职业健康检查委托书

职业健康检查委托书编号：[]委托方（用人单位）：单位名称：[用人单位全称]单位地址：[用人单位注册地址或实际经营地址]法定代表人/主要负责人：[姓名]联系人：[负责此项工作的联系人姓名]联系电话：[区号-电话号码]电子邮箱（可选）：[联系人邮箱地址]统一社会信用代码：[]受托方（职业健康检查机构）：机构名称：[职业健康检查机构全称]机构地址：[职业健康检查机构地址]法定代表人/主要负责人：[姓名]联系人：[负责此项工作的联系人姓名]联系电话：[区号-电话号码]医疗机构执业许可证编号：[]职业健康检查机构批准证书编号：[]为切实履行用人单位职业病防治主体责任，保障劳动者在职业活动中的健康权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》等相关法律法规要求，委托方特委托受托方为本单位劳动者进行职业健康检查。双方经友好协商，达成如下委托协议：一、委托事项（一）职业健康检查目的与依据本委托旨在通过系统的职业健康检查，早期发现劳动者可能因接触职业病危害因素引发的健康损害，评价劳动者健康状况与所从事职业的适应性，为职业病防治和劳动者健康管理提供科学依据。检查工作将严格依据国家现行的《职业健康监护技术规范》、《职业病诊断标准》及相关法律法规执行。（二）受检人员范围与基本情况1.受检人数：共计约[]人（具体名单及明细详见附件一《职业健康检查受检人员清单》）。2.接触职业病危害因素类别：*□粉尘类（具体：[如矽尘、煤尘等，可多选或另附页说明]）*□化学毒物类（具体：[如铅及其化合物、苯等，可多选或另附页说明]）*□物理因素类（具体：[如噪声、高温、电离辐射等，可多选或另附页说明]）*□生物因素类（具体：[如布鲁氏菌、炭疽杆菌等，可多选或另附页说明]）*□其他（请注明：[]）3.劳动者基本信息：委托方将提供受检人员的姓名、性别、年龄、工龄、工种/岗位、接触职业病危害因素名称及接触时间等基本信息（详见附件一）。（三）职业健康检查类型与项目1.检查类型：*□岗前职业健康检查*□在岗期间职业健康检查（周期：[如一年/两年]）*□离岗时职业健康检查*□离岗后医学随访检查*□应急职业健康检查*□其他（请注明：[]）2.检查项目：受托方应根据受检人员接触的具体职业病危害因素种类、浓度（强度）以及国家相关技术规范要求，确定并实施相应的职业健康检查项目（具体检查项目详见附件二《职业健康检查项目清单》或由双方根据实际情况协商确定）。（四）检查时间与地点安排1.检查周期：自本委托书生效之日起，预计于[]年[]月[]日前开始，至[]年[]月[]日前完成全部检查工作（具体时间安排可由双方另行协商并书面确认）。2.检查地点：*□受托方指定的职业健康检查场所*□委托方提供的符合检查条件的场所（需经受托方评估确认）二、双方权利与义务（一）委托方权利与义务1.权利：*有权要求受托方按照国家法律法规及双方约定提供规范、优质的职业健康检查服务。*有权获取真实、准确、完整的职业健康检查报告及相关数据资料。*对检查结果有异议时，有权按照相关规定向受托方提出复核要求或向卫生健康行政部门申请处理。2.义务：*如实向受托方提供本单位的基本情况、职业病危害因素种类、浓度（强度）、劳动者接触情况等与职业健康检查相关的资料，并对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责。*负责组织受检人员按约定时间、地点参加职业健康检查，并确保受检人员空腹（如需）、携带有效身份证明等。*为受托方开展检查工作提供必要的协助和便利条件，如在委托方场所检查时，提供符合要求的场地、必要的设备支持等。*按照本委托书约定，及时足额支付职业健康检查费用。（二）受托方权利与义务1.权利：*有权要求委托方提供开展职业健康检查所必需的真实、完整的资料。*有权按照双方约定收取职业健康检查费用。2.义务：*必须是依法取得《医疗机构执业许可证》并经省级卫生健康行政部门批准具有相应职业健康检查资质的机构。*严格按照国家有关职业健康检查的法律法规、技术规范和标准，以及双方确认的检查项目和流程开展检查工作，确保检查结果的科学性、真实性和准确性。*配备与职业健康检查项目相适应的专业技术人员、仪器设备和检查场所。*对受检人员的个人隐私及委托方的商业秘密负有保密责任，不得擅自泄露。*在规定时限内（一般为检查结束后[]个工作日内，具体可协商）出具《职业健康检查报告》，报告应符合规范要求，内容完整、结论明确。*对于检查中发现的疑似职业病病人、职业禁忌证者以及需要复查的人员，应及时书面通知委托方，并按照规定向所在地卫生健康行政部门报告。*配合委托方对检查结果进行解释和说明，提供必要的技术支持。三、检查费用及支付方式1.检查费用：经双方协商，本次职业健康检查费用标准为[]元/人（或总计[]元）。此费用包含检查费、报告编制费等。2.支付方式：*□银行转账（账户信息：户名：[]，开户行：[]，账号：[]）*□支票*□其他：[]3.支付时间：*□检查完成后[]日内，凭受托方开具的合法发票支付全部费用。*□预付[]%费用，余款于收到合格报告后[]日内支付。*□其他约定：[]四、报告交付受托方应在完成全部检查工作后[]个工作日内，向委托方交付《职业健康检查总结报告》[]份，《个体职业健康检查报告》每人[]份（或按委托方要求数量提供）。交付方式为：□当面交付□邮寄□电子邮件（加密）。五、保密条款受托方应对在本次职业健康检查过程中知悉的委托方的商业秘密、技术信息以及受检人员的个人信息和健康数据严格保密，未经委托方书面同意，不得向任何第三方泄露。本保密义务不因本委托书的终止而失效。六、违约责任1.若委托方未能按时提供相关资料或组织受检人员，导致检查工作延误，责任由委托方承担。2.若受托方未能按约定时间完成检查并提交报告，或检查结果出现重大差错，委托方有权要求受托方采取补救措施，并可根据实际情况要求受托方承担相应的违约责任。3.任何一方违反本委托书其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。七、其他约定1.本委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。2.因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[委托方/受托方所在地]人民法院提起诉讼。3.本委托书自双方法定代表人或授权代表签字并加盖单位公章（或合同专用章）之日起生效，有效期至双方履行完毕本委托书约定的全部义务之日止。4.本委托书一式[肆]份，委托方执[贰]份，受托方执[贰]份，具有同等法律效力。（以下无正文）委托方（盖章）：法定代表人/授权代表（签字）：日期：[]年[]月[]日受托方（盖章）：法定代表人/授权代表（签字）：日期：[]年[]月[]日---附件清单：附件一：《职业健康检查受检人员清单》（含劳动者基本信息及接触危害因素情况）附件二：《职业健康检查项目清单》（可根据实际情况列出或在正文中详细说明）---填写说明及注意事项：1.本委托书内容为通用模板，委托方和受托方可根据实际情况进行调整和补充。2.方括号“[]”内为待填写或选择