急性卒中机械取栓与血管再通治疗

急性卒中机械取栓与血管再通治疗

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日急性缺血性卒中概述机械取栓的临床价值机械取栓技术原理适应证与禁忌证术前评估与准备手术操作流程药物溶栓的协同应用目录特殊人群治疗策略围手术期并发症防治术后管理与康复影像学评估技术最新研究进展指南与实践差异分析未来发展方向目录急性缺血性卒中概述01卒中流行病学与疾病负担急性缺血性卒中占所有卒中类型的70%-80%，是全球第二大死亡原因和成人致残的首要因素，每年导致约550万人死亡，幸存者中约50%遗留长期功能障碍。全球高发病率与致残率卒中治疗及后续康复费用占全球医疗支出的3%-5%，患者家庭因劳动力丧失和长期照护需求面临巨大经济压力，显著影响社会发展效率。社会经济负担沉重0102细胞级联损伤血流动力学改变闭塞后侧支循环代偿能力决定半暗带范围，良好的软脑膜侧支可延缓梗死进展，为取栓争取时间。缺血触发兴奋性氨基酸释放、钙超载及自由基爆发，导致血脑屏障破坏和脑水肿，最终不可逆神经元死亡。大血管闭塞（如大脑中动脉M1段或颈内动脉末端）导致核心梗死区周围形成缺血半暗带，该区域血流灌注不足但细胞仍存活，是血管再通治疗的关键时间窗（通常为6-24小时）。大血管闭塞的病理生理机制血管再通治疗的核心意义恢复血流灌注机械取栓通过支架取栓装置或抽吸导管直接清除血栓，实现血管再通率（mTICI2b/3级）达80%-90%，显著优于静脉溶栓（约30%）。早期再通（发病6小时内）可使半暗带挽救率提高3倍，90天功能独立（mRS0-2）比例从20%提升至50%。改善临床预后每缩短1小时再通时间，患者平均增加1.8个月无残疾生存期，且降低症状性颅内出血风险（从7%降至4%）。延长时间窗患者（6-24小时）通过影像筛选（如灌注-核心不匹配）仍可获益，DAWN和DEFUSE-3研究证实其功能独立率较对照组提高33%。优化治疗体系建立卒中中心网络与绿色通道，将入院至穿刺时间（DTP）控制在90分钟内，可提升救治效率20%-30%。多模态影像（CTP/MRP）指导的患者分层治疗，减少无效再通率，使治疗获益人群扩大15%-20%。机械取栓的临床价值02大血管闭塞的首选治疗方案降低致残率针对大血管闭塞导致的严重神经功能缺损（如偏瘫、失语），机械取栓能显著改善患者预后，减少长期残疾风险。快速恢复血流通过取栓支架或抽吸导管迅速开通闭塞血管，减少脑组织缺血时间，挽救濒临坏死的缺血半暗带。高效血管再通机械取栓通过导管直接清除血栓，对大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）的再通率可达80%以上，显著优于单纯药物溶栓。时间窗：6小时核心窗与24小时扩展窗前循环6小时核心窗发病6小时内是机械取栓的黄金时间窗，此时脑组织缺血损伤尚可逆，再通后神经功能恢复可能性高。影像评估扩展窗通过CT灌注或MRI筛选存在可挽救脑组织的患者，时间窗可延长至24小时（尤其后循环梗死），但需严格评估缺血半暗带与核心梗死区比例。醒后卒中的处理对于发病时间不明的患者，若影像显示存在可逆性缺血损伤，仍可考虑取栓治疗。时间与效果负相关越早实施取栓，血管再通成功率越高，术后出血转化等并发症风险越低。血管再通对功能预后的影响神经功能保留成功再通可使50%以上患者在90天内达到功能独立（mRS评分0-2分），部分患者甚至完全康复。减少梗死体积及时取栓可阻止梗死核心扩大，临床数据显示其能减少约70%的梗死面积，显著优于保守治疗。降低并发症风险精准取栓技术（如支架取栓联合抽吸）可减少血管损伤，症状性颅内出血发生率已降至5%以下。机械取栓技术原理03取栓器械分类（支架取栓器、抽吸导管等）支架取栓器通过镍钛合金网状结构展开后嵌入血栓，实现机械性抓取，适用于大血管闭塞且血栓质地较硬的情况，具有较高的首次再通率。