中国急诊呼吸支持指南2025版

中国急诊呼吸支持指南2025版1适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科，指导成人（≥18岁）急性呼吸衰竭的呼吸支持治疗决策，涵盖氧疗、无创通气、有创机械通气、体外呼吸支持全流程，不涉及新生儿、儿童呼吸支持场景。2术语定义急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）：氧合指数（PaO₂/FiO₂，P/F）≤300mmHg，伴呼吸窘迫（呼吸频率RR≥25次/分），不伴高碳酸血症（PaCO₂<45mmHg）；其中重度AHRF定义为P/F<150mmHg。急性高碳酸性呼吸衰竭（AHRF）：动脉血PaCO₂>45mmHg伴pH<7.35，合并原发呼吸驱动不足或通气泵功能障碍。呼气末正压（PEEP）：呼气末气道内维持的正压，用于开放陷闭肺泡、改善氧合、减少肺内分流。经鼻高流量氧疗（HFNC）：通过加温湿化装置提供流速最高达60L/min、浓度精准可调（21%~100%）的经鼻氧疗技术。无创正压通气（NPPV）：不经人工气道的正压通气技术，包括持续气道正压（CPAP）和双水平气道正压（BiPAP）两类。3初始评估与分层急诊科接诊急性呼吸衰竭患者后，需10分钟内完成初始分层评估：1.生命体征分层：①濒危状态：收缩压<90mmHg、意识障碍（GCS<9分）、心跳呼吸骤停，直接启动紧急气道管理；②重度呼吸衰竭：RR≥35次/分、氧饱和度（SpO₂）<88%（呼吸空气时）、P/F<150mmHg；③中度呼吸衰竭：RR25~34次/分、SpO₂88%~92%（呼吸空气时）、P/F150~300mmHg；④轻度：RR<25次/分、SpO₂>92%、P/F>300mmHg。2.病因分层：优先区分心源性肺水肿（CPE）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS），推荐采用超声测量B线数目+NT-proBNP检测鉴别：NT-proBNP<100pg/ml排除心源性病因，>500pg/ml提示心源性病因；肺部超声B线>3个/肺野合并胸膜下水肿支持CPE诊断，B线散在分布伴胸膜不规则增厚支持ARDS诊断。4氧疗规范4.1常规氧疗常规氧疗包括鼻导管、普通面罩、储氧面罩，适用于轻度急性低氧性呼吸衰竭，初始参数设置：鼻导管氧流量1~6L/min，FiO₂≈21+4×氧流量（L/min）；普通面罩氧流量5~10L/min，FiO₂40%~60%；储氧面罩氧流量10~15L/min，FiO₂60%~90%。目标SpO₂：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、Ⅱ型呼吸衰竭患者维持88%~92%；无高碳酸血症风险患者维持92%~96%；急性冠脉综合征患者避免SpO₂>98%以减少冠脉血管收缩风险。禁忌证：中度及以上AHRF不推荐常规氧疗作为一线方案，研究显示其失败率达47%，显著高于HFNC。4.2经鼻高流量氧疗（HFNC）适应证：①中度AHRF（P/F150~300mmHg）一线治疗，推荐等级1A；②免疫抑制合并AHRF一线治疗，推荐等级1B；③拔除气管插管后序贯氧疗，预防再插管，推荐等级1A；④有创通气撤离前自主呼吸试验（SBT）失败后序贯治疗，推荐等级2A；⑤轻度Ⅰ型呼吸衰竭不耐受普通氧疗者的二线选择。禁忌证：心跳呼吸骤停、严重意识障碍（GCS<9分）、上气道梗阻、面部创伤/畸形无法放置鼻导管、自主呼吸消失。参数设置：初始温度37℃，湿度44mg/L；流量：成人50~60L/min（体重<50kg者30~40L/min）；FiO₂以维持目标SpO₂为目标设置，初始设置为达到目标SpO₂所需的最低浓度；PEEP效应：FiO₂≥50%时，可产生2~5cmH₂O的内生PEEP，对于轻度气道陷闭患者可改善氧合。失败预警与插管指征：治疗1小时后满足任意一项即为治疗失败，需立即评估NPPV或有创通气：①RR>35次/分；②SpO₂<90%（FiO₂≥80%）；③P/F<100mmHg；④pH<7.25伴PaCO₂进行性升高>10mmHg；⑤出现呼吸肌疲劳、意识改变、血流动力学不稳定。HFNC治疗失败延迟插管超过48小时，可使住院死亡率升高2.3倍，需严格把控插管时机。