中医儿科疾病诊疗手册

中医儿科疾病诊疗手册引言儿科，古称“哑科”，缘因小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，传变迅速，且表达能力未臻完善，给诊疗工作带来诸多挑战。中医儿科源远流长，积累了丰富的理论与实践经验，其核心在于辨证论治，强调“治未病”与“整体观念”。本手册旨在梳理中医儿科常见病证的诊疗思路与方法，冀望为临床实践提供有益的参考。医者临证，当详察细辨，审证求因，方能药证相符，桴鼓相应。儿科诊疗概要生理与病理特点小儿生理特点主要表现为“纯阳之体”与“稚阴稚阳”。“纯阳”并非指阳热亢盛，而是言其生机蓬勃，发育迅速，如旭日初升，草木方萌；“稚阴稚阳”则指小儿脏腑娇嫩，阴阳二气均较幼稚，形体结构、生理功能均未完善，尤其以肺、脾、肾三脏更为突出。病理特点则有：发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。小儿抵御外邪能力较弱，一旦调护失宜，则易罹患疾病，且病情变化较快，或由轻转重，或由实转虚，或虚实夹杂。然小儿体禀纯阳，生机旺盛，组织再生能力强，若诊治得当，护理适宜，往往易于恢复。四诊应用要点儿科诊法，亦以望、闻、问、切为要，然因小儿特殊性，四诊各有侧重。望诊尤为重要，包括望神色、望形态、望苗窍（目、鼻、口、舌、耳、二阴）、望指纹、望二便等。其中，望舌与望指纹在儿科应用广泛。指纹望诊主要用于三岁以下小儿，观察其浮沉、色泽、形态、部位，以判断病情轻重、病邪性质。闻诊包括听声音（啼哭、语言、呼吸、咳嗽等）与嗅气味（口气、大小便气味等）。小儿哭声洪亮有力者，多为实证、热证；哭声低微无力或细弱呻吟者，多为虚证、寒证。问诊时，由于小儿不能准确自述病情，多需向家长或保育员询问，如发病原因、起病缓急、主要症状、饮食、睡眠、二便、既往病史、预防接种史等。切诊包括脉诊与按诊。小儿脉诊，一般取寸口脉，一指定三关。正常小儿脉象平和，较成人软而稍数。按诊则包括按压头囟、颈项、胸胁、腹部、四肢等，以察有无异常包块、疼痛、胀满等。治疗原则与用药特点治疗原则：1.治病求本：审证求因，针对病因病机进行治疗。2.扶正祛邪：根据虚实情况，或扶正为主，或祛邪为主，或攻补兼施。3.调整阴阳：纠正阴阳偏盛偏衰，恢复阴阳平衡。4.三因制宜：因人、因时、因地制宜。5.顾护脾胃：小儿脾常不足，用药需注意保护脾胃功能。6.中病即止：小儿脏腑娇嫩，用药不可过量、过久，以免损伤正气。用药特点：1.选药审慎：宜选用药性平和、副作用小之品，避免使用剧毒、峻猛药物。2.剂量适宜：小儿用药剂量较成人小，需根据年龄、体重、病情轻重等灵活掌握。3.剂型多样：宜选用汤剂、散剂、丸剂、膏剂、口服液等易于小儿服用的剂型。4.煎服方法：汤剂煎煮时间不宜过长，药量宜少。喂药应少量多次，避免呛咳。5.重视调护：药物治疗的同时，配合饮食调理、起居调摄，以助康复。常见疾病诊疗感冒（急性上呼吸道感染）感冒是小儿时期最常见的外感疾病，主要因感受风邪所致，常兼夹寒、热、暑、湿等。病因病机：小儿脏腑娇嫩，卫外不固，冷暖不知自调，易为风邪所侵。风邪从口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致卫表失和，肺气失宣，从而出现一系列肺卫症状。辨证论治：1.风寒感冒*主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，痰白清稀，口不渴或喜热饮，咽不红，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。*治法：辛温解表，宣肺散寒。*方药：荆防败毒散加减。常用药：荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草等。咳嗽重者，加杏仁、苏子宣肺止咳。2.风热感冒*主症：发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞流黄涕，喷嚏，咳嗽，痰黄黏稠，咽喉红肿疼痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。*治法：辛凉解表，宣肺清热。*方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、竹叶、芦根等。咽喉肿痛者，加板蓝根、玄参、射干清热解毒利咽；咳嗽痰黄者，加桑叶、菊花、杏仁、浙贝母清肺化痰。3.暑邪感冒（夏季常见）*主症：发热，无汗或汗出热不解，头晕头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数，指纹紫滞。*治法：清暑解表，化湿和中。*方药：新加香薷饮加减。常用药：香薷、金银花、连翘、厚朴、扁豆花等。若湿重，加藿香、佩兰、茯苓、薏苡仁健脾化湿；呕吐者，加竹茹、半夏和胃止呕；泄泻者，加葛根、黄芩、黄连清热止泻。兼证论治：感冒常可兼夹痰、滞、惊等证，需在解表基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法。咳嗽咳嗽是小儿常见的肺系病证，可单独出现，亦可伴见于其他疾病中。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽。病因病机：主要为感受外邪，或脏腑功能失调，影响肺的宣肃功能，肺气上逆而致咳嗽。外感咳嗽多因风、寒、热、燥等邪侵袭肺卫；内伤咳嗽则多由肺脾虚弱，痰湿内生，或肺阴亏虚，虚火上炎所致。辨证论治：外感咳嗽1.风寒咳嗽*主症：咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀，鼻塞流清涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。*治法：疏风散寒，宣肺止咳。*方药：杏苏散加减。常用药：杏仁、苏叶、荆芥、防风、桔梗、前胡、陈皮、半夏、茯苓、甘草等。2.风热咳嗽*主症：咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。*治法：疏风解热，宣肺止咳。*方药：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根、薄荷等。肺热重者，加黄芩、知母清肺热；痰多者，加浙贝母、瓜蒌皮化痰止咳。3.风燥咳嗽（多见于秋季）*主症：干咳无痰，或痰少而黏，不易咯出，或痰中带血，咽干鼻燥，口干渴，舌红少津，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或细数。*治法：疏风清肺，润燥止咳。*方药：桑杏汤加减。