差异，两者在药物治疗相关要点上仍存在一定区别。美国指南还提出了不同于以往的创新的临床分类评估方案。基于此，本文将结合临床实际诊疗视角，重点梳理解读美国指南中关于抗凝药物治疗的核心要点，并与中国指南相关内容进行比较分析，梳理两者的异同点与临床应用侧重点，在此基础上，本文提出临床药师干预切入点，以期为临床医生和药师提供最新、全面的抗凝治疗策略参考，助力规范急性PE药物治疗实践，优化个体化诊疗方案，最终改善患者临床结局。1急性肺栓塞的风险评估美国指南对急性PE采用了全新的A~E临床分类方案。其中，A类为病情最轻类别，主要针对无症状及偶然发现的PE患者；E类为病情最重类别，对应存在心肺功能衰竭的患者。类别A~B适合门诊管理的患者，C~D适合普通病房或高依赖病房患者，E适合重症监护病房（intensivecareunit，ICU）患者。该分类体系结合患者临床表现、实验室检查及影像学指标，进一步划分1~3级亚类，且分类需随病情变化进行动态重新评估，旨在更精准识别需密切监测与早期干预的高风险人群，从而为后续抗凝强度调整、溶栓决策及多学科干预提供更及时、分层的临床依据。此外，美国指南新增“R”呼吸状态修饰符，用于标识合并低氧血症、呼吸急促或需呼吸支持、存在显著呼吸系统异常的PE患者。而中国指南更侧重于参考2019年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）版分类肺栓塞严重指数（pulmonaryembolismseverityindex，PESI）或简化PESI评分的量化分级，分为高危/中高危/中低危/低危4层，与国内急诊、病房分级诊疗流程高度适配。二部指南风险分层体系对比见表1。结合中国指南和美国指南内容，临床药师干预切入点：参与床旁风险分层复核，核对PESI/sPESI评分计算准确性，识别A–E分类中需强化抗凝监测的亚类与R修饰符患者，提前预警出血/血栓风险。差异原因：美国指南以床旁快速决策为导向，采用定性分类适配门诊–病房–ICU一体化管理，中国指南沿用国际通用量化评分，便于国内多中心诊疗同质化实施。2抗凝治疗抗凝治疗策略核心维度比较情况见表2。中国指南本指南对推荐类别的定义表述如下：Ⅰ类：已证实和（或）公认有益、有用或有效的治疗和操作，推荐使用。Ⅱ类：有用和（或）有效证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。其中，Ⅱa类指有关证据、观点倾向于有用和（或）有效，应用这些治疗或操作是合理的；Ⅱb类指有关证据、观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。Ⅲ类：已证实和（或）公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。中国对证据等级水平的定义表述如下：证据水平A：证据基于多项随机对照临床试验或荟萃分析。证据水平B：证据基于单项随机对照临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。2.1抗凝选择2.1.1初始胃肠外抗凝选择中国指南和美国指南均提出，对于确诊急性PE的患者，抗凝治疗是主要的治疗方法。对于胃肠外抗凝，美国指南根据新的临床分类，推荐C1-E1的患者初始抗凝可选择LMWH（1，B-R），E2的患者可选择LMWH或UFH。LMWH优于UFH，因为其复发性静脉血栓栓塞（venousthrombusembolism，VTE）风险更低[3]，初始治疗期间，接受LMWH治疗的患者发生VTE复发的几率低于接受UFH治疗的患者[PetoOR=0.69，95%CI=(0.49,0.98）]。随访结束时，LMWH与UFH相比，复发性VTE的发生率更低[PetoOR=0.72，95%CI=(0.59,0.88）]，且肝素诱导的血小板减少症等并发症的发生率更低[4-5]。中国指南也提到了这点，但中国指南推荐非高危急性PE患者初始胃肠外抗凝治疗首选LMWH或磺达肝癸钠（I，A），高危急性肺栓塞患者首选静脉泵入UFH（I，C），以便及时转为溶栓治疗。结合中国指南和美国指南内容，临床药师干预切入点：根据危险分层快速匹配胃肠外抗凝药物，监测LMWH抗Xa活性、UFH的活化部分凝血酶原时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT），优化剂量调整，识别肝素诱导血小板减少症高危人群。差异原因浅析：中国指南以溶栓转换便利性为优先考量，美国指南基于A-E分类的病情精细化管理，更强调LMWH的安全性优势。2.1.2口服抗凝选择在口服抗凝药物治疗方面，中国指南和美国指南都提到如无禁忌症，急性PE患者可优选DOACs，美国指南还专门提到对于临床分类A-B的患者初始即可使用DOACs，其在疗效上不劣于LMWH桥接华法林的标准治疗，出血及死亡风险更低，依从性与安全性更优。