医院获得性肺炎更新要点总结2026

医院获得性肺炎更新要点总结20261.医院获得性肺炎的病原学更新医院获得性肺炎（NP）是指患者住院超过48小时后发生的、由医院环境中存在的病原体引起的肺炎。在医院获得性肺炎范畴内，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生于接受机械通气至少48小时的重症监护室（ICU）患者中。另一方面，医疗保健相关性肺炎（HCAP）被划分为与社区获得性肺炎（CAP）不同的类别，这类肺炎发生于非住院但存在多重耐药（MDR）微生物定植风险因素的患者中。界定医疗保健相关性肺炎人群的风险因素包括居住在养老院或长期护理机构、近期住院、接受透析治疗以及慢性伤口护理。根据西班牙急诊护理医院医疗保健相关感染与抗菌药物使用患病率调查最新报告公布的数据，铜绿假单胞菌（18.2%）和金黄色葡萄球菌（12.2%）是引发医院获得性肺炎的主要病原体，其次为肺炎克雷伯菌（6.9%）和大肠埃希菌（6.7%）。这些数据与其他地区开展的研究结果相近，尽管不同区域的检出频率存在差异。例如，美国一项纳入17819例医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎及后续需机械通气的医院获得性肺炎患者的多中心研究发现，金黄色葡萄球菌是各组肺炎中最常分离的病原体，检出率接近40%。铜绿假单胞菌为第二常见病原体，不同组间检出率为16%~19%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占所有感染的12%~13%，仅呼吸机相关性肺炎患者中大肠埃希菌检出率较低（8.7%）。此外，西班牙重症医学科医院感染全国监测研究数据显示，呼吸机相关性肺炎占重症监护室院内感染的35%。最常见的三种细菌病原体仍为铜绿假单胞菌（17.5%）、金黄色葡萄球菌（12.1%）和肺炎克雷伯菌（10.3%），其次为大肠埃希菌（7.5%）、阴沟肠杆菌（7.3%）和黏质沙雷菌（7%）。最后，在细菌病原体中，其他非发酵革兰阴性杆菌如嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌在重症监护室患者中尤为重要，二者分别引发5.5%和0.7%的呼吸机相关性肺炎。值得注意的是，在东欧等其他地区，鲍曼不动杆菌的检出率可高达20%。部分研究发现社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的病原学存在相似性，且引发医院获得性肺炎的多重耐药病原体比例存在地域差异。尽管如此，在当前流行病学背景下，医院获得性肺炎与医疗保健相关性肺炎的多数病例由多重耐药微生物引发，而当地流行病学特征在很大程度上决定了某一地区最常分离的耐药病原体种类。美国与欧洲开展的一项针对医院获得性肺炎患者呼吸道样本分离微生物的抗菌药物耐药性监测研究显示，耐药性存在显著地域差异。该研究数据显示，西欧国家金黄色葡萄球菌的甲氧西林耐药率接近西班牙监测研究中引发呼吸机相关性肺炎的金黄色葡萄球菌耐药率。而东欧与美国的该比例显著更高。在肠杆菌目细菌中，产碳青霉烯酶菌株主要为肺炎克雷伯菌，东欧产碳青霉烯酶菌株比例最高，西欧与美国的该比例则显著更低。就碳青霉烯酶类型而言，西欧与美国以

KPC

型为主，东欧则以OXA-48型和金属β-内酰胺酶（MBLs）最为常见。总体而言，头孢他啶/阿维巴坦对所有地区分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（产金属β-内酰胺酶菌株除外）均具有高度抗菌活性。在非发酵杆菌中，铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率在东欧显著高于其他地区。总体上，头孢洛生/他唑巴坦与头孢他啶/阿维巴坦抗菌活性优异，仅东欧地区活性有所下降。最后，鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率在美国和西欧约为30%，东欧地区该数值则更高。新型分子诊断技术的应用，使得呼吸道病毒作为肺炎潜在病原体的作用受到更多关注。医院获得性肺炎与医疗保健相关性肺炎也可由病毒引发，新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和鼻病毒是最主要的致病病毒。在机械通气患者中，疱疹病毒科病毒（单纯疱疹病毒和巨细胞病毒）可被激活，引发支气管肺炎或呼吸机相关性肺炎。尽管经验性抗菌治疗需及时、合理开展，但仍应及时进行快速微生物学检测以明确病原学诊断。国际指南推荐进行革兰氏染色与痰培养、血培养、尿抗原检测、咽拭子耐甲氧西林金黄色葡萄球菌PCR检测，以及条件允许时的支气管镜样本培养。分子检测技术可同步检测并定量多种呼吸道病原体及部分抗菌药物耐药相关基因。目前已有多款商业化平台可全面分子检测引发肺炎的呼吸道病原体（呼吸道病毒、细菌、真菌）及常见肺炎致病菌的主要耐药基因。这类核酸检测方法包括PCR、逆转录PCR和基于微阵列的检测技术，可在数小时内完成微生物诊断。用于肺炎诊断的整合分子系统示例包括：GeneXpert系统，可在1小时内鉴定金黄色葡萄球菌及其甲氧西林耐药性，助力快速优化治疗；FilmArray系统或STAT系统，可覆盖多种靶病原体与耐药标记物。与所有微生物学技术一样，分子检测方法并非没有局限性。一方面，分子技术的灵敏度和特异性差异较大，且无法提示检出微生物的活性。耐药基因检测可能导致基因型与表型结果不一致，此外还存在未纳入检测panel的新型耐药机制出现导致假阴性、检出基因型耐药未必代表临床显著耐药等问题。快速分子诊断检测的常规开展仍面临挑战，且需以标准培养方法作为补充。

表1.响应时间≤2小时的医院获得性肺炎快速诊断分子技术分子技术方法学靶标响应时间VERIGENE®

呼吸道病原体Flex检测

(RPFlex)(Luminex)多重RT-PCR/固相微阵列（金纳米颗粒）Inf(A,H1,H3,H12009,B),AdV,VRS(A,B),MpV,PiV(1,2,3,4),RnV,BPer,BPar,BHol2hFilmArray呼吸道2plusPanel