采用负压吸引原理直接抽吸血栓，尤其适用于富含纤维蛋白的松软血栓，操作时间短且对血管内膜损伤较小。结合支架与抽吸技术的优势，如可回收支架联合远端抽吸，能显著提高血栓清除效率并减少远端栓塞风险。抽吸导管复合型器械三维路径重建微导管超选技术利用旋转DSA技术生成血管三维模型，辅助判断血栓长度、位置及血管迂曲程度，优化器械选择。在微导丝引导下将微导管跨越闭塞段，注入造影剂确认真腔位置，避免夹层或穿孔并发症。通过数字减影血管造影（DSA）实时成像，术者可清晰识别闭塞血管段及侧支循环状态，确保器械路径规划的准确性。血管造影引导下的精准定位血栓捕获与移除的操作流程经股动脉穿刺建立通路后，在导丝引导下将取栓器械输送至血栓近端，支架取栓器需覆盖血栓全长后释放。抽吸导管需贴近血栓启动负压，同时缓慢回撤以保持持续吸附力，避免血栓碎裂逃逸。器械递送与释放支架取栓器需等待3-5分钟待血栓充分嵌入后整体回收，抽吸导管需监测血流恢复迹象。术后立即行血管造影评估再通程度（mTICI分级≥2b为成功），必要时重复操作或联合药物溶栓。血栓清除与再通评估适应证与禁忌证042023指南推荐人群筛选标准明确时间窗要求根据最新指南，前循环大血管闭塞患者应在发病6小时内完成血管评估，后循环卒中可延长至24小时，但需结合灌注成像确认可挽救脑组织范围。血管闭塞定位精准性必须通过CTA/MRA明确证实颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉等大血管闭塞，且侧支循环代偿良好（如通过多期CTA评估）。NIHSS评分阈值推荐对NIHSS评分≥6分（前循环）或≥10分（后循环）的患者优先考虑取栓，同时需排除大面积核心梗死（ASPECTS评分<6或核心梗死体积>70ml）。高龄患者考量：虽年龄非绝对禁忌，但需评估认知功能基线、预期寿命及术后康复潜力，结合家属意愿制定方案。需综合评估患者整体状况，权衡治疗获益与风险，尤其关注高龄（>80岁）及合并多系统疾病患者的个体化决策。基础疾病管理：对合并严重心功能不全（NYHAIII-IV级）、未控制的高血压（收缩压>185mmHg）或凝血功能障碍（INR>3.0）者，需先行多学科会诊优化全身状态。既往卒中史影响：若患者存在既往大面积脑梗死遗留严重残疾（mRS≥3），需谨慎评估新发卒中取栓后功能恢复可能性。年龄、基础疾病的个体化评估核心梗死与缺血半暗带界定采用CTP或MR-DWI/PWI技术定量分析，核心梗死区定义为脑血流量（CBF）<30%正常值区域，半暗带为Tmax>6秒但CBF>30%的区域，且不匹配比例需≥1.8。避免过度依赖单一参数，需结合DWI-FLAIR不匹配（发病<4.5小时）或CBV-ASPECTS评分（≥7分提示可挽救组织较多）综合判断。影像学评估（CT/MRI多模影像）影像学评估（CT/MRI多模影像）侧支循环分级标准基于多期CTA或动态磁共振血管成像，采用Tan分级（0-3级）或ASITN/SIR分级（1-4级），侧支2级以上（如Tan2级）提示代偿良好，取栓预后更优。侧支循环不良（如ASITN/SIR1级）患者需评估血管开通后出血转化风险，必要时调整抗栓策略或选择保守治疗。血管路径解剖学评估术前CTA需测量主动脉弓类型（II/III型弓增加操作难度）、颈动脉迂曲程度及颅内血管路径（如大脑中动脉M2段以远闭塞可能影响取栓效果）。对路径复杂患者（如串联病变、血管重度狭窄），建议联合球囊导引导管或支架辅助技术提高再通率。术前评估与准备05NIHSS评分与临床状态判断意识水平评估通过提问和指令执行测试，分为0-3分，0分代表正常，3分代表无反应，用于判断患者意识障碍程度。