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药起始治疗，使用初期给予负荷剂量，不需联合胃肠外抗凝药物。中国指南和美国指南都推荐华法林作为首选抗凝方案应用于抗磷脂综合征，美国指南认为华法林尤其适用于双阳或三阳（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体）血栓性抗心磷脂抗体综合征的患者，因为接受DOACs治疗的血栓性抗心磷脂抗体综合征患者后续动脉血栓事件风险高于接受维生素K拮抗剂的患者，但静脉血栓的风险无差异[6-8]。结合中国指南和美国指南内容，临床药师干预切入点：评估DOACs禁忌证，指导负荷剂量与维持剂量转换，抗磷脂综合征患者优先推荐华法林并监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），开展用药教育提升口服抗凝依从性。差异原因：美国指南纳入更多门诊低危患者单用DOACs证据，中国指南遵循国内DOACs获批适应证与桥接惯例，更贴合药品说明书。2.2抗凝疗程美国指南将VTE的治疗分为三个阶段，分别是：起始阶段、初始治疗阶段和延长治疗阶段。初始治疗阶段是急性PE后3～6个月的抗凝治疗。延长治疗阶段指急性PE后超过6个月的抗凝治疗。首次急性PE且无主要可逆风险因素，或存在持续风险因素者，推荐抗凝治疗超过初始3～6个月，进入延长治疗阶段。因主要可逆风险因素导致的首次急性PE，初始3～6个月治疗后推荐停止抗凝。中国指南荐所有急性PE患者的抗凝治疗疗程应≥3个月（I，A）。对于存在一过性或可逆性危险因素的非肿瘤急性PE患者，推荐抗凝治疗疗程为3个月（I，B）。对于存在持续性危因素或无明显危险因素的非肿瘤急性PE患者，推荐在完成3个月抗凝治疗后考虑延长抗凝（IIa，C）。相较而言，美国指南在时间上的划分更加明确，但未给证据推荐级别。两部指南都提到抗凝治疗超过6个月时，可减低DOACs的剂量，美国指南单独提及利伐沙班10mgqd和阿哌沙班2.5mgbid，而中国指南未明确说明具体药物和用法用量。抗凝疗程与减量策略中美指南对比详见表3。结合中国指南和美国指南内容，临床药师干预切入点：按危险因素与疗程节点评估是否延长抗凝，执行减量方案并监测血栓/出血风险，建立抗凝疗程随访台账。差异原因：美国指南采用三段式时间划分，便于长期管理标准化，中国指南以危险因素为核心，适配国内短期随访与基层管理模式。2.3特殊人群的抗凝中国指南和美国指南对于特殊人群抗凝推荐，差异主要在于细化程度不同，如美国指南对肥胖患者给出明确的剂量下调建议、对肝功能按Child-Pugh分级实施分层管理、对异常子宫出血女性明确不同口服抗凝药的出血风险差异，并针对脑肿瘤患者强调优先选用DOACs以降低颅内出血风险，同时对复发患者提出LMWH剂量上调策略。而中国指南的推荐建议相对简单，且部分特殊人群并未给出意见。特殊人群抗凝推荐对比详见表4。抗凝是妊娠哺乳期PE的主要治疗方法。中国指南和美国指南都认为UFH和LMWH均不通过胎盘屏障，不会增加胎儿出血和致畸风险，为首选药物。美国指南还详细描述DOACs和华法林被明确列为潜在有害（绝对禁忌），它们会穿过胎盘，DOACs胎儿活产率为56%，流产率为22.2%，选择性终止妊娠率为21.8%，胎儿异常发生率为3.6%，VKAs与不良胎儿结局呈剂量依赖性关系[9-10]。哺乳期中国指南和美国指南都不推荐DOACs，需要抗凝治疗的急性PE哺乳期患者，建议长期使用LMWH、UFH或华法林，以规避婴儿的潜在出血风险。针对肥胖患者，中国指南仅提及UFH被推荐用于再灌注治疗前后的桥接抗凝治疗，尤其适用于严重肾功能不全或重度肥胖的患者。而美国指南认为，对于接受口服抗凝剂的肥胖[BMI>30kg·(m2)-1]急性PE患者，DOACs优于VKAs，除非DOACs存在禁忌症。对于III级肥胖[BMI>40kg·(m2)-1]且正在接受LMWH治疗的急性PE患者，减少LMWH剂量可能是合理的，以降低出血风险。首先，因为肥胖患者体内蛋白质结合率和分布容积增加，DOACs的血浆浓度可能被稀释。荟萃分析和回顾性队列研究均表明，与VKAs相比，阿哌沙班和利伐沙班在疗效和安全性方面可能更优[11-12]。此外，由于肥胖患者的去脂体重占总体重的比例显著降低，这导致依诺肝素低剂量可能达到和标准剂量一样的疗效[13]。需要注意的是，对于接受过减重手术的患者，由于手术可能导致药物吸收减少，术后至少4周内应避免使用DOACs[14]。肝肾功能不全的患者，中国指南仅提及抗凝药物在何种肌酐清除率下为禁忌，也未针对肝功能不全患者做出说明。美国指南则针对此类患者进行了详细说明以及抗凝药物推荐。