(bioMerieux)巢式多重RT-PCR/熔解曲线分析Inf(A,H1,H3,H12009,B),VRS,AdV,CoV(229E,OC43,NL63,HKU1,MERS),MpV,PiV(1,2,3,4),RnV/EV,BPer,BPar,MPne,CPne45minBiofireFilmArray肺炎plusPanel

(bioMerieux)巢式多重RT-PCR/熔解曲线分析ABau,EClo,ECol,HInf,KAer,KOxy,KPne,MCat,Prot,PAer,SMar,SAur,SAga,SPne,SPyo,CPne,LPne,MPne,Inf(A,B),VRS,AdV,CoV,MERS,MpV,PiV,RnV/EV,mecA,mecC,MERJ,KPC,NDM,OXA48,VIM,IMP,CTXM1h15minXpert®

XpressFlu/RSV(Cepheid)实时RT-PCRInf(A,B),VRS20minQIAstat-Dx呼吸道SARS-CoV-2Panel(QIAGEN)实时RT-PCRInf(A,H1,H12009,H3,B),VRS(A,B),AdV,CoV(229E,OC43,NL63,HKU1),SARS-CoV-2,MpV,PiV(1,2,3,4),RnV/EV,BPer,MPne,CPne,LPne1h10mincobas®

Liat®

(Roche)实时PCRInf(A,B),VRS20minePlex呼吸道病原体(RP)Panel(GenMark)电润湿/固相微阵列/电化学检测Inf(A,H1,H3,H12009,B),VRS(A,B),AdV,PiV(1,2,3,4),MpV,CoV(229E,OC43,NL63,HKU1),RnV,MPne,CPne1h30min📌缩略语ABau:鲍曼不动杆菌复合群；AdV:腺病毒；CoV:冠状病毒；CPne:肺炎衣原体；EClo:阴沟肠杆菌复合群；ECol:大肠埃希菌；EV:肠道病毒；HInf:流感嗜血杆菌；Inf:流感病毒；H1:甲型流感H1N1流行株；H12009:甲型流感H1N1大流行株；KAer:产气克雷伯菌；KOxy:产酸克雷伯菌；KPne:肺炎克雷伯菌；MCat:卡他莫拉菌；MERS:中东呼吸综合征冠状病毒；MPne:肺炎支原体；MpV:偏肺病毒；PAer:铜绿假单胞菌；PiV:副流感病毒；Prot:变形杆菌属；RnV:鼻病毒；RT-PCR:逆转录聚合酶链反应；SAga:无乳链球菌；SAur:金黄色葡萄球菌；SMar:黏质沙雷菌；SPne:肺炎链球菌；SPyo:化脓性链球菌；VRS:呼吸道合胞病毒；mecA/mecC:甲氧西林耐药基因；KPC/NDM/OXA48/VIM/IMP/CTXM:碳青霉烯酶及超广谱β-内酰胺酶基因。←左右滑动查看完整表格→2.呼吸道样本质量对呼吸机相关性肺炎诊断的重要性由于呼吸机相关性肺炎缺乏诊断金标准，微生物学检测的呼吸道样本采集策略呈现多种方案并存的局面。多项分析这些诊断策略预后影响的临床试验得出了迥异的结果，其原因在于研究方法学设计存在差异，例如排除了免疫功能低下患者、慢性疾病患者、接受喹诺酮类或碳青霉烯类药物治疗的患者，以及耐药菌定植患者。二十余年过去，欧美主要学术学会仍采用不同的诊断思路。美国胸科学会/美国感染病学会（ATS/IDSA）指南推荐使用气管内抽吸样本，而欧洲呼吸学会/欧洲重症监护医学学会/欧洲临床微生物与感染病学会/拉丁美洲胸科学会（ERS/ESICM/ESCMID/ALAT）指南推荐采用支气管镜有创诊断，认为该方法获取的样本质量更高，且有助于减少抗菌药物暴露及降低耐药性发生风险。此外，流行病学登记中呼吸机相关性肺炎的发生率也受诊断所用呼吸道样本质量的影响。西班牙重症患者感染全国登记系统已考虑到这一区分因素。通过气管抽吸获取上呼吸道样本的临床策略，具有无创、安全、操作简便、成本低且无需专业人员操作的优势。有创策略则通过纤维支气管镜获取下呼吸道样本，以支气管肺泡灌洗为主，该方法通过注入无菌生理盐水收集肺泡腔分泌物。支气管刷检或活检是机械通气患者中较少使用的支气管镜技术。支气管镜检查的一大优势是可直视气道树，除采样外，还能评估气道黏膜状态、判断病变性质，识别出血或非感染性病变。在专业人员操作下，该技术安全性高、并发症极少，能增强临床医生使用抗菌药物的信心，避免因误判近端气道定植而过度诊断肺炎。从微生物学角度来看，若患者未接受过抗菌药物治疗，该方法具有高阴性预测值，可在怀疑感染并发症时排查其他感染灶。且样本诊断价值更高，可开展非培养依赖的精准诊断（如半乳甘露聚糖、β-D-葡聚糖检测等）。介于两种策略之间的是迷你支气管肺泡灌洗，其主要缺点为盲法操作，无法定向选取采样部位。关于不同呼吸道样本对呼吸机相关性肺炎的诊断预测价值，有研究证实，与支气管肺泡灌洗样本相比，气管抽吸样本易过度诊断呼吸机相关性肺炎，定性培养和定量培养的阳性预测值均较低。迷你支气管肺泡灌洗因气管抽吸样本污染风险低，诊断准确性更高，在无法开展支气管镜检查时可作为合理替代方案。【表2】展示了两种诊断策略的优缺点。