语言与构音障碍语言功能评分0-3分（正常至完全失语），构音障碍评分0-2分（清晰至严重发音不清），综合评估交流能力。分别对上肢和下肢运动能力评分，每侧肢体0-4分，0分正常，4分完全瘫痪，反映运动神经功能缺损。运动功能评估快速绿色通道建设（DNT≤60分钟）CT/CTA检查无需排队，确保从入院到完成影像诊断时间≤25分钟，为后续治疗争取时间窗口。急救人员通过现场NIHSS评分初步识别卒中，提前通知医院启动绿色通道，缩短入院至影像检查时间。快速完成血常规、凝血功能等关键检验，确保溶栓或取栓前实验室结果及时回报。介入团队24小时待命，确保患者影像确认大血管闭塞后1小时内完成穿刺准备。院前预警系统影像检查优先检验流程优化团队实时响应负责NIHSS评分、溶栓适应症筛选及并发症管理，制定个体化再通策略。神经内科主导评估多学科协作（神经内科/介入科/影像科）根据影像结果选择取栓器材（如支架取栓器或抽吸导管），实施血管内治疗并监测再通效果。介入团队技术执行通过CTP或DWI-ASPECTS评估梗死核心与半暗带，为超时间窗患者提供治疗依据。影像科精准判读多学科每日晨会讨论复杂病例，平衡获益与风险（如出血转化概率），优化治疗流程。联合决策会议手术操作流程06血管穿刺与导管置入技术优先采用单侧股动脉穿刺（通常为右侧），使用改良Seldinger技术置入8F导引鞘，确保鞘管与血管同轴性以减少血管损伤风险。穿刺点需位于腹股沟韧带下方2-3cm处，避免进入腹膜后间隙。在数字减影血管造影（DSA）实时引导下，采用同轴导管技术（如长鞘+中间导管+微导管组合）通过主动脉弓。对于Ⅲ型主动脉弓或血管迂曲病例，可选用亲水涂层导丝配合45°预塑形导管辅助通过。在颈内动脉颅外段注射造影剂后激活路径图模式，辅助微导丝/微导管通过海绵窦段-床突上段等解剖转折区，减少血管痉挛或夹层风险。股动脉入路选择导管系统导航路径图技术应用血栓接触与取栓策略选择支架取栓技术首选可回收支架（如Solitaire或Trevo），将支架完全跨血栓释放后等待3-5分钟，待支架与血栓充分嵌合后，在持续负压抽吸下缓慢回撤整套系统。对于硬质血栓可尝试"支架拉动+中间导管抽吸"的联合技术。01多模式联合策略对于串联病变（如颈内动脉起始部+颅内段），优先处理近端狭窄后行远端取栓；对迁延性血栓可采用"支架锚定+抽吸"的改良技术。直接抽吸取栓采用大内腔抽吸导管（如ACE68或SOFIA）抵近血栓近端，连接50ml注射器维持持续负压（≥29inHg），缓慢回撤导管至体外。对基底动脉等直血管病变尤其有效。02当首次取栓失败时，可考虑更换取栓装置、联合动脉内溶栓（如tPA5mg局部灌注）或采用球囊导管进行近端血流控制。0403补救性技术应用再通效果即时评估（mTICI分级）侧支循环代偿评估即使达到mTICI3级，若存在同侧颈内动脉慢性闭塞或Willis环不完整，需结合CTP评估实际组织灌注水平，警惕"假性再通"现象。多角度造影验证在标准正侧位造影基础上，加做斜位或3D旋转造影以排除血栓残留。特别注意大脑中动脉M2分叉部、基底动脉尖等易残留部位。mTICI2b/3级标准要求闭塞血管下游血流恢复≥50%（2b级）或完全再通（3级），同时需评估毛细血管染色程度。前循环取栓需达到2b级以上，后循环需达2c/3级方视为技术成功。药物溶栓的协同应用07标准剂量与给药方式需严格筛选患者，包括发病时间窗（rt-PA为4.5小时内，TNK部分研究扩展至6小时）、NIHSS评分、影像学排除出血及大面积梗死。禁忌症涵盖近期手术史、活动性出血、血小板减少等。适应症与禁忌症评估溶栓后监测要点给药后24小时内需密切监测神经功能变化、血压（维持<180/105mmHg）及出血征象（如牙龈出血、黑便），同时避免留置导管等侵入性操作以减少出血风险。