常用药：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子、梨皮等。内伤咳嗽1.痰湿咳嗽*主症：咳嗽痰多，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻，脉滑，指纹沉滞。*治法：燥湿化痰，宣肺止咳。*方药：二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草、苏子、莱菔子、芥子等。2.痰热咳嗽*主症：咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。*治法：清热化痰，宣肺止咳。*方药：清金化痰汤加减。常用药：黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、浙贝母、麦冬、桔梗、甘草等。3.气虚咳嗽*主症：咳嗽无力，痰白清稀，面色苍白，气短乏力，语声低微，自汗畏寒，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱，指纹淡红。*治法：健脾补肺，益气化痰。*方药：六君子汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。4.阴虚咳嗽*主症：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，午后潮热，盗汗，手足心热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，指纹紫。*治法：养阴润肺，兼清余热。*方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、百合、桑叶、扁豆、甘草等。积滞（消化不良）积滞是小儿内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患，以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭为特征。病因病机：主要由于乳食不节，喂养不当，或脾胃虚弱，运化失常，导致乳食停滞中脘，脾胃运化失司所致。病位主要在脾胃。辨证论治：1.乳食内积证*主症：不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛，大便酸臭，烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉弦滑，指纹紫滞。*治法：消乳化食，和中导滞。*方药：乳积者，选消乳丸加减；食积者，选保和丸加减。常用药：山楂、神曲、麦芽、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。腹胀甚者，加厚朴、枳实行气导滞；呕吐甚者，加藿香、生姜和胃止呕。2.脾虚夹积证*主症：面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便溏薄酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣，舌质淡，苔白腻，脉细滑，指纹淡滞。*治法：健脾助运，消食化滞。*方药：健脾丸加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、山楂、神曲、麦芽、陈皮、砂仁、木香等。泄泻（腹泻）泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。病因病机：小儿泄泻的病因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病机为脾胃运化失常，清浊不分，并走大肠。病位主要在脾胃。辨证论治：常证1.风寒泄泻*主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。*治法：疏风散寒，化湿和中。*方药：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷、茯苓、白术、陈皮、半夏、厚朴、桔梗、甘草等。腹痛甚者，加木香理气止痛；大便稀如水者，加泽泻、猪苓利水渗湿。2.湿热泄泻*主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦躁，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。*治法：清肠解热，化湿止泻。*方药：葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草等。腹痛甚者，加白芍、木香缓急止痛；呕吐甚者，加藿香、竹茹和胃止呕；小便短少者，加滑石、车前子清热利湿。3.伤食泄泻*主症：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。*治法：运脾和胃，消食化滞。*方药：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、麦芽、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。腹胀甚者，加厚朴、枳实行气消胀；呕吐甚者，加藿香、生姜和胃止呕。4.脾虚泄泻*主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。*治法：健脾益气，助运止泻。*方药：参苓白术散加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。5.脾肾阳虚泄泻*主症：久泻不止，大便清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。*治法：温补脾肾，固涩止泻。*方药：附子理中汤合四神丸加减。常用药：党参、白术、干姜、附子、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子等。变证（多见于重型泄泻，需及时处理）1.气阴两伤*主症：泻下过度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。*治法：益气养阴，酸甘敛阴。*方药：人参乌梅汤加减。常用药：人参、乌梅、麦冬、五味子、木瓜、山药、莲子肉等。2.阴竭阳脱*主症：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无尿，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。*治法：挽阴回阳，救逆固脱。*