所有DOACs均依赖肾脏排泄，排泄比例之间存在差异，现有荟萃分析表明，DOACs在CKD2~3期VTE患者中预防复发性VTE不劣于VKAs且主要出血风险更低，而3期临床试验多排除CKD4~5期及肾替代治疗患者[15]；美国肾脏数据系统显示阿哌沙班在CKD≥4期VTE患者中与VKAs疗效和安全性相当，但负荷剂量不明[16]，利伐沙班、艾多沙班、达比加群在此类人群中证据仍不足，且相关荟萃分析多同时纳入房颤卒中预防患者。因此，对于需要口服抗凝治疗的CKD4~5期或终末期肾病血液透析合并PE的患者，阿哌沙班是否比VKAs更能减少大出血尚不明确。美国指南建议，对于需要口服抗凝治疗的CKD2~3期合并急性PE患者，DOACs优于VKAs，以减少大出血风险。肝功能不全患者，由于各类DOACs均存在肝脏清除，肝病患者存在血药浓度升高、出血风险增加的隐患，回顾性研究显示，Child-PughA、B级急性肺PE患者使用阿哌沙班、利伐沙班等DOACs疗效不劣于VKAs且安全性较好，而Child-PughC级严重肝功能损害患因证据不足、出血风险高，应避免使用DOACs[17]。有趣的是，欧洲心律协会指南也提出肝功能不全患者的抗凝建议，利伐沙班Child-PughB级就不推荐使用[18]。笔者认为，这提示临床用药时，既要重视肝脏清除带来的出血风险升高，又要结合肝功能分级、具体药物及所在地区指南综合决策，不能一概而论，个体化用药至关重要。肿瘤患者合并PE，中国指南认为，肿瘤合并VTE抗凝≥6个月，对恶性肿瘤未治愈患者，如出血风险不高，延长抗凝时间甚至终身抗凝。美国指南同样认为在初始治疗阶段（3~6个月）结束后，需将抗凝治疗延长。对于抗凝期间仍复发VTE的肿瘤患者，可将LMWH剂量上调20%～25%以减少再次复发。对于合并脑肿瘤（原发或转移）的急性PE患者颅内出血（intracranialhemorrhage，ICH）风险高，抗凝需谨慎，美国指南认为，与LMWH相比，DOACs的ICH风险更低，而中国指南未专门提及。异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）的女性患者，仅美国指南[2]提及，抗凝药物治疗的AUB较为常见，虽大出血发生率低（0~2%），但会影响生活质量并导致停药。不同抗凝药物风险不同：与华法林相比，利伐沙班、艾多沙班AUB风险更高，达比加群更低，阿哌沙班无显著差异，选药需个体化权衡疗效与出血风险。结合中国指南和美国指南内容，临床药师干预切入点：特殊人群实施剂量个体化计算，妊娠/哺乳期禁用药物宣教，女性出血风险预警与用药替换建议。差异原因：美国指南纳入更多特殊人群药代动力学与真实世界数据，中国指南聚焦国内常见合并症与药品可及性，部分特殊人群证据仍在积累。3小结2025年中国指南与2026年美国指南均聚焦急性PE的风险评估、抗凝治疗及特殊人群管理，中国指南和美国指南的差异主要体现在体系设计与内容细化层面：美国指南采用全新A-E临床分类联合呼吸状态修饰符，分层更精细、更贴近床旁管理，在口服抗凝起始时机、肥胖患者剂量策略、肝功能不全分级管理、女性AUB风险、脑肿瘤患者颅内出血防控及复发性VTE剂量上调等方面提供了更具体的循证建议。中国指南则更贴合国内实践，对高危/非高危分层、初始胃肠外抗凝选择、抗磷脂综合征用药等作出推荐。总体而言，中国指南和美国指南均以提升诊断效率、规范抗凝治疗、强化个体化管理、改善长期预后为目标。临床药师应立足两部指南异同，以风险分层复核、药物选择、剂量优化、疗程管理、出血/血栓监测、特殊人群个体化用药、用药教育为核心干预切入点，协同医师制定个体化抗凝方案，提升急性肺栓塞诊疗规范化与安全性。参考文献[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性肺栓塞诊断和治疗指南2025[J].中华心血管病杂志，2025，53(6):587-619.[2]CREAGERMA，BARNESGD，GIRIJ，etal.2026AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVNGuidelinefortheEvaluationandManagementofAcutePulmonaryEmbolisminAdults:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol，2026，87(13):1626-1710.[3]ROBERTSONL，JONESLE.Fixeddosesubcutaneouslowmolecularweightheparinsversusadjusteddoseunfractionatedheparinfortheinitialtreatmentofvenousthromboembolism[J].CochraneDatabaseSystRev,2017,2(2):CD001100.