rt-PA（阿替普酶）推荐剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注60分钟；替奈普酶（TNK）通常采用单次静脉推注（0.25mg/kg，最大25mg），因其半衰期长且操作简便，更适合快速给药场景。rt-PA/替奈普酶静脉溶栓方案对于大血管闭塞（LVO）患者，静脉溶栓后立即行机械取栓（MT）可显著提高再通率，尤其适用于前循环梗死且ASPECTS评分≥6分的病例。桥接治疗策略溶栓药物可软化血栓，提高取栓器械的捕获效率；同时，机械取栓减少溶栓药用量，降低系统性出血风险。药物与器械的协同效应联合治疗需在发病6小时内启动（DAWN/DEFUSE-3研究扩展至24小时），但需通过灌注影像筛选存在可挽救缺血半暗带的患者，避免无效再通。时间窗的精准把控需建立卒中绿色通道，整合神经内科、介入科及影像科，确保从入院到股动脉穿刺时间（Door-to-Puncture）控制在90分钟内。团队协作与流程优化时间窗内药物与机械联合治疗01020304出血风险监测与应对010203早期识别高危因素包括高龄（>80岁）、高血压未控制、既往脑出血史、抗凝药物使用及基线血糖升高，需在治疗前充分评估。症状性颅内出血（sICH）处理一旦发生（如突发意识障碍或NIHSS恶化），立即停用溶栓药，输注冷沉淀或血小板，并考虑急诊手术减压。系统性出血管理对于消化道或穿刺部位出血，采用局部压迫联合氨甲环酸（1g静脉滴注），必要时补充凝血因子或红细胞输注。特殊人群治疗策略08老年患者需重点评估基础疾病（如心肾功能不全、糖尿病）及日常生活能力（ADL评分），结合认知功能（MMSE量表）判断手术风险。血管迂曲程度和主动脉弓形态需通过CTA/MRA预判，避免操作相关并发症。综合功能状态评估尽管常规时间窗为6-24小时，但老年患者需结合灌注成像（如RAPID软件分析）动态评估缺血半暗带，核心梗死区>70ml或ASPECTS≤5分时需谨慎权衡再通获益与出血转化风险。个体化时间窗调整老年患者手术耐受性评估儿童大血管闭塞多与先天性心脏病、血管畸形或感染性心内膜炎相关，需完善心脏超声、高分辨率血管壁MRI排除夹层或烟雾病。基因检测（如COL4A1突变）对遗传性脑血管病筛查至关重要。儿童患者的罕见病例处理病因学精准诊断儿童血管直径较小，需选择微导管（如0.017英寸）及低剖面取栓支架（如3mm直径），术中降低对比剂用量（<2ml/kg）以减少肾损伤。术后需监测血管痉挛，尼莫地平预防性应用可降低继发缺血风险。技术适配性优化取栓后需联合康复科评估运动/语言功能，定期复查DSA或MRA监测血管再狭窄，青春期患者需关注激素变化对血管修复的影响。长期神经发育随访合并多器官疾病患者的风险管理多学科协作管理动态影像监测策略对合并肝硬化或尿毒症患者，术前需纠正凝血异常（INR<1.5）及电解质紊乱，术中避免高渗对比剂，术后透析治疗需延迟至取栓后24小时以减少颅内出血风险。慢性阻塞性肺病（COPD）患者取栓后需加强头颅CT复查（术后6/24/72小时），警惕低氧血症导致的脑水肿加重。合并恶性肿瘤者需排除转移性栓塞，D-二聚体持续升高提示需延长抗凝疗程。围手术期并发症防治09症状性颅内出血的识别与处理综合止血方案立即停用抗栓药物，必要时使用鱼精蛋白中和肝素，联合冷沉淀、血小板输注等血制品支持，严重者可考虑外科血肿清除。血压精准调控维持收缩压<140mmHg（既往高血压患者可放宽至<160mmHg），避免过高灌注导致出血扩大，同时保证脑组织最低有效灌注。早期影像学评估术后24小时内需通过CT或MRI快速识别出血征象，包括血肿体积、占位效应及中线移位程度，尤其关注术后NIHSS评分恶化或意识障碍加重的患者。血管损伤与夹层预防导管操作规范化采用"无接触"技术通过病变血管，避免导管头端直接接触血管壁，术中全程使用路图引导减少器械摩擦。