压疮（Ⅳ期）护理查房

压疮（Ⅳ期）护理查房一、前言压疮（压力性损伤）是长期卧床患者的“隐形杀手”，而Ⅳ期压疮作为最严重的阶段，创面深度可达肌肉、骨骼甚至关节囊，常伴随坏死组织、感染及剧烈疼痛，不仅严重降低患者生活质量，还可能引发骨髓炎、败血症等致命并发症。在临床护理中，Ⅳ期压疮的护理绝非“简单换药”，而是涉及创面修复、全身管理、心理支持、家属协作的系统工程。本次护理查房以一例骶尾部Ⅳ期压疮患者为切入点，通过梳理“评估-诊断-干预-随访”的全流程护理实践，聚焦Ⅳ期压疮的规范化处理与人性化照护，旨在为临床护士提供可复制的实践参考，同时强调：压疮护理的本质是“照顾一个完整的人”——既要修复创面，更要重建患者的信心与生活勇气。二、病例介绍患者张某，女性，65岁，因“骶尾部皮肤破溃伴疼痛1个月，加重1周”入院。

基础疾病：1年前因脑梗死致右侧肢体偏瘫，长期卧床；高血压病史5年，血压控制可。

压疮诱因：家属照护中未定时翻身（仅夜间翻身1次），骶尾部持续受压；曾用“皮炎平”涂抹创面（含激素，加重感染）。

入院时情况：

-一般状态：意识清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力0级，完全无法自主活动；体重45kg（BMI18.7，消瘦），进食量少（每日仅喝1碗粥+半杯牛奶）。

-创面情况：骶尾部可见5cm×6cm溃疡，深达骶骨表面，基底覆盖70%黄色腐肉，渗液呈淡血性、伴恶臭味；周围皮肤红肿8cm，有“卫星灶”（散在小红点）。

-辅助检查：白细胞11.2×10⁹/L（升高），血清白蛋白32g/L（降低），创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌阳性。

入院诊断：骶尾部Ⅳ期压疮、脑梗死后遗症、低蛋白血症、轻度贫血。三、护理评估为精准定位护理需求，我们从全身状态、创面特征、心理社会三个维度展开评估，确保干预“有的放矢”。（一）全身状态评估活动能力：Braden评分6分（极低危，≤9分提示高风险），完全无法自主翻身或移动。

营养状态：MNA微型营养评分10分（营养不良），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），血红蛋白95g/L（正常110-150g/L），提示营养摄入严重不足。

疼痛评分：数字疼痛评分（NRS）4分（轻度疼痛，但夜间因创面受压升至6分）。（二）创面专项评估（基于WBP创面床准备理论）创面颜色：基底以黄色（坏死组织）为主，边缘仅30%红色肉芽。

渗液情况：渗液量多（每日需换2-3次敷料），淡血性、伴恶臭，提示感染。

坏死组织：黄色腐肉，质地松软，与基底粘连松。

周围皮肤：红肿8cm，伴凹陷性水肿，有“卫星灶”（炎症扩散信号）。（三）心理社会评估患者：情绪抑郁，拒绝配合护理，自述“我是累赘，不如死了”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。

家属：老伴68岁，无护理经验，因“没照顾好患者”极度自责，曾偷偷抹眼泪；子女在外地，仅能每周电话联系。四、护理诊断结合评估结果，我们确定5项优先护理诊断，每项均附明确依据：皮肤完整性受损：与长期卧床致骶尾部持续受压、营养不良有关（依据：Ⅳ期压疮，深达骶骨）。

有感染的危险：与创面坏死组织残留、渗液多、机体免疫力低下有关（依据：创面恶臭，白细胞升高，分泌物培养阳性）。

营养失调：低于机体需要量：与进食量少、感染致代谢率升高有关（依据：MNA评分10分，白蛋白32g/L）。

焦虑/抑郁：与创面疼痛、自我价值感降低、照顾负担有关（依据：患者拒绝配合，自述“不如死了”）。

自理能力缺陷：与右侧肢体偏瘫有关（依据：完全无法自主翻身、进食）。五、护理目标与措施我们制定分阶段目标，并围绕“创面修复、感染控制、营养支持、心理干预”四大核心展开措施，确保目标可量化、可实现。（一）护理目标短期（1-2周）：清除坏死组织，控制感染；缓解疼痛（NRS≤3分）；白蛋白升至35g/L以上。