表2.呼吸机相关性肺炎的诊断策略非侵入性策略

气管抽吸侵入性策略

支气管镜及肺泡样本优点•快速

•操作简便

•安全

•廉价•获取下呼吸道引导样本

•高特异性

•区分感染与定植

•直接可视化非感染性诊断

•安全缺点•上呼吸道样本

•难以区分定植

•抗生素过度使用风险•需要专业人员培训←左右滑动查看完整表格→3.影像学技术（CT与肺部超声）在医院获得性肺炎诊断中的应用医院获得性肺炎患者住院期间的病死率较高，且常由多重耐药（MDR）微生物引发，病情更为危重。精准诊断是尽早开展治疗、降低病死率的关键。影像学检查在医院获得性肺炎诊断中发挥核心作用。胸部X线（CXR）是肺炎初始评估的金标准，指南推荐怀疑肺炎时首选该检查。但近年来，计算机断层扫描（CT）的应用逐渐增多。在临床或流行病学场景中，CT可有效区分细菌、病毒或真菌性肺炎，更清晰地呈现肺炎的影像学特征、分布范围与病情严重程度，对多重耐药菌肺炎的并发症诊断与治疗指导具有重要意义。医院获得性肺炎患者的胸部X线诊断灵敏度较低，主要原因包括：患者长期卧床、合并症严重、病情危重、体质虚弱，且多收治于重症监护室，难以获取高质量影像，胸部X线可能呈阴性结果。此外，院内感染的症状出现极早，胸部X线可能尚未显现异常，免疫功能低下患者尤为明显。医院获得性肺炎的CT诊断灵敏度更高，可在危重与免疫功能低下患者中早期识别肺炎影像学征象，比传统X线更早检出病变，这对尽早启动治疗、降低病死率至关重要。近期多项研究证实，CT在肺炎诊断中优于胸部X线。有研究对比了CT与胸部X线在医院获得性肺炎中的诊断价值，结果存在统计学差异。胸部X线诊断准确性低与患者功能状态恶化相关。CT的作用不仅限于医院获得性肺炎的检出，还可辅助临床医生进行病原学鉴别诊断。部分影像学特征与分型可提示病原体类型。医院获得性肺炎最常见的病原体为革兰阴性菌、肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌与真菌，且多为多重耐药菌。但仅依靠影像学进行病原学诊断存在局限性：医院获得性肺炎常为混合感染，影像学特征会因患者既往或合并肺部疾病而改变。同一病原体可引发多种影像学表现，且会随患者免疫状态发生变化。例如，烟曲霉感染的首选诊断手段为CT，典型征象为单发或多发肺部结节伴晕征或空洞，而免疫功能低下患者可能无此典型表现，仅出现不规则、非特异性实变或磨玻璃影，无结节征象。肺部结节也可见于细菌感染、分枝杆菌感染或诺卡菌属感染，但医院获得性肺炎最常见的影像学表现为斑片状支气管肺炎，多由革兰阴性菌引发。病毒性肺炎可表现为磨玻璃影或肺间质浸润影。CT可评估肺炎严重程度，更清晰地显示肺部受累范围与病变程度。一项针对重症监护室重症肺炎患者的研究显示，CT在显示肺部受累、胸腔积液与肺不张方面优于胸部X线，可指导临床诊疗方案调整。肺部受累肺叶数量与氧合指数（PO2/FiO2）降低相关，可提示病情严重程度。但也有研究未证实CT在病情评估上优于胸部X线，两组患者的住院时长、重症监护室入住率、机械通气率与病死率等临床结局相近。综上，多项研究证实CT在医院获得性肺炎的精准、早期诊断中更具优势，可改善患者预后。但CT检查成本更高、辐射剂量更大，且部分患者因病情不稳定无法完成检查。从未来发展来看，肺部超声（LUS）可作为医院获得性肺炎经济、便捷、安全的诊断替代手段，尤其适用于资源有限的地区。肺炎诊断主要依赖临床症状与影像学检查（胸部X线或CT），但这类检查并非随时可开展，且存在辐射暴露，无法实时评估病情进展。肺部超声成为肺炎诊断的新型工具，可实时成像且无辐射暴露。多项研究评估了肺部超声诊断肺炎的准确性。一项系统评价与荟萃分析纳入多项研究和大量患者，结果显示肺部超声诊断肺炎的灵敏度与特异性均较高。另一项荟萃分析也得出了相似的灵敏度与特异性结果。一项针对社区获得性肺炎患者的前瞻性研究显示，肺部超声诊断社区获得性肺炎的灵敏度与特异性均表现优异。多项研究对比了肺部超声与胸部X线、CT的诊断准确性。一项纳入肺部实变患者的前瞻性研究显示，与CT相比，肺部超声诊断实变的灵敏度和特异性良好。一项低资源地区研究显示，与胸部X线相比，肺部超声诊断肺炎的灵敏度与特异性可观。一项纳入影像学确诊肺炎儿童的前瞻性研究显示，肺部超声诊断的灵敏度与特异性极高。OCTOPLUS研究是一项多中心随机对照试验，旨在评估肺部超声与低剂量CT对老年肺炎患者的诊断准确性。该研究将纳入大量老年患者，对比肺部超声、低剂量CT与标准诊疗策略的诊断价值。综上，肺部超声成为医院获得性肺炎极具潜力的诊断工具，可实时成像且无辐射暴露，多项研究证实其诊断肺炎的灵敏度与特异性较高，诊断准确性优于胸部X线，与CT相当。OCTOPLUS研究将进一步验证肺部超声在老年肺炎患者中的应用价值。肺部超声也存在一定局限性：首先，尽管肺部超声诊断肺炎准确性高，但无法明确肺炎的具体病因，而这一信息对选择最优治疗方案至关重要。其次，肺部超声需要专业培训与设备，并非所有机构与医务人员均可开展，限制了其广泛应用。再次，患者体型或基础肺部疾病可能影响成像清晰度与准确性。最后，尽管肺部超声无创、无电离辐射，但部分患者因病情无法配合检查体位，不适用该检查。总体而言，肺部超声是肺炎诊断的重要工具，需结合其局限性合理使用，必要时联合其他诊断方法。4.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎抗菌药物治疗更新：新证据对于疑似医院获得性肺炎患者，需尽早开展合理的抗菌药物治疗，但延迟启动恰当的经验性治疗仍是临床常见问题。