中国急性上消化道出血急诊诊治指南2025版

中国急性上消化道出血急诊诊治指南2025版一、定义与分类急性非静脉曲张性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,ANVUGIB）指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆管、胰管、胃空肠吻合术后吻合口附近）非静脉曲张来源的急性出血；急性静脉曲张性上消化道出血（AcuteVaricealUpperGastrointestinalBleeding,AVUGB）指因门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂引发的急性出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。本指南基于2016、2018、2023版指南更新，纳入近年发表的高证据等级循证医学证据（14项RCT、8项多中心队列研究，含3项中国本土大样本研究），旨在规范我国急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）急诊诊疗流程，改善患者预后。二、急诊诊断与病情评估（一）出血诊断与定位1.典型临床表现：呕血（鲜红色/咖啡样物）、黑便（柏油样便）、血便，伴头晕、心悸、乏力、体位性低血压，严重者出现失血性休克。少数患者仅表现为循环衰竭，无显性出血，需警惕不明原因休克需排除AUGIB。2.定性定位检查：胃镜检查：发病24h内急诊胃镜诊断准确率达90%~95%，是AUGIB首选诊断方法，疑诊AVUGIB者只要生命体征平稳应尽早完成。腹部增强CT+CT血管造影（CTA）：对怀疑消化道肿瘤、Dieulafoy病、血管畸形等病因，胃镜未能明确出血部位者，CTA诊断活动性出血的灵敏度为80%~90%，特异度为95%以上，可快速定位出血灶，指导后续介入或手术治疗。选择性血管造影：当活动性出血速度＞0.5ml/min时可显示造影剂外渗，同时可进行栓塞治疗，适用于血流动力学不稳定、无法耐受内镜检查的患者。胶囊内镜：仅适用于出血停止、病情稳定，怀疑小肠来源出血且无法耐受小肠镜检查的患者，不作为急诊常规检查。（二）病情严重程度评估1.血流动力学评估：接诊10min内完成生命体征评估，收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分，或收缩压较基础值下降＞30mmHg，提示低血容量性休克，属于高危出血。仰卧位收缩压正常，站立位收缩压下降＞20mmHg或心率升高＞10次/分提示容量不足，隐性失血量约为总血量的20%（约800~1000ml）。2.危险分层：ANVUGIB推荐使用GBS评分（Glasgow-BlatchfordScore），该评分优于Rockall评分，适合急诊分层：GBS≤1分，再出血风险＜1%，死亡率＜0.1%，可考虑门诊治疗；GBS≥12分，再出血风险＞35%，死亡率＞10%，属于极高危，需收入ICU治疗。中国本土多中心研究显示，改良GBS（mGBS）加入慢性肾脏病、恶性肿瘤因素后，危险分层灵敏度提升8.7%，适合我国人群。AVUGIB推荐使用CTP分级联合MELD评分：CTPC级、MELD评分＞18分，6周死亡率可达40%以上，需多学科联合管理。3.预后判断：年龄＞65岁、合并严重基础疾病（心功能不全、慢性肾衰竭、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤）、内镜下见活动性出血、初始血红蛋白＜70g/L、INR＞1.5，均提示不良预后风险升高。三、急诊处理（一）液体复苏1.复苏通路：建立至少1条16G以上外周静脉通路，高危患者建立中心静脉通路，同时采集血标本行血型鉴定、交叉配血、凝血功能、肝肾功能、电解质检测。2.液体选择：晶体液首选晶体平衡液，避免单用低渗葡萄糖注射液；肝硬化患者避免过度使用生理盐水，防止加重水钠潴留。失血量＞30%血容量时可联合使用胶体液（羟乙基淀粉130/0.4或白蛋白），羟乙基淀粉用量不超过20ml/kg/d，严重肾功能不全、凝血功能障碍者禁用。3.输血指征：采用限制性输血策略，目标血红蛋白维持在70~90g/L；对合并冠心病、充血性心力衰竭、老年患者，目标血红蛋白维持在90~110g/L。指南明确推荐：①血红蛋白＜70g/L，启动输血；②活动性出血导致血流动力学不稳定，输注红细胞；③INR＞2.5、凝血酶原时间延长＞1.5倍正常上限，输注新鲜冰冻血浆；④血小板＜50×10⁹/L，输注血小板；⑤服用华法林合并活动性出血，INR＞2.0，可给予维生素K110mg静注联合凝血酶原复合物，优先选择凝血酶原复合物逆转抗凝作用，起效快于新鲜冰冻血浆。