中期（3-4周）：肉芽覆盖创面≥70%，创面缩小至3cm×4cm；患者情绪改善，配合护理。

长期（5-8周）：创面愈合或缩小至≤2cm×2cm；患者及家属掌握护理技能，回归家庭。（二）具体护理措施1.皮肤完整性受损：创面精准处理（1）清创：保守锐性清创，温柔去腐

-疼痛管理：清创前30分钟给予对乙酰氨基酚（1片），同时用“聊天分散法”（如“阿姨，您孙子上次说要来看您，对吧？”）缓解紧张。

-操作细节：用眼科剪轻轻剪断坏死组织（避免伤肉芽），每日1次，直至创面无明显腐肉。清创后用生理盐水（8-10psi压力）冲洗，去除残留碎片。

-效果：第7天，创面腐肉清除90%，基底露出红色肉芽。（2）敷料选择：根据渗液动态调整

-渗液多（前1周）：用“藻酸盐敷料+泡沫敷料”——藻酸盐吸收渗液，泡沫保持湿润；每日更换1次。

-渗液减少（1周后）：改用“水胶体敷料”——促进肉芽生长，每2-3日更换1次。

-关键提醒：敷料需比创面大2cm，避免边缘卷边导致渗液外漏。（3）压力管理：每2小时翻身，杜绝再受压

-翻身计划：制定“闹钟提醒法”（手机设每2小时闹钟），翻身顺序：仰卧→左侧30°→右侧30°→仰卧。翻身时用“抬臀法”（2人协作，托肩+托臀），避免拖擦皮肤。

-支撑工具：骶尾部垫水垫（分散压力），足跟、髋部垫海绵垫；使用交替充气气垫床（压力≤32mmHg，低于毛细血管闭合压）。

-效果：住院期间未出现新压疮，原压疮周围皮肤红肿逐渐消退。2.感染控制：从创面到全身局部抗感染：清创后涂莫匹罗星软膏（针对金黄色葡萄球菌），每日1次；创面周围用碘伏消毒（避免接触创面）。

全身抗感染：遵医嘱静滴头孢呋辛（3天），体温降至正常，白细胞恢复至9×10⁹/L。

感染监测：每日测体温4次，每2周复查血常规、分泌物培养。住院期间未出现败血症、骨髓炎。3.营养支持：吃对“长肉”的饭饮食方案：与营养师共同制定“高蛋白软食”：早餐：鸡蛋羹（2个）+牛奶（200ml）+馒头（1个，泡软）；

午餐：清蒸鱼（100g，挑刺）+米饭（100g，煮软）+菠菜汤；

晚餐：瘦肉粥（50g瘦肉+50g米）+煮白菜（100g）；

加餐：下午3点加1杯蛋白粉（10g），晚上8点加1个苹果（打成泥）。

进食护理：半坐卧位进食（防止误吸），护士或家属喂饭时放慢速度（每口嚼10次），并鼓励：“阿姨，多吃一口，伤口就多長一点新肉。”

效果：第2周，体重升至47kg，白蛋白35g/L，血红蛋白100g/L，营养达标。4.焦虑/抑郁：用“家常话”打开心门建立信任：责任护士每日花15分钟聊“家常”——比如“阿姨，您年轻时是老师吧？我妈也是老师，特别辛苦”“您孙子上次视频说想您做的红烧肉，等好了您做给他吃？”慢慢让患者放下戒备。

认知纠正：向患者解释“压疮不是您的错，是长期卧床压的”“清创是为了让新肉长出来，疼几天就好了”，并展示“康复案例”（如“去年有个爷爷跟您一样，现在能坐起来看电视了”）。

