病历书写质量专项检查通报

病历书写质量专项检查通报一、检查概况（一）检查背景。为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗质量管理的要求，切实提升我院病历书写质量，保障医疗安全，经院领导研究决定，于2023年第四季度组织开展全院病历书写质量专项检查。本次检查旨在通过全面排查病历书写中存在的问题，强化医务人员规范书写意识，促进病历质量持续改进。（二）检查范围。本次检查覆盖全院所有临床科室，重点抽查2023年1月1日至2023年10月31日期间新入院患者的完整病历，包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、特殊检查检验报告单等。共抽取病历500份，其中普通病房病历300份，重点科室病历（心血管内科、神经外科）病历200份。二、检查方式（一）组织架构。成立由医务科牵头，质控科、护理部、信息科等部门参与的专项检查工作组，实行组长负责制。工作组下设检查组A、B两组，每组配备3名经验丰富的质控专员，负责具体检查工作。（二）检查标准。严格依据《病历书写基本规范》（2023版）、《医疗机构病历管理规定》及我院《病历书写质量考核细则》开展检查，重点围绕病历书写及时性、完整性、规范性、逻辑性四个维度进行评价。（三）检查流程。采取随机抽取消毒病历、现场查阅、现场反馈的方式开展。检查组实行百分制评分，对发现的问题现场记录并拍照存档，检查结束后形成书面报告。三、检查结果（一）总体情况。本次检查共发现病历书写问题127项，平均合格率92.3%，较上季度提升5.2个百分点。其中，门（急）诊病历合格率最高，达96.5%；手术病历合格率最低，为88.7%。（二）主要问题。通过数据分析，归纳出以下三类突出问题：1.书写不规范问题1.85份病历存在格式错误，如页眉页脚设置不规范、页码缺失等；2.43份病历出现错别字或涂改现象，其中手术记录涂改率达12.3%；3.32份病历医嘱记录不完整，缺少用药剂量、频次等关键信息。2.内容缺失问题1.29份病历缺少入院记录，占抽查处次的5.8%；2.21份病历未按规定完成术前讨论记录；3.15份病历缺少重要检查检验结果记录，如影像学报告、病理报告等。3.逻辑性不足问题1.37份病历病程记录与医嘱不一致，如记录诊断与实际用药不符；2.19份病历出现时间逻辑错误，如术后记录早于手术时间；3.11份病历多学科会诊记录缺失或记录不规范。四、改进措施（一）强化培训教育。医务科联合质控科于2023年11月15日举办全院病历书写质量专项培训，邀请省卫健委专家授课。培训内容包括《病历书写基本规范》解读、典型案例分析、常见问题纠正等，全院190名医务人员参加。（二）完善质控机制。修订《病历书写质量考核细则》，将病历书写纳入科室绩效考核体系，实行月度考核制度。每月定期发布《病历书写质量排行榜》，对排名前五的科室予以表彰，对排名后三的科室进行约谈。（三）优化信息系统。信息科已完成病历书写系统升级，新增智能校验功能，可自动识别格式错误、错别字等问题。同时开发电子签名模块，杜绝涂改现象。五、责任追究（一）对检查中发现的问题，已对相关科室负责人进行约谈，要求限期整改。其中，心血管内科因手术病历合格率低于90%，科主任被扣除当月绩效奖金。（二）对存在严重问题的医务人员，已责令其参加强化培训，经考核合格后方可继续执业。经检查，共有8名医务人员因病历书写问题被列入重点关注名单。六、持续改进（一）建立病历质量持续改进机制。医务科将每月抽取病历进行抽查，对整改情况进行跟踪评估，确保问题整改到位。（二）开展病历书写质量竞赛。计划于2024年第一季度举办全院病历书写质量竞赛，通过以赛促改的方式提升医务人员书写水平。（三）加强跨部门协作。建立医务科-质控科-信息科-护理部四方协作机制，定期召开病历质量联席会议，共同研究解决病历书写中的突出问题。七、附则（一）各科室应将本通报传达至每位医务人员，确保人人知晓检查结果及整改要求。（二）医务科将于2023年12月15