一项纳入大量革兰阴性菌感染患者的近期分析显示，耐药菌感染患者与敏感菌感染患者中，接受延迟恰当治疗的比例均较高。多因素分析表明，无论病原菌敏感性如何，延迟恰当治疗均与更差的临床结局相关，包括住院时长、住院总费用增加，死亡/转安宁疗护风险升高。多项荟萃分析在不同类型细菌感染中也得出了一致的结论。新型抗菌药物的纳入与微生物快速诊断技术的临床普及，为解决上述问题提供了可能。二者已成为各中心诊疗医院获得性肺炎的核心手段。多重PCR、呼出气组学分析、显色试验等新型诊断技术相继问世。多重PCR检测支气管肺泡灌洗样本和气管内抽吸样本均表现出良好的灵敏度与特异性。头孢洛生/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南/瑞来巴坦、头孢德罗等新型抗菌药物的问世，拓宽了疑似多重耐药革兰阴性菌感染患者的治疗选择。这类药物除获批临床试验中证实的疗效外，还具有体外抗菌活性更佳、耐药率更低的优势，且可用于碳青霉烯类药物节约策略的抗菌药物管理方案。西班牙与欧洲近期指南已将其列为一线或替代治疗药物，但多数药物针对高耐药菌的临床定位仍需通过研究进一步明确。头孢洛生/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性优于现有其他抗假单胞菌药物，耐药率更低，且对铜绿假单胞菌的防突变浓度最低。相关临床试验显示，对于需有创机械通气的医院获得性肺炎患者，头孢洛生/他唑巴坦治疗组病死率更低。初始抗菌治疗失败的患者中，该药物治疗组病死率也显著更低。菌血症患者中，头孢洛生/他唑巴坦治疗组临床治愈率呈升高趋势，但无统计学差异。该临床试验还证实，头孢洛生/他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌肺炎的微生物学治愈率更高。另一方面，头孢他啶/阿维巴坦可提高产KPC酶肠杆菌科细菌感染菌血症患者的抢救治疗生存率。产OXA酶菌株感染的首选治疗药物为头孢他啶/阿维巴坦。产KPC酶菌株可选用头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南/瑞来巴坦或头孢德罗治疗，上述药物均存在耐药风险。因KPC突变导致头孢他啶/阿维巴坦耐药的菌株，可选用美罗培南/法硼巴坦或亚胺培南/瑞来巴坦治疗。对头孢他啶/阿维巴坦和/或美罗培南/法硼巴坦耐药的菌株，亚胺培南/瑞来巴坦体外抗菌活性良好。此外，瑞来巴坦可显著提升亚胺培南对多数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，因此亚胺培南/瑞来巴坦适用于疑似或确诊铜绿假单胞菌感染患者。瑞来巴坦对KPC-2和KPC-3型β-内酰胺酶的强抑制作用，使亚胺培南/瑞来巴坦在治疗这类菌株感染时具备一定优势。相关临床试验中，对头孢曲松耐药的肠杆菌科细菌菌血症住院患者，随机接受美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦治疗，哌拉西林/他唑巴坦组临床结局更差，缩小了这类感染的治疗选择范围。已发表的临床试验证实，头孢洛生/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌具有良好的抗菌活性与临床疗效，成为碳青霉烯类药物节约方案的新型替代选择。头孢德罗对所有产β-内酰胺酶的革兰阴性菌及非发酵革兰阴性菌均具有优异的体外抗菌活性，是治疗这类感染的理想选择。产金属β-内酰胺酶且对氨曲南耐药的菌株，需选用头孢德罗治疗。在氨曲南/阿维巴坦尚未上市的情况下，头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南治疗的临床效果良好。头孢他啶/阿维巴坦与氨曲南联合用药具有协同作用，是治疗同时产金属β-内酰胺酶和丝氨酸β-内酰胺酶的克雷伯菌属、大肠埃希菌感染的有效方案，但其体内疗效与安全性仍需进一步评估。近期一项研究对比了该联合方案与其他活性抗菌药物治疗产金属β-内酰胺酶肠杆菌目细菌血流感染患者的临床效果，结果显示联合治疗组临床失败率更低、病死率更低、住院时长更短。相关研究显示，头孢德罗与最佳替代方案治疗肺炎和菌血症患者的临床治愈率相近，但头孢德罗组全因粗病死率更高，该差异主要见于鲍曼不动杆菌感染患者。另一方面，多项真实世界病例报道显示，头孢德罗治疗碳青霉烯耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌引发的复杂感染效果优异。一项观察性研究对比了含头孢地尔与含多黏菌素的治疗方案，结果显示含多黏菌素方案组病死率更高。多因素分析显示，头孢德罗治疗可降低病死率，且多黏菌素组肾毒性发生率更高。因此，对于重症鲍曼不动杆菌感染患者，尤其是唯一替代药物为多黏菌素时，头孢德罗可作为治疗选择。目前尚未明确的是，头孢德罗应单药使用还是联合用药。研究团队设计了重症患者经验性与目标治疗更新优先级的诊疗流程图（【图1】）。在原有流程图基础上，分析发病时间、既往抗菌药物使用情况、临床状态后，根据多重耐药风险因素、既往定植情况、本地菌群分布和/或快速检测技术结果选择经验性抗菌治疗。再根据分离病原体种类及不同抗菌药物的优势，确定目标治疗方案。