4.复苏目标：早期复苏目标为平均动脉压≥65mmHg，血乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h，意识清楚、皮肤黏膜温暖。避免过度复苏，对未控制的活动性出血，血压维持在较低水平（收缩压80~90mmHg），避免升高血压加重出血。（二）药物治疗1.静脉用抑酸药：ANVUGIB首选质子泵抑制剂（PPI），机制为提高胃内pH值＞6.0，促进血小板聚集、纤维蛋白凝块形成，减少再出血。推荐用法：高危患者（活动性出血、溃疡直径＞2cm、高危溃疡）给予大剂量PPI：艾司奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注72h；中低危患者给予常规剂量PPI：艾司奥美拉唑40mg或泮托拉唑40mg，每12h静脉滴注，出血停止后改为口服序贯治疗。近年循证研究显示，新型钾竞争性酸阻滞剂（伏诺拉生）首剂40mg口服后，胃内pH＞6的持续时间可达24h以上，对于血流动力学稳定的ANVUGIB患者，口服伏诺拉生的止血效果不劣于静脉大剂量PPI，且可减少静脉用药时间，适合门诊或普通病房患者，证据等级为Ⅰb类推荐。H2受体拮抗剂抑酸效果弱于PPI，仅用于不能耐受PPI的轻症患者。2.生长抑素及其类似物：AVUGIB首选，可减少内脏血流量25%~35%，降低门静脉压力，控制出血率达70%~80%。推荐用法：生长抑素首剂250μg静脉推注，随后以250μg/h持续静脉输注；奥曲肽首剂100μg静脉推注，随后以25~50μg/h持续输注，疗程一般3~5天，活动性出血控制后可停药。对ANVUGIB，不推荐常规使用生长抑素，仅用于内镜治疗前或内镜止血效果不佳的患者。3.血管活性药物：AVUGIB合并低血压、低血容量休克，液体复苏后血压仍不回升，可使用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，避免使用血管加压素，其全身不良反应多，心血管事件发生率高，仅在缺乏生长抑素时作为二线用药。4.止血药物：不推荐常规使用氨甲环酸等抗纤溶药物，仅用于凝血功能障碍合并出血的患者，氨甲环酸1g静脉滴注，每8h1次，疗程2~3天；对肝硬化凝血功能障碍患者，可补充凝血酶原复合物联合维生素K₁，改善凝血功能。去甲肾上腺素冰盐水局部冲洗不推荐常规使用，仅用于胃镜止血时局部辅助处理。5.抗凝抗血小板药物的管理：抗凝药物：服用华法林合并活动性出血，INR＞3.0，按前述方法逆转抗凝，出血控制后7~10天恢复抗凝；直接口服抗凝剂（DOAC）合并出血，可给予对应的逆转剂（利伐沙班、阿哌沙班给予依达赛珠单抗5g静脉推注），出血控制后3~5天评估后恢复DOAC。抗血小板药物：单用阿司匹林进行一级预防，发生AUGIB后建议停用，不再重新启动；阿司匹林用于二级预防（心梗、脑梗术后），出血稳定后3~5天恢复使用，优先选择低剂量阿司匹林（75~100mg/d）；双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）用于冠脉支架术后12个月内，发生出血后不建议完全停用，可保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂最多不超过7天，极低危及高危出血需多学科（心内科、消化科）评估后调整方案，避免停用抗血小板导致冠脉血栓事件。（三）内镜诊治1.检查时机：血流动力学稳定的AUGIB，推荐发病24h内完成急诊胃镜检查；高危ANVUGIB（GBS≥12分）推荐12h内完成胃镜检查；AVUGIB血流动力学稳定后12~24h内完成胃镜检查。血流动力学不稳定、经积极复苏仍不稳定者，先稳定生命体征，再完成内镜检查。2.内镜治疗：ANVUGIB：Forrest分级Ⅰa（喷射性出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（血管裸露）均需进行内镜止血治疗。常用方法：①注射疗法：1:10000肾上腺素局部多点注射，每点注射0.5~1ml，总剂量不超过10~15ml，适合基础止血；②热凝疗法：氩离子凝固术（APC）适合直径＜2mm的血管出血、溃疡面渗血；③止血夹：适合溃疡伴裸露血管、Dieulafoy病、吻合口出血，闭合确切，并发症少，近年来可旋转闭合夹的使用提升了复杂部位出血的止血成功率。指南推荐：活动性出血需联合治疗，肾上腺素注射联合止血夹或热凝，止血成功率可达95%以上，优于单一治疗。