5无创正压通气（NPPV）5.1适应证与禁忌证适应证：①COPD急性加重（AECOPD）合并高碳酸性呼吸衰竭，一线治疗，推荐等级1A；②心源性肺水肿合并AHRF，一线治疗，推荐等级1A；③免疫抑制合并轻中度AHRF，HFNC失败后二线选择，推荐等级1B；④拔管后急性呼吸衰竭，推荐等级1B；⑤拒绝有创通气或有创通气禁忌患者的姑息治疗；⑥胸部创伤（多发肋骨骨折）合并呼吸衰竭，推荐等级2B。绝对禁忌证：心跳呼吸骤停、严重面部创伤/解剖畸形、上气道梗阻、大量呕吐/误吸风险、面部烧伤、气道分泌物过多无法清除。相对禁忌证：意识障碍（GCS10~12分）、未引流的气胸/纵隔气肿、近期面部/食管/胃部手术、严重腹胀。5.2参数设置接口选择：首选口鼻面罩，患者不耐受时可选择全脸面罩；单纯OSAHS合并呼吸衰竭可选择鼻罩。通气模式：AECOPD、高碳酸性呼吸衰竭首选BiPAP模式；心源性肺水肿首选CPAP（初始5cmH₂O，5~10分钟内滴定至10cmH₂O），不耐受CPAP者换用BiPAP。参数滴定：BiPAP初始呼气末正压（EPAP）4~5cmH₂O，吸气相正压（IPAP）8~10cmH₂O，每5分钟递增IPAP2~3cmH₂O至15~20cmH₂O，保证潮气量达到6~8ml/kg（预测体重）；存在内源性PEEP（PEEPi）的COPD患者，EPAP设置为PEEPi的80%，最高不超过8cmH₂O，避免过度充气；氧浓度初始设置为维持SpO₂88%~92%，逐渐下调避免氧中毒。5.3NPPV失败处理NPPV治疗1~2小时后评估，满足以下任意一项提示失败，需尽快插管：①pH<7.25且PaCO₂较基线升高；②P/F<120mmHg；③呼吸频率>35次/分、呼吸肌疲劳无缓解；④意识障碍进行性加重；⑤血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg需血管活性药物维持）。AECOPD患者NPPV失败率约15%~20%，免疫抑制患者失败率可达40%，需密切监测。6有创机械通气（IMV）6.1适应证①心跳呼吸骤停、心肺复苏后；②严重意识障碍（GCS<9分）、气道保护能力丧失；③HFNC/NPPV治疗失败；④重度AHRF（P/F<100mmHg）伴呼吸窘迫；⑤严重高碳酸血症（pH<7.20，PaCO₂>60mmHg）经无创治疗无改善；⑥上气道梗阻、大量气道分泌物无法清除；⑦严重多发伤、血流动力学不稳定需要循环支持；⑧需要进行侵入性操作需要镇静。6.2肺保护通气策略（LPVS）对于ARDS患者，推荐强制采用肺保护通气策略，非ARDS患者也推荐采用低潮气量通气，推荐等级1A：潮气量：6ml/kg预测体重（PBW），男性PBW=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性PBW=45.5+0.91×(身高cm-152.4)；禁止潮气量>10ml/kgPBW，除非存在脑疝需要过度通气降颅压或严重代谢性酸中毒需要代偿性过度通气。ARDS患者大潮气量通气可使死亡率升高30%。PEEP滴定：推荐FiO₂-PEEP联合滴定法（表1），对于P/F<150mmHg的中重度ARDS，推荐采用肺复张（RM）后PEEP递减法滴定最佳PEEP，选择维持PaO₂/FiO₂最高的PEEP水平，推荐等级1B。不推荐常规使用>20cmH₂O的PEEP，仅用于严重低氧血症对其他治疗无反应的患者。FiO₂40%50%60%70%80%90%100%PEEP（低氧推荐）581012141820PEEP（高氧推荐）81012141618246.3特殊通气模式应用1.肺复张（RM）：中重度ARDS（P/F<150mmHg）推荐在PEEP滴定前进行肺复张，推荐等级1B。操作方法：采用阶梯递增法，保持恒压30cmH₂O持续10秒，随后递增至35cmH₂O持续10秒，再递增至40cmH₂O持续10秒，全程监测血流动力学，出现血压下降立即终止。不推荐休克未纠正、合并气胸患者行肺复张。2.俯卧位通气（PPV）：中重度ARDS（P/F<150mmHg）推荐尽早启动俯卧位通气，每日持续16小时以上，推荐等级1A。研究显示重度ARDS患者俯卧位通气可降低28天死亡率16%。禁忌证：未稳定的脊柱损伤、骨盆骨折、开放性腹部损伤、严重颅内压升高、孕妇。3.神经肌肉阻滞（NMBA）：P/F<120mmHg的重度ARDS，推荐在充分镇静基础上短程（<48小时）使用顺阿曲库铵，维持肌松，可降低死亡率，推荐等级1A。