图1.医院获得性肺炎经验性治疗至目标治疗流程图（PANNUCI算法）5.医院获得性肺炎的雾化治疗多重耐药（MDR）与广泛耐药（XDR）革兰阴性菌（GNB）在全球范围内的流行，增加了医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）的治疗失败风险。雾化给药可将高剂量抗菌药物直接递送至肺部，使肺内药物浓度显著高于致病菌的最低抑菌浓度，且高于防止耐药突变的最低浓度，同时全身暴露量低、不良反应少。该给药方式是优化多重耐药、广泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎治疗、减少全身抗菌药物暴露的理想方案。氨基糖苷类与多黏菌素是最常用的雾化抗菌药物。尽管欧洲临床微生物与感染病学会实践指南指出，机械通气患者雾化吸入抗菌药物的安全性存在顾虑、获益证据不足，但一项国际调查显示，多数重症监护室临床医生仍会使用该疗法。尽管开展了大量临床前与临床研究，且细菌耐药性的出现提示雾化抗菌药物存在潜在适用场景，但重症监护室患者吸入抗菌药物的应用仍存在争议。一项随机对照试验系统评价与荟萃分析，更新了辅助吸入抗菌药物治疗呼吸机相关性肺炎的疗效与安全性。研究评估了临床治愈、微生物清除、病死率与不良事件等结局，纳入多项随机对照试验和大量患者。结果显示，与单纯静脉给药相比，辅助吸入抗菌药物可提高呼吸机相关性肺炎患者的临床治愈率与微生物清除率，但无法降低病死率。呼吸道辅助给药未增加肾功能损伤风险，但治疗期间支气管痉挛风险升高。因此，现有证据不支持将雾化抗菌药物作为呼吸机相关性肺炎的常规治疗手段。在重症监护室中，雾化抗菌药物可考虑用于多重耐药病原体所致呼吸机相关性肺炎、治疗失败高风险患者，或作为静脉抗菌药物控制感染无效时的补救方案。雾化抗菌药物预防呼吸机相关性肺炎的研究结果令人鼓舞。一项荟萃分析显示，与安慰剂或不治疗相比，雾化抗菌药物可降低呼吸机相关性肺炎发生率，但对重症监护室病死率与多重耐药菌所致呼吸机相关性肺炎发生率无显著影响。目前该预防策略尚未获得指南推荐，需开展大样本随机对照试验进一步验证其获益，并评估其对抗菌药物选择压力的影响。尽管雾化给药的最佳剂量方案尚未明确，但需高剂量药物才能抵达感染的肺实质。呼吸同步雾化器无法递送高剂量药物，振动网孔雾化器的效果优于喷射雾化器。接受雾化抗菌药物治疗的患者中，上皮衬液药物浓度远高于肺间质液浓度。为优化呼吸机相关性肺炎患者雾化抗菌药物的肺部沉积率，雾化期间需调整呼吸机参数以降低吸气流速。暂停吸入气体的湿化与加温，避免管路与气道内药物冷凝。给予镇静药物以减少人机对抗。对于广泛支气管肺炎患者，雾化氨基糖苷类与多黏菌素会大量进入全身循环，因此雾化期间建议监测药物血药谷浓度。一篇专家述评建议，未来随机对照试验应将阿米卡星或多黏菌素雾化给药，与新型头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂静脉给药的方案进行对比，纳入标准为确诊广泛耐药或全耐药革兰阴性菌所致呼吸机相关性肺炎或呼吸机相关气管支气管炎患者。雾化抗菌药物剂量需根据致病菌耐药水平调整，且剂量远高于静脉推荐剂量。雾化抗菌药物的预期获益包括缩短临床治愈时间、降低抗菌药物相关肾毒性、缩短静脉抗菌药物使用时长、减少呼吸机相关性肺炎患者的机械通气时间。除未来随机对照试验的设计优化外，该领域未来还需关注可提升肺部沉积率的新型高性能设备研发，以及新型吸入抗感染治疗药物的研发。在设备研发方面，重点关注气管内抗菌药物喷雾技术与高性能网孔雾化器。在药物研发方面，噬菌体、免疫调节药物等新型药物正在研发中，以丰富抗感染治疗的药物选择。综上，吸入抗菌药物是重症监护室机械通气患者的常用治疗手段，仍需通过设计严谨的随机对照试验，结合机械通气雾化的特殊性，验证其临床获益。目前应个体化评估多重耐药或广泛耐药呼吸机相关性肺炎患者的雾化治疗需求。临床前研究的阳性结果转化为临床应用仍面临复杂挑战。6.免疫功能低下患者医院获得性肺炎的诊疗免疫功能低下患者因防御机制减弱、医疗环境暴露增加、抗菌药物使用频次升高，感染发生率显著上升，肺炎（主要为医院获得性肺炎）是最常见的感染类型。异基因造血干细胞移植患者和肺移植受者的肺炎发生率均处于较高水平。医院获得性肺炎的致死率极高，异基因造血干细胞移植患者和实体器官移植受者的病死率均显著偏高。精准诊断与合理治疗是改善患者预后的核心。免疫功能低下患者医院获得性肺炎的诊断难点在于，非感染性鉴别诊断发生率高，包括肿瘤治疗相关肺毒性、急性肺水肿、肺泡内出血，或基础疾病本身引发的肺部病变。免疫功能低下患者的临床表现常不典型，可无炎症反应综合征，增加了鉴别诊断难度。疑似医院获得性肺炎的免疫功能低下患者，需行胸部CT检查，以发现隐匿病变或浸润影并精准定位。尽管影像学特征可提示病原学类型，但不典型表现极为常见，影像学结果不能替代微生物学诊断。心脏与胸腔超声等鉴别诊断技术，也成为该人群的首要诊断工具。降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等生物标志物检测可用于肺炎的诊断与病情监测，但多数研究未专门针对免疫功能低下人群开展。微生物学确诊是免疫功能低下患者肺炎诊断的核心。首先需明确，免疫抑制类型是病原学评估的重要依据。【表3】列出了所需的生物样本与微生物学检测项目。呼吸道样本是最重要的检测标本，该人群痰样本的诊断率通常极低，主要原因是样本质量不佳。纤维支气管镜（FOB）联合支气管肺泡灌洗（BAL）仍是目前最全面的诊断技术，可直视气道黏膜病变。研究证实，支气管肺泡灌洗可提高重症免疫功能低下患者的病原学诊断率，进而调整治疗方案、改善临床结局。支气管肺泡灌洗液的病毒与真菌PCR检测是成熟的诊断技术，近年来细菌单重/多重PCR检测的诊断性能不断提升，尤其适用于既往接受抗菌药物治疗的患者。有研究显示，支气管肺泡灌洗液培养阳性率远低于PCR检测阳性率。PCR技术的优势还在于可快速明确病原，并同步检测耐药机制。对于诊断困难、病情进展不佳的部分患者，可能需要行经支气管肺活检或开胸肺活检。给予足量有效的经验性抗菌治疗是医生的核心目标。此类人群医院获得性肺炎的经验性治疗需覆盖铜绿假单胞菌、其他革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌，尤其是金黄色葡萄球菌。当前全球范围内多重耐药菌的高流行率给临床治疗带来巨大挑战。明确本地医院获得性肺炎相关病原体分布及药敏特征，是制定最优治疗方案的前提。最新成人医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎指南推荐的经验性抗菌药物在近25年未发生改变，但令人担忧的是，这些药物对多家医院分离的革兰阴性菌仍有较高比例无效，而针对多重耐药革兰阴性菌与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的新型治疗药物已问世。当前治疗思路可采用高剂量抗假单胞菌药物联合方案，确保对铜绿假单胞菌的双重覆盖，推荐首剂冲击给药，后续延长输注时间。目前优选方案为头孢洛扎/他唑巴坦或头孢他啶/阿维巴坦联合美罗培南或阿米卡星，均为静脉给药。革兰阳性菌覆盖可选用利奈唑胺或头孢洛林。一旦获得微生物培养结果，应立即替换经验性治疗，根据药敏结果调整方案。若怀疑机会性病原体感染，需在48小时内启动复方磺胺甲噁唑或艾沙康唑治疗，覆盖耶氏肺孢子菌与曲霉属。其他可选用的抗真菌药物包括伏立康唑或脂质体两性霉素B。免疫功能低下患者的治疗推荐已纳入诊疗流程图（【图1】）。免疫功能低下患者医院获得性肺炎的病原谱复杂，需系统开展多项微生物学检测。经验性治疗应广谱覆盖多数可能病原体，临床怀疑机会性感染时需同步覆盖对应病原体。