AVUGIB：食管静脉曲张出血首选内镜下静脉曲张套扎治疗（EVL），胃底静脉曲张首选组织胶注射治疗，食管胃底联合静脉曲张采用套扎联合组织胶注射，急诊止血率可达90%~95%。推荐内镜治疗联合药物（生长抑素+PPI），止血效果优于单一内镜治疗。3.再出血处理：内镜治疗后再出血发生率ANVUGIB为5%~10%，AVUGIB为10%~15%，首次内镜止血失败，可再次行内镜治疗，或联合介入栓塞治疗，仍失败考虑外科手术。（四）介入治疗适应证：①内镜治疗失败或再出血，无法耐受外科手术；②胃镜无法到达的部位出血，CTA证实出血灶；③血流动力学不稳定，不能耐受急诊内镜检查。介入治疗方法包括经导管动脉栓塞术（TAE），对胃十二指肠出血止血成功率达85%~90%，术后30天死亡率约10%，并发症发生率约8%，主要为异位栓塞、消化道缺血，发生率低于5%。对AVUGIB，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适用于内镜和药物治疗失败的急性出血，止血成功率达95%以上，适合肝功能Child-PughC级患者，可降低门脉压力，预防再出血，近年来覆膜支架的使用使TIPS术后1年通畅率提升到80%以上。（五）外科手术适应证：经药物、内镜、介入治疗后仍无法控制出血，血流动力学不稳定，危及生命；合并消化道穿孔、幽门梗阻等需要外科处理的并发症。急诊手术死亡率约15%~20%，高于择期手术，因此需严格把握指征，尽量稳定病情后再手术。对AVUGIB，急诊断流手术仅适用于无TIPS和内镜治疗条件，反复出血且肝功能Child-PughA/B级的患者。四、不同病因的诊疗要点（一）消化性溃疡出血是ANVUGIB最常见病因，占40%~50%，多数合并幽门螺杆菌（Hp）感染，出血停止后需常规筛查Hp，阳性者予以根除治疗，后续维持抑酸治疗4~6周，停药后4~8周复查胃镜明确溃疡愈合，排除恶变。高危溃疡（ForrestⅠ~Ⅱa）术后需住院观察至少72h，监测再出血。（二）食管胃底静脉曲张破裂出血占AUGIB的15%~25%，死亡率高，首次出血死亡率可达20%~30，处理原则为：①尽早使用生长抑素，预防性使用抗生素（肝硬化患者出血后感染发生率高达20%~50%，推荐三代头孢菌素或喹诺酮类，疗程3~5天，可降低感染率和死亡率）；②血流动力学稳定后尽早行内镜检查治疗；③对于肝功能Child-PughC级（＜14分）、初次出血后72h内镜治疗失败，推荐早期TIPS，可降低死亡率约20%；出血控制后，需长期使用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛）预防再出血，定期内镜随访。（三）急性胃黏膜病变出血占ANVUGIB的10%~15%，多与药物（非甾体抗炎药NSAIDs、阿司匹林、糖皮质激素）、应激（严重创伤、手术、感染）、酒精相关，多数出血可经抑酸治疗控制，急诊胃镜可见多发糜烂、浅溃疡，出血停止后停用诱因药物，后续避免再次使用相关药物，常规抑酸治疗2~4周多可愈合。（四）上消化道肿瘤出血占AUGIB的5%~10%，多为慢性间断出血，可伴贫血、体重下降，内镜检查明确病理后，出血控制后转外科行肿瘤根治治疗，无法手术者可行内镜止血、介入栓塞止血联合抗肿瘤治疗。（五）Dieulafoy病占AUGIB的1%~3%，多位于胃贲门部，出血凶猛，容易漏诊，胃镜诊断明确后首选内镜下止血夹联合肾上腺素注射止血，止血成功率可达90%以上，止血失败可行介入栓塞治疗。（六）吻合口出血胃大部切除术后、减重术后吻合口出血，首选内镜下止血夹或APC止血，多数可控制，合并吻合口漏者需介入联合外科处理。（七）胆道出血多与胆道结石、手术、介入操作相关，表现为腹痛、黄疸、消化道出血三联征，CTA明确后首选介入栓塞出血的肝动脉分支，止血成功率高。五、再出血预防与出院管理1.再出血风险评估：内镜治疗后，ANVUGIB中低危患者（ForrestⅡb、Ⅲ级）可考虑早期出院（24~72h），高危患者需住院观察至少3~5天，出院前评估再出血风险，无症状、生命体征稳定、血红蛋白稳定可出院。2.病因干预：Hp阳性消化性溃疡必须根除Hp，NSAIDs相关溃疡出血，停用NSAIDs，如需继续使用抗炎药物，优先选择选择性COX-2抑制剂联合PPI长期维持治疗，降低再出血风险。AVUGIB出血控制后，需长期管理肝硬化，预防再出血，根据肝功能分级选择TIPS、外科手术或肝移植。3.患者教育：告知患者出血诱因，戒烟限酒，避免自行服用非甾体抗炎药、抗凝药物，如需使用需在医师指导下进行，服用抗血小板、抗凝药物需定期监测凝血功能。出现黑便、头晕、乏力及时就诊。4.随访：消化性溃疡患