不推荐常规长疗程使用肌松剂，会增加ICU获得性肌无力风险。4.高频振荡通气（HFOV）：仅作为常规通气失败的重度ARDS挽救性治疗，不推荐常规使用，推荐等级2B。5.压力控制通气vs容量控制通气：对于ARDS患者，推荐容量控制通气保证潮气量稳定，对于气道阻力高、人机不同步患者可转换为压力控制通气。6.4人机同步与镇静推荐每日进行自主呼吸试验（SBT），符合以下条件即可启动SBT：①原发病好转；②FiO₂≤40%、PEEP≤5cmH₂O；③血流动力学稳定（无需大剂量血管活性药物维持）；④自主呼吸稳定。SBT采用T管或低水平压力支持（PS5~7cmH₂O+PEEP5cmH₂O）持续30~120分钟，符合脱机标准即可拔除气管插管。脱机失败患者，推荐HFNC或NPPV序贯治疗，降低再插管率，推荐等级1A。镇静推荐采用浅镇静策略，Richmond躁动镇静评分（RASS）维持在-2~+1分，每日中断镇静评估自主呼吸，避免深镇静延长机械通气时间，推荐等级1A。7体外呼吸支持7.1静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）适应证：①重度ARDS（P/F<60mmHg超过6小时，或P/F<80mmHg超过12小时），经常规呼吸支持治疗无改善，无绝对禁忌证，推荐尽早启动VV-ECMO，推荐等级1A；EOLIA研究证实，重度ARDS患者VV-ECMO治疗可降低60天死亡率15%。②严重气体交换障碍（PaCO₂>80mmHg伴pH<7.2超过24小时），经机械通气治疗无改善。③心跳呼吸骤停复苏后合并顽固低氧血症。④肺移植术前过渡支持。禁忌证：①不可逆终末期肺病无移植机会；②严重中枢神经系统损伤；③未控制的活动性出血；④合并多器官功能衰竭，预期生存时间<7天；⑤严重凝血功能障碍。管理要点：VV-ECMO启动后，维持机械通气潮气量4~6ml/kgPBW，平台压<25cmH₂O，FiO₂<50%，即“超保护肺通气”策略，避免呼吸机相关性肺损伤；维持流量2~3L/min，SvO₂>65%；抗凝维持活化凝血时间（ACT）160~220秒，根据出血情况调整。7.2体外二氧化碳清除（ECCO₂R）适应证：①允许性高碳酸血症无法耐受（pH<7.2合并颅内压升高、血流动力学不稳定），可采用低流量ECCO₂R清除二氧化碳，降低PaCO₂，允许进一步降低机械通气潮气量，推荐等级2B。②AECOPD合并高碳酸性呼吸衰竭，NPPV失败但不适合有创通气，可作为挽救性治疗，推荐等级2C。8特殊疾病呼吸支持策略1.AECOPD合并呼吸衰竭：一线NPPV，优先BiPAP，EPAP设置为PEEPi的80%，目标SpO₂88%~92%，避免高碳酸血症纠正过快导致代谢性碱中毒；NPPV失败尽早插管，采用低潮气量通气，PEEP设置5~8cmH₂O，动态监测PEEPi调整参数。2.心源性肺水肿：一线CPAP5~10cmH₂O，不能耐受者用BiPAP，合并低血压者可联合血管活性药物，不推荐常规NPPV避免插管，药物治疗无改善尽早插管。3.免疫抑制合并AHRF：一线HFNC，HFNC治疗失败可尝试短程NPPV，1~2小时无改善尽早插管，不推荐常规避免有创通气，延迟插管增加死亡率。4.急性肺栓塞合并呼吸衰竭：轻度低氧血症予HFNC，重度低氧血症伴血流动力学不稳定，在溶栓/取栓治疗同时尽早插管，合并心脏骤停可启动VA-ECMO支持。5.误吸/吸入性肺炎合并ARDS：尽早建立人工气道引流气道分泌物，启动肺保护通气，重度低氧血症尽早评估VV-ECMO指征。9并发症防治1.氧中毒：长时间（>48小时）FiO₂>60%可导致氧中毒，需尽可能将FiO₂维持在<50%，保证SpO₂≥90%即可，避免不必要的高浓度吸氧。2.呼吸机相关性肺损伤（VILI）：严格遵循肺保护策略，限制平台压<30cmH₂O，低潮气量、合适PEEP，避免容积伤、气压伤、萎陷伤。3.呼吸机相关性肺炎（VAP）：推荐床头抬高30~45度，每日评估脱机指征尽早拔管，避免过度镇静，维持气囊压力25~30cmH₂O，不推荐常规局部使用抗生素预防VAP。4.气压伤（气胸、纵隔气肿）：机械通气患者突发低氧血症、血压下降，需立即查体并行胸部影像学检查，确诊气胸后尽早行胸腔闭式引流，调整PEEP至最低有效水平。5.气道损伤：推荐常规气囊压力监测，避