2型糖尿病合并肾病护理查房

2型糖尿病合并肾病护理查房一、前言在临床护理的日常工作中，2型糖尿病合并肾病的患者越来越常见——他们不是单纯的“血糖高”，而是同时承受着“肾脏受损”的双重打击。这类患者的护理，既要盯着血糖的波动，也要守着肾脏的变化；既要解决“水肿、乏力”的当下痛苦，也要规划“长期控糖、护肾”的未来之路。护理查房，正是我们护理团队集体梳理问题、优化方案、传递经验的重要载体——通过一次次对具体病例的深度剖析，我们能更精准地抓住护理要点，更贴心地回应患者需求，也更有效地提升团队的专业能力。今天，我们以一位65岁的2型糖尿病合并肾病患者为例，展开护理查房。希望通过还原护理全过程，为临床护理同仁提供可参考、可复制的实践经验。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，65岁，退休工人，因“双下肢水肿1个月，加重伴乏力、食欲下降1周”入院。（二）主诉与现病史患者10年前确诊2型糖尿病，当时无明显症状，便没放在心上——既没规律吃降糖药，也没监测血糖，连“控饮食”都觉得“没必要”。3年前体检发现“尿里有蛋白”，医生提醒“要查肾病”，他却觉得“能吃能喝，没毛病”，照旧抽烟、偶尔喝酒。1个月前，双脚踝开始肿，慢慢蔓延到小腿，按下去半天弹不起来；同时觉得浑身没劲儿，连去楼下买菜都要歇两回；吃饭也没胃口，以前能吃一碗米饭，现在只喝小半碗粥，连最爱吃的红烧肉都嫌“腻得慌”。最近1周，肿得更厉害了，眼皮都肿起来，晚上躺床上腿胀得睡不着，实在熬不住才来医院。（三）既往史与个人史有5年高血压病史，最高血压160/100mmHg，偶尔吃“降压片”，从没想过要测血压；抽烟30年（每天10支），5年前戒烟；喝酒20年（每周1-2次，每次半两白酒），3年前戒酒；没过敏史，没得过肾炎、肝炎。（四）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，体重70kg（1个月前65kg），身高170cm。眼皮肿，双下肢凹陷性水肿（膝以下明显），小腿围左边38cm、右边37cm；足背动脉跳得弱，走路得扶着墙。

实验室检查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%（近2-3个月平均血糖高）；血肌酐180μmol/L（肾不好了），尿素氮10mmol/L（毒素排不出去），血清白蛋白30g/L（蛋白丢太多）；24小时尿蛋白3.2g（正常才0.15g以内）。

诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期（晚期）、高血压病2级（很高危）、低蛋白血症。（五）治疗经过医生给的方案是“降糖+护肾+消肿+营养”：用胰岛素泵强化降糖（基础量12U/天，餐前打4U、3U、3U）；吃厄贝沙坦降血压（保护肾脏小血管）；输前列地尔改善肾循环；吃呋塞米利尿消肿；还有复方α-酮酸补充必需氨基酸。三、护理评估护理团队没光看检查单，而是蹲下来和患者聊天、帮他量腿围、翻他的“饮食记录”，从3个维度摸透了他的情况：（一）生理评估：肿、乏、吃不下、睡不好肿：从脚肿到眼皮，小腿围比入院前大了2cm，按下去5秒才恢复；

乏：下床得家属扶，走10步就喘，每天活动时间不到30分钟；

吃不下：每天就喝500ml粥，连鸡蛋都不想吃，血清白蛋白掉到30g/L（正常得40g/L以上）；

睡不好：每晚只睡3-4小时，翻来覆去喊“腿胀”，还总做“透析”的噩梦。（二）心理评估：焦虑得“整夜睡不着”患者总问：“我是不是要透析了？”“透析要花多少钱？”“我儿子在外地，老伴身体也不好，我成负担了”。护士半夜查房，常看见他坐在床头发呆，眼眶红红的。（三）社会评估：家庭支持够，但“不会照顾”老伴每天陪着，但连“测血糖”都不会，只会说“你别瞎想”；儿子每周打一次电话，说“爸，你好好治，钱我来赚”，但没回来过。患者担心“老伴累坏了”，更担心“自己治不好”。四、护理诊断结合评估结果，我们列出了6个核心问题：