表3.免疫功能低下患者NP/HAP诊断中需考虑的微生物学检测样本类型检测技术目标微生物优点缺点呼吸道样本

(BAL)革兰染色细菌、酵母菌快速出结果假阴性；依赖操作者齐尔-尼尔森染色/改良齐尔-尼尔森染色结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、诺卡菌属真菌形态学

(KOH、荧光增白剂、巴氏染色、HE、GMS或PAS染色、墨汁染色)真菌培养细菌、真菌、病毒耗时长；假阴性半乳甘露聚糖(ELISA、侧向层析)曲霉属快速出结果不同技术间结果不一致直接荧光抗体曲霉属、结核分枝杆菌PCR(单重或多重)曲霉属、耶氏肺孢子菌、分枝杆菌、病毒（呼吸道病毒、CMV、HSV）、细菌快速出结果；高灵敏度阳性不一定代表感染；多重检测未包含的微生物鼻咽拭子PCR(单重或多重)主要为呼吸道病毒快速出结果阳性不一定代表感染血清样本半乳甘露聚糖曲霉属快速出结果非中性粒细胞缺乏患者中假阴性(1-3)-β-D-葡聚糖真菌（除外毛霉目和隐球菌属）高阴性预测值；用于治疗评估假阴性隐球菌抗原尿液样本可溶性抗原检测组织胞浆菌属、隐球菌、肺炎链球菌、嗜肺军团菌快速出结果血液培养细菌、真菌耗时长；假阴性PCR(单重或多重)CMV、HSV、EBV、腺病毒；细菌快速出结果多重检测未包含的微生物📌缩略语BAL:支气管肺泡灌洗；CMV:巨细胞病毒；HSV:单纯疱疹病毒；EBV:EB病毒；KOH:氢氧化钾；HE:苏木精-伊红；GMS:六胺银；PAS:过碘酸-雪夫。←左右滑动查看完整表格→7.医院获得性肺炎的居家管理医院获得性肺炎与医疗保健相关性肺炎传统上被视为异质性疾病，其病死率均高于社区获得性肺炎。病情更重的原因之一是多重耐药微生物在病原中占比更高。这类病原体通常需要更复杂的抗菌药物治疗，无论静脉还是口服，均难以在门诊完成。上述特点加之发病率较低，导致院外治疗的经验有限，文献中也缺乏专门的病例系列。与社区获得性肺炎不同，欧美及西班牙指南和近期综述均未提及居家治疗的可能性。医院获得性肺炎可分为三类，在病原、诊断、治疗与预后上存在一定差异。其中呼吸机相关性肺炎与呼吸机相关医院获得性肺炎极少需要院外治疗。无需机械通气的医院获得性肺炎，尽管理论上病情更轻，却是导致内科与外科住院患者住院时间延长、病死率升高的重要原因，也是出院后再入院的高危因素。介于医院获得性肺炎与社区获得性肺炎之间的，是发生在封闭式非医院机构的肺炎，这类机构主要居住老年人或存在生理、认知障碍的人群。这类肺炎的病死率同样高于社区获得性肺炎，多重耐药微生物在病原中同样占据重要地位。考虑到患者的脆弱性与机构内医疗资源的可及性，已有在这类机构开展肺炎非住院治疗的经验，包括一项澳大利亚由居家住院服务提供治疗的研究。居家住院模式允许原本需要住院治疗的患者在常住地（家中或社会医疗中心）接受诊疗。该模式已在多种感染性疾病中被证实安全有效，社区获得性肺炎是其中经验最丰富的病种之一。居家住院服务最常开展的项目是门诊静脉抗菌药物治疗，也是被证实相比传统住院可节省成本的项目。需要强调的是，居家住院不仅提供抗菌药物输注，还通过居家访视、电话随访、床旁检测设备与远程监测工具实现对患者的密切监护。如前所述，居家住院治疗医院获得性肺炎的经验较少，且在通用病例系列中通常未单独标注。本团队五年前发表的一项纳入西班牙多家居家住院单元院内感染的多中心数据库研究显示，院内感染占总病例的一定比例。其中医院获得性肺炎病例数在院内感染居家住院原因中排名第四，仅次于尿路感染、皮肤感染与腹腔感染，而在社区获得性感染中，呼吸道感染则仅次于尿路感染。与尿路感染、导管相关菌血症、手术切口感染等其他院内感染不同，非机械通气患者医院获得性肺炎的病原往往不明确，需要广谱抗菌药物覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌。尽管广谱方案为居家抗菌治疗带来挑战，但多项技术与管理资源可支持居家住院单元开展这类复杂方案治疗。近十年来，已有居家住院治疗多重耐药菌感染的经验发表。这类研究大量采用自我给药与弹性输注装置，而电子输液泵配合每日一至两次护理访视，可完成当前及后续上市的多数抗菌药物给药，前提是考虑药物复溶后的稳定性、护理资源可及性、患者与照护者的配合程度。【表4】若药物在室温下稳定，可使用弹性装置与电子泵进行持续或延长输注，已被证实对革兰阴性菌医院获得性肺炎安全有效。