术中影像实时监测DSA动态观察对比剂滞留、血管壁不规则等夹层征象，发现异常立即终止操作并评估是否需要支架置入修复。抗血小板预处理对拟行支架取栓患者术前负荷量阿司匹林（300mg）+氯吡格雷（600mg），降低器械相关血栓形成风险。术后血管壁评估常规行高分辨率MRI或血管内超声检查，识别医源性夹层，轻度者密切观察，重度需抗凝治疗或血管内修复。再灌注损伤的脑保护措施目标体温管理控制核心体温在36-37℃范围，避免发热加重脑代谢需求，对恶性水肿可采用亚低温治疗（32-34℃维持24小时）。术后早期使用依达拉奉等抗氧化剂，中和再通后爆发的氧自由基，减轻血脑屏障破坏。监测血浆渗透压维持在290-320mOsm/L，通过甘露醇或高渗盐水控制脑水肿，同时避免肾毒性。自由基清除策略渗透压调控术后管理与康复1024小时重症监护要点生命体征监测术后24小时内需持续监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温，每15-30分钟记录一次。血压控制尤为关键，需维持在180/105mmHg以下，血管再通成功者可进一步降至140/90mmHg以下，避免低灌注或出血风险。神经功能评估每小时评估意识状态、瞳孔反应、肢体活动及语言功能，使用NIHSS量表量化神经功能缺损。突发头痛、呕吐或意识恶化需立即行头颅CT排除出血或脑水肿。穿刺部位护理术后患肢制动24小时，观察足背动脉搏动、皮肤颜色及温度变化。敷料保持清洁干燥，出现血肿或搏动减弱需警惕血管并发症。抗血小板/抗凝治疗时机术后抗血小板方案血管再通后24-48小时启动双重抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷），需权衡出血风险。术前未服用抗血小板药物者，需根据血管狭窄程度个体化调整剂量。抗凝药物应用心源性栓塞患者需在排除出血后启动抗凝（如低分子肝素过渡至华法林或新型口服抗凝药）。合并房颤者需长期抗凝，INR目标值2-3（华法林）或按药物说明书（DOACs）。出血风险监测用药期间密切观察牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等出血征象，定期检测凝血功能。严重出血时需暂停药物并给予拮抗治疗。药物相互作用管理避免与非甾体抗炎药、SSRI类抗抑郁药联用，减少胃肠道出血风险。质子泵抑制剂可预防胃黏膜损伤。功能康复启动病情稳定后48小时内开始床边康复，包括被动关节活动、体位管理及吞咽训练。针对偏瘫患者采用Bobath或Brunnstrom技术促进运动功能重建。早期康复干预与长期随访多学科协作随访出院后1个月、3个月、6个月定期复查，联合神经内科、康复科及心理科评估。影像学随访（如CTA/MRA）监测血管再狭窄或新发病变。二级预防强化控制高血压（目标<140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c<7%）及血脂（LDL-C<1.8mmol/L）。戒烟限酒，推广地中海饮食模式，规律有氧运动每周≥150分钟。影像学评估技术11自动化梗死核心/低灌注不匹配分析核心梗死区识别通过自动化软件定量分析CT或MRI图像中的不可逆损伤区域（核心梗死），结合脑血流灌注参数（如CBF、CBV）明确缺血半暗带范围，为机械取栓适应症筛选提供客观依据。半暗带挽救潜力评估利用RAPID等专业软件计算梗死核心与低灌注区体积比（错配率），当错配率＞1.8且核心梗死＜70ml时提示存在可挽救脑组织，适合血管内治疗。动态血流动力学监测结合CTP或MRP的Tmax、MTT参数动态评估侧支循环代偿状态，预测血管再通后组织灌注恢复可能性，避免无效再通。DWI高信号而FLAIR序列阴性（DWI-FLAIR不匹配）提示卒中发病＜4.5小时，可作为不明发病时间患者静脉溶栓的筛选标准，尤其适用于醒后卒中患者。