1.体液过多：肾不好排不出水，肿得厉害，体重涨了5kg；

2.营养失调：低于机体需要量：吃太少+蛋白丢太多，血清白蛋白低；

3.焦虑：怕透析、怕花钱、怕拖累家人；

4.知识缺乏：不知道要“低蛋白饮食”，不会打胰岛素，连血糖都没规律测过；

5.活动无耐力：乏力、水肿，连卫生间都去不了；

6.潜在并发症：高血钾（肾排不了钾）、低血糖（打胰岛素容易低）、肾功能恶化、感染（免疫力低）。五、护理目标与措施每个问题都定了“能落地”的目标，比如“3天内尿量涨到1500ml”“1周内会测血糖”，再对应具体措施：（一）体液过多：3天消肿，尿量上去抬腿消肿：让患者躺床上时，用两个枕头把小腿垫起来（抬高30°），比心脏高，促进血液回流；下床穿弹力袜，别久坐，每次最多30分钟。

记出入量：给了个带刻度的尿杯，让他每次小便都测，记在本子上；吃饭、喝水、输液量也记下来。护士每天算总账，要是入量比出量多1000ml，就找医生加利尿剂。

限盐限水：跟他说“盐吃多了会肿”，每天盐别超过1啤酒盖（3g）；水要“量出为入”——前一天尿了1200ml，今天就喝1700ml（1200+500），包括粥、汤里的水。3天后，患者尿量涨到1800ml，腿围小了2cm，体重掉了2kg，他说：“腿没那么胀了，能多躺会儿了。”（二）营养失调：1周内吃够1200kcal定制食谱：找营养师一起做了份“能吃的菜单”——早上1个鸡蛋+100ml燕麦粥+凉拌黄瓜；上午加100ml无糖酸奶；中午100g米饭+100g清蒸鱼+150g菠菜；下午加50g蒸南瓜；晚上80g面条+20g瘦肉末+150g白菜。总热量1200kcal，蛋白40g（刚好够他的体重需求）。

促进食欲：把肉剁碎煮进面条，蔬菜切细做粥，避免油腻；吃饭时关电视，陪他聊“今天的鱼很新鲜”“你昨天吃了半碗粥，今天争取吃1碗”；还教他“少吃多餐”，每天吃5顿，别让胃空着。

监测营养：每周一、四早上测体重（空腹、排空大小便），每3天查血清白蛋白。1周后，他每天能吃1300kcal，白蛋白升到32g/L，终于肯吃鸡蛋了。（三）焦虑：1周内睡够5小时听他“吐槽”：每天抽10分钟陪他聊天，问“你今天最担心啥？”“腿还胀吗？”他说“怕透析”，我们就解释：“现在肾功能还没到那步，控制好血糖、血压，能延缓的。”

拉家人“帮忙”：给儿子打电话，让他每天视频10分钟，说“爸，我周末就回去”；教老伴“帮他垫枕头”“测血糖”，让老伴觉得“自己能帮上忙”，患者也感受到“家人没放弃我”。

教他放松：教“深呼吸法”——吸气4秒（肚子鼓起来），hold2秒，呼气6秒（肚子缩回去），每天做3次；晚上睡前放轻音乐，帮他按摩小腿。1周后，他能睡5小时，说：“昨天没做噩梦，谢谢你们。”（四）知识缺乏：1周内会测血糖、说对饮食用“笨办法”教：拿食物模型给他指“能吃的”（鸡蛋、鱼）和“不能吃的”（咸菜、蛋糕）；拿胰岛素笔演示“扎肚子，避开脐周5cm”，让他当场扎一次；教他用血糖仪——“消毒手指，扎一下，挤一滴血，等10秒看结果”，错了就纠正。