表4.居家环境常用于医院获得性肺炎或医疗保健相关性肺炎的抗菌药物抗菌药物标准剂量微生物靶标25°C稳定性电子泵弹性泵/重力输注哌拉西林-他唑巴坦4/0.5g每6–8小时铜绿假单胞菌、肠杆菌科>24h是可选（自我给药）b头孢他啶1–2g每8小时铜绿假单胞菌、肠杆菌科>24h是可选（自我给药）b头孢吡肟2g每8–12小时铜绿假单胞菌、肠杆菌科>24h是可选（自我给药）b美罗培南1–2g每8小时铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科<24h否a是（自我给药）c厄他培南1g每24小时产ESBL肠杆菌科<24h不需要头孢洛生-他唑巴坦2/1g每8小时铜绿假单胞菌最长24h是可选（自我给药）b头孢他啶-阿维巴坦2/0.5g每8小时铜绿假单胞菌、其他耐药肠杆菌科<24h否a是（自我给药）阿米卡星*15–20mg/kg/天铜绿假单胞菌>24h不需要是妥布霉素*5–7mg/kg/天铜绿假单胞菌>24h不需要是庆大霉素*5–7mg/kg/天铜绿假单胞菌>24h不需要是氨曲南*1–2g每8小时铜绿假单胞菌、肠杆菌科>24h是可选（自我给药）b左氧氟沙星*500mg每24小时铜绿假单胞菌、肠杆菌科>24h不需要重力输注（100mL即用型容器）利奈唑胺600mg每12小时MRSA>24h否重力输注（300mL即用型容器）万古霉素15–20mg/kg每12小时MRSA>24h是考虑两次护理访视；可选（自我给药）b,d头孢洛林600mg每12小时MRSA最长24h（6mg/mL0.9%氯化钠，避光）是考虑两次护理访视；可选（自我给药）b头孢比罗500mg每8小时MRSA最长24h（2mg/mL0.9%氯化钠，避光）是重力输注（2小时输注）📌脚注*联合用药；MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；ESBL:超广谱β-内酰胺酶。