家属参与：让老伴一起聊天（如“叔叔说您以前做饭特别好吃，等好了他想再吃您做的饺子”），让患者感受到“被需要”。

效果：第10天，患者主动说：“姑娘，明天帮我翻个身吧，我想看看窗外。”5.自理能力缺陷：从“依赖”到“自主”被动运动：康复师每日指导家属做右侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每次20分钟，防止肌肉萎缩。

主动训练：鼓励患者用左手拿勺子（“阿姨，您试试用左手吃饭，我帮您扶着碗”），第14天，患者能独立用左手喝牛奶。六、并发症的观察及护理Ⅳ期压疮的致命并发症是感染扩散（蜂窝织炎、骨髓炎、败血症），需“早识别、早处理”。（一）蜂窝织炎：红肿扩大，警惕扩散观察要点：创面周围红肿>5cm，伴凹陷性水肿、皮温升高；渗液突然增多。

护理措施：

-50%硫酸镁湿敷（每日2次，每次20分钟），减轻红肿；

-增加清创频率（每日2次），去除炎性分泌物；

-遵医嘱加用抗生素（如头孢呋辛）。案例：第3天，患者红肿扩大至8cm，用硫酸镁湿敷3天后消退。（二）骨髓炎：骨痛+流脓，立即就医观察要点：创面深达骨骼，有脓性分泌物；高热（>38.5℃）、寒战；骨痛（不按压也痛）；X线提示骨破坏。

护理措施：

-生理盐水持续冲洗创面（每日1次，每次30分钟）；

-广谱抗生素（如万古霉素）静脉输注；

-骨科会诊，必要时手术引流。预防：每周检查创面是否有“骨外露”，观察患者有无骨痛，未发生。（三）败血症：高热+意识模糊，紧急抢救观察要点：寒战、高热（>39℃）、意识淡漠；血常规白细胞>15×10⁹/L或<4×10⁹/L；血培养阳性。

护理措施：

-吸氧（2-3L/min），建立静脉通路，快速补液；

-立即抽血做血培养（寒战期取血，阳性率高）；

-遵医嘱用高级抗生素（如亚胺培南）。预防：严格无菌操作（清创时戴手套、铺无菌巾），及时控制创面感染。七、健康教育：教会家属，才能防复发压疮护理的“最后一公里”是家庭照护，必须让家属从“旁观者”变成“参与者”。（一）住院期间：基础技能训练翻身技巧：教家属“抬臀法”（托肩+托臀），练习3次直至熟练；

创面观察：用“图片对照法”（正常渗液：淡清色；异常：绿色、恶臭），让家属学会分辨；

营养搭配：给家属一份“高蛋白食谱”（鸡蛋、牛奶、鱼肉、蛋白粉），并演示“鸡蛋羹”“鱼肉泥”做法。（二）出院前：强化考核+随访实操考核：让家属独立完成“翻身”“敷料更换”“创面观察”，护士评分（≥90分合格）；

出院手册：包含：翻身时间表（每2小时1次，设手机闹钟）；

紧急情况处理（发热、渗液变绿→立即就医）；

随访计划（出院1周、2周、4周门诊复查，电话随诊1次/周）。

心理支持：出院前，护士说：“阿姨，回家后有问题给我打电话（留手机号），我随叫随到。”患者拉着护士的手说：“姑娘，多亏你，我敢回家了。”八、总结本次护理查房，我们见证了一位Ⅳ期压疮患者从“绝望”到“希望”的转变：

-创面恢复：出院时，创面缩小至2cm×3cm，肉芽覆盖90%，渗液极少；

-心理变化：患者能主动跟护士打招呼，说“我想等孙子放假，给他做红烧肉”；

-家属能力：老伴能熟练翻身、换敷料，说“现在我不怕了，知道该怎么做”。关键经验总结Ⅳ期压疮护理=创面+全身+心理：只处理创面，忽略营养或心理，伤口永远好不了；

家属是“核心团队成员”：压疮护理需要长期坚持，仅靠护士不够，必须教会家属；

温柔比“专业”更有力量：清创时的一句“我轻一点”，聊天时的一句“您