每天“考一考”：下午3点去病房，让他复述“今天吃的午餐对不对？”“胰岛素怎么打？”答对了就夸：“你说得真对！”答错了再讲一遍。

给本“小手册”：印了本图文并茂的《护理手册》，有“饮食宜忌”“用药时间表”，让他随时翻。1周后，他能自己测血糖、量血压，还主动问：“我能喝牛奶吗？”（我们说“能，每天100ml，算蛋白”）。（五）活动无耐力：2周内能自己走路循序渐进动：第1-3天，床上翻翻身、抬抬腿；第4-7天，坐床边10分钟，家属扶着站5分钟；第8-14天，自己走10分钟，每天3次。

盯着他“别累着”：活动时陪在旁边，要是他喘了、心慌了，赶紧扶他坐下；活动后测心率，超过100次/分就减活动量。

夸他“进步大”：第一次自己走到卫生间，我们说：“你太棒了！比昨天多走了5步！”每周画“进步曲线”——周一走30分钟，周五走60分钟，他看着曲线笑：“我能行！”六、并发症的观察及护理糖尿病合并肾病最怕“并发症”，我们盯着4个重点：（一）高血钾：会要人命的“隐形杀手”怎么发现：看他有没有乏力、肌肉疼、心慌；每天测血钾。

怎么护理：不让他吃高钾食物（香蕉、橘子、土豆）；不用保钾利尿剂（螺内酯）；要是血钾高了，赶紧给葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖，必要时透析。（二）低血糖：打胰岛素的“必经坎”怎么发现：看他有没有心慌、手抖、出冷汗；尤其是餐后1小时、运动后，多测血糖。

怎么护理：让他随身带糖块，犯低血糖就吃15g（1块巧克力），15分钟后再测；调整胰岛素剂量，别打太多。（三）肾功能恶化：要“盯着尿量”怎么发现：看他尿量有没有变少（<1000ml/天）、肿有没有加重、有没有恶心呕吐；每周查肌酐、尿素氮。

怎么护理：别用肾毒性药（庆大霉素、造影剂）；控制好血糖、血压；别感冒（感染会加重肾损伤）。（四）感染：免疫力低容易“中招”怎么发现：看他有没有发热、咳嗽、尿频；每天测体温，每周查血常规。

怎么护理：每天用温水擦澡，别挠皮肤（容易破）；刷牙2次，保持口腔干净；别去人多的地方，避免感冒；要是感染了，赶紧用肾毒性小的抗生素（比如青霉素）。七、健康教育：出院后“自己管自己”患者要出院了，我们把“长期护理”的要点写成“顺口溜”，让他好记：（一）饮食：“吃对了，肾才好”能吃的：鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶（优质蛋白），每天40g；蔬菜500g（菠菜、白菜），水果100g（小苹果）；

不能吃的：咸菜、蛋糕、香蕉、土豆（高盐、高糖、高钾）；

技巧：用葱蒜代替盐，肉类剁碎煮粥，水果放两餐之间吃。（二）用药：“别乱停，要记时”胰岛素：每天4次，扎肚子，轮换部位；

厄贝沙坦：早上空腹吃，不能停（保护肾脏）；

呋塞米：上午吃，别晚上吃（免得尿多影响睡觉）。（三）监测：“每天记，定期查”每天测：空腹、三餐后2小时血糖，早上、晚上血压，小腿围，尿量；

定期查：每周测血糖、血压；每月查肌酐、尿素氮；每3个月查糖化血红蛋白、尿蛋白；每6个月查眼底。（四）心理：“别憋着，多聊聊”不开心就跟家人说，别藏心里；

养盆花、听戏，转移注意力；

参加“病友会”，和别人聊“护理经验”。八、总结这次护理查房，让我们明白：糖尿病合并肾病的护理，得“蹲下来”看患者的需求——不是“我要你做什么”，而是“你需要什么”。比如患者怕透析，我们就得解释“延缓病情的方法”；他吃不下饭，我们就得把饭做细做软；他不会测血糖，我们就得手把手教。护理不是“完成任务”，而是“陪患者一起对抗病魔”——当患者说“