a

除非稀释液冷藏保存。

b

对于经筛选的患者，经过充分培训后，自我给药可作为电子泵输注的替代方案。

c

部分临床医生将两次护理访视与电子泵结合使用以避免自我给药。

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至少输注1小时。←左右滑动查看完整表格→8.急诊科就诊的医疗保健相关性肺炎管理下呼吸道感染是急诊科就诊的常见原因，肺炎约占就诊患者的一定比例。肺炎也是脓毒症、感染性休克、死亡与重症监护室收治的首要原因。此外，急诊科就诊人群通常年龄偏大、体质脆弱、合并症多，或为机构居住人员，肺炎也是养老院居民最常见的感染之一。医疗接触、侵入性操作、免疫抑制治疗、抗菌药物压力，既是多重耐药菌感染的相关因素，也是医疗保健相关性肺炎的判定标准。医疗保健相关性肺炎可定义为符合以下任一标准患者发生的肺炎：90天内住院≥2天；居住于养老院或长期护理机构；居家输液治疗；30天内接受慢性透析；居家伤口护理；家庭成员携带多重耐药病原体。有数据显示，急诊科就诊的肺炎患者中，最高可达一半符合医疗保健相关性肺炎标准，而其中仅10%~30%由耐药菌引起。采用这类高灵敏度、低特异度的标准，可能导致广谱抗菌药物过度使用、医疗成本增加与耐药菌流行率上升。最后，医疗保健相关性肺炎概念未考虑病情严重程度，而耐药菌更常见于重症患者。综上，尽管该概念被广泛使用并纳入多项指南，但其精准度不足以识别耐药菌感染高危患者，因此多位作者推荐基于个体耐药风险因素与病情严重程度进行病原学导向的诊疗策略。另一方面，2005年美国胸科学会/美国感染病学会指南推荐的医疗保健相关性肺炎广谱经验性治疗，并未证实可改善生存率或缩短住院时间。事实上，这种策略可能导致三分之一患者被过度治疗，进而加剧抗菌药物耐药、恶化临床结局并增加医疗成本。据此，最新更新的美国感染病学会/美国胸科学会指南调整了治疗思路，建议各医院建立抗菌谱，辅助医护人员选择最优抗菌药物，减少不必要的革兰阴性菌双重覆盖与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌经验性治疗。急诊科患者的抗菌治疗决策通常为经验性，基于既往培养结果、本地流行病学知识与多重耐药菌风险因素评估，选择恰当的抗菌药物是一项临床挑战。抗菌药物选择不当的后果可能是致命的，尤其对重症患者，会显著影响预后。目前已建立多个评分系统用于识别多重耐药菌感染高危患者，其中DRIP评分在肺炎队列中展现出良好的预测价值，有望减少抗菌药物过度使用。另一项由西班牙多家急诊科开展的队列研究建立的评分系统，可有效预测多重耐药菌感染风险。尽管该研究未专门聚焦肺炎患者，评分系统在推导队列与验证队列中均表现良好。该系统将患者按评分分为六组，对应不同的多重耐药菌感染概率。对于急诊科就诊时即达重症标准的患者，早期筛查多重耐药菌感染尤为重要，抗菌药物选择不当对预后的影响更大。原本为社区获得性肺炎设计的严重程度评分，也可用于医疗保健相关性肺炎，但需注意，各评分对医疗保健相关性肺炎的死亡预测准确度低于社区获得性肺炎。其中肺炎严重指数被认为是预测医疗保健相关性肺炎死亡最有用的评分。急诊科应采集基线生物样本用于微生物学分析，以明确病原与药敏，支持后续降阶梯治疗。然而，传统微生物学检测诊断医疗保健相关性肺炎的灵敏度与特异度有限，通常需要数天才能获得最终药敏结果。因此，在当前耐药时代，快速识别细菌与耐药性至关重要。比传统技术更灵敏、快速的肺炎诊断panel，具有重要临床价值。综上，急诊科医疗保健相关性肺炎的最优管理策略包括：使用预测评分识别多重耐药菌感染风险、恰当评估肺炎严重程度、实施降阶梯策略、仔细个体化评估合并症与功能状态。9.医院获得性肺炎的治疗失败与补救治疗医院获得性肺炎的治疗失败。启动抗菌治疗72小时后，即可简便评估医院获得性肺炎的临床与微生物学应答。治疗失败的怀疑依据包括：临床症状持续存在；影像学进展；器官功能损伤加重或出现新的器官功能衰竭；生物标志物未下降；第3天分离出新病原体。但原始病原体持续存在似乎与更差的预后无关。临床医生应将以下表现作为治疗失败的临床标志：发热持续存在、氧合指数无改善、脓性呼吸道分泌物持续存在、新发感染性休克或多器官功能障碍综合征。抗菌药物选择不当，通常与未覆盖多重耐药菌相关，可能是治疗失败最重要的危险因素。此外，还应怀疑抗菌药物浓度未达治疗剂量。重症患者存在多种病理生理紊乱，会改变药物的药代动力学/药效学，导致感染部位药物浓度降低。推荐监测血药浓度以优化抗菌药物给药方案。重症且肾脏清除率增强的患者，使用超说明书高剂量β-内酰胺类药物安全有效，可降低治疗失败率。【表5】列出了治疗失败患者需考虑的各类原因。治疗失败患者建议行支气管镜检查，以排查多重耐药菌、军团菌属、真菌、病毒等机会性病原体。医院获得性肺炎的补救治疗。遵循指南治疗医院获得性肺炎患者至关重要。经验性抗菌药物不当，是多重耐药菌感染治疗中的重要问题，也是可改变的关键预后因素。研究证实，抗菌药物不当与死亡风险升高相关，重症患者尤甚，多重耐药菌感染患者风险更高。即使采用联合治疗，多重耐药菌感染的经验性治疗仍有较高概率无效。研究分析欧洲重症监护室院内感染监测数据发现，约三分之一患者存在接受无效治疗的风险。为改善患者预后，确诊或怀疑多重耐药菌感染的患者，尤其是临床应答不佳时，需及时调整抗菌药物方案。为准确做出换药决策，必须重点分析接受不当经验性治疗的患者。临床医生应能识别与不良结局相关的患者与流行病学疾病因素，以提出抗菌补救治疗方案，避免治疗失败。有研究证实，启动治疗后72~96小时记录的多项临床变量，与医院获得性肺炎患者预后相关。研究发现，临床结局更差的患者存在以下表现：氧合无改善、需要机械通气、发热或低体温持续存在伴脓性呼吸道分泌物、超过50%肺野影像学恶化，或启动抗菌治疗后出现感染性休克或多器官功能衰竭。这些指标有助于监测医院获得性肺炎患者病情，辅助医护人员制定补救治疗决策。医院获得性肺炎中最常见的多重耐药菌包括多重耐药铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌与碳青霉烯酶产生肠杆菌科细菌。明确本地各类多重耐药菌的流行率，是指导有效治疗的关键。头孢洛扎/他唑巴坦与头孢他啶/阿维巴坦等新型抗菌药物，具有体外活性更优、耐药率更低、获批临床试验证实有效的优势，可用于碳青霉烯类药物节约的抗菌管理方案。抗菌药物选择应考虑感染部位、临床严重程度、多重耐药菌获得风险因素、合并症与各科室/医院流行的多重耐药菌类型。体外研究数据提示，头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南可用于治疗产金属β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染。头孢地尔已获美国食品药品监督管理局批准用于治疗医院获得性肺炎，以及碳青霉烯耐药革兰阴性菌引起的感染。对于医院获得性肺炎，多黏菌素并非有效药物，除非雾化给药。长疗程抗菌药物会促进耐药性产生。欧洲指南推荐医院获得性肺炎抗菌治疗不超过7天，但多重耐药菌感染的治疗时长尚未明确。多重PCR、呼出气组学分析、显色试验等快速诊断技术的应用，有望彻底改变医院获得性肺炎的诊断与治疗格局。鉴于患者病情危重，早期启动恰当的抗菌补救治疗，包