发病时间窗判定结合DWI-ASPECTS评分与FLAIR血管高信号征（FVH），可判断大血管闭塞患者的侧支循环状态，预测取栓后临床结局。多模态MRI联合评估当DWI显示小梗死核心（ASPECTS≥6）且FLAIR阴性时，即使超出传统时间窗，仍可能通过机械取栓获益，该技术突破了单纯依赖发病时间的限制。组织窗替代时间窗010302DWI-FLAIR不匹配在醒后卒中中的应用FLAIR阳性（即DWI-FLAIR匹配）提示梗死已进入亚急性期，此时溶栓或取栓可能增加出血转化风险，需谨慎决策。避免过度治疗04核心梗死定量分析缺血半暗带可视化通过CTP的CBV＜30%或MRP的ADC值＜620×10⁻⁶mm²/s阈值定义不可逆损伤区，较ASPECTS评分更精准量化梗死范围。采用Tmax＞6秒区域与核心梗死区的体积差计算可挽救组织，当错配体积＞15ml时提示血管内治疗可能改善预后。CTP/MRP多参数决策支持侧支循环分级通过动态CTA源图像或4D-MRA评估软脑膜侧支代偿程度（如Tan评分），侧支良好者即使超时间窗仍可能获益于取栓治疗。出血转化风险预测联合渗透性成像参数（如PS）与血脑屏障完整性标记物，识别再灌注后易发生出血的高危患者，优化围手术期管理策略。最新研究进展12030201延长时间窗的循证医学证据两项关键随机对照试验证实，对于前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，即使发病时间超过6小时（最长可达24小时），通过灌注影像筛选存在可挽救脑组织的患者，机械取栓仍可显著改善功能预后（mRS评分降低）。DAWN与DEFUSE3研究基于多模态影像（如CTP/MRP）的缺血半暗带评估，打破了传统时间窗限制，强调“组织窗”概念，为部分超时间窗患者提供再通治疗机会。个体化时间窗评估BASICS等研究显示，基底动脉闭塞患者的取栓时间窗可能进一步延长至48小时，但需结合临床严重程度与影像学评估。后循环卒中的证据扩展如EmboTrapIII、TrevoXP等新一代支架取栓装置通过改进网孔设计和径向支撑力，显著提高首过再通率（mTICI2b/3达90%以上），同时减少血管内膜损伤风险。01040302新型取栓器械的临床试验可回收支架的迭代优化ADAPT技术（直接抽吸）联合大口径导管（如SOFIA6F）在部分试验中显示非劣效性，尤其适用于迂曲血管路径或远端栓塞病例。抽吸导管的技术突破COMPASS试验证实，支架联合抽吸（SAVE技术）较单纯支架取栓可缩短手术时间，降低远端栓塞发生率，但需权衡操作复杂性。联合疗法的探索处于临床前研究的镁合金取栓装置，兼具机械取栓与局部抗炎作用，未来可能减少异物残留相关并发症。生物可降解取栓器械人工智能辅助决策系统快速影像分析算法如RAPID、Viz.ai等平台通过深度学习自动识别大血管闭塞、核心梗死区及半暗带，将影像评估时间从30分钟缩短至5分钟，提升决策效率。手术路径规划AI通过分析CTA/MRA数据，自动推荐最佳血管入路（如经桡动脉或股动脉），并模拟导管路径，减少术中透视时间和对比剂用量。预后预测模型基于机器学习整合临床（NIHSS评分、年龄）与影像参数（梗死体积、侧支循环），可个体化预测取栓后功能独立（mRS0-2）概率，辅助医患沟通。指南与实践差异分析132023中国指南与国际指南对比血管再通标准差异中国指南强调术后收缩压控制在140～180mmHg，避免低于120mmHg，而部分国际指南对血压管理更灵活，尤其针对特定人群可能允许更低范围。技术推荐等级中国指南将机械取栓列为前循环大血管闭塞的ⅠA级推荐，与国际指南（如AHA/ASA）一致，但对后循环取栓的推荐证据级别略低于欧美指南。多中心协作模式中国指南提出区域卒中中心分级诊疗（二级医院溶栓、三级医院取栓），而国际指南更侧重院