[4]CASTELLUCCILA，CAMERONC，LEGALG，etal.Clinicalandsafetyoutcomesassociatedwithtreatmentofacutevenousthromboembolism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAmMedAssoc，2014，312(11):1122-1135.[5]MARTELN，LEEJ，WELLSPS.Riskforheparin-inducedthrombocytopeniawithunfractionatedandlow-molecular-weightheparinthromboprophylaxis:ameta-analysis[J].Blood，2005，106(8):2710-2715.[6]SHAHBB，SHANKARA，KUMARV，etal.Directoralanticoagulantsvs.vitaminKantagonistsinpatientswithantiphospholipidsyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnnMedSurg(Lond)，2023,85(7):3574-3582.[7]ADELHELMJBH，CHRISTENSENR,BALLBIGGM，,etal.Therapywithdirectoralanticoagulantsforsecondarypreventionofthromboemboliceventsintheantiphospholipidsyndrome:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedtrials[J].LupusSciMed，2023,10(2):e001018.[8]KHAIRANICD，BEJJANIA，PIAZZAG，etal.DirectOralAnticoagulantsvsVitaminKAntagonistsinPatientsWithAntiphospholipidSyndromes:Meta-AnalysisofRandomizedTrials[J].JAmCollCardiol,2023,81(1):16–30.[9]AREIAAL，MOTA-PINTOA.Experiencewithdirectoralanticoagulantsinpregnancy-asystematicreview[J].JPerinatMed,2022,50(4):457-461[10]ALSHAWABKEHlL，ECONOMYKE，VALENTEAM.AnticoagulationDuringPregnancy:EvolvingStrategiesWithaFocusonMechanicalValves[J].JAmCollCardiol，2016，68(16):1804–1813.[11]ZHANGH,XIEH,WANGX,etal.Effectivenessandsafetyofnon-vitaminKantagonistoralanticoagulantinthetreatmentofpatientswithmorbidobesityorhighbodyweightwithvenousthromboembolism:Ameta-analysis[J].Medicine(Baltimore)，2023，102(36):e35015.[12]DOBRYP，EDWINSB，HAYMARTB，etal.TreatmentofatrialfibrillationandvenousthromboembolismwithfactorXainhibitorsinseverelyobesepatients[J].JThrombHaemost，2024，22(12):3500–3509.[13]CURRMA，LAFOLLETTEJA,ALEXANDERBR，etal.Evaluationoftreatment-doseenoxaparininacutelyillmorbidlyobesepatientsatanacademicmedicalcenter:arandomizedclinicaltrial[J].AnnPharmacother，2019，53(6):567–573.[14]MARTINKA，BEYER-WESTENDORFJ，DAVIDSONBL，etal.Useofdirectoralanticoagulantsinpatientswith