中国小肠镜临床应用指南2025版

中国小肠镜临床应用指南2025版1指南制定背景小肠是人体消化道中长度最长、位置最深的器官，全长约5~7m，走形迂曲，传统检查手段如胶囊内镜、推进式小肠镜、消化道钡剂造影等对小肠疾病的诊断敏感度仅为60%~70%，治疗覆盖率不足40%。近10年来，双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）、螺旋式小肠镜（SE）等小肠镜技术快速普及，全小肠检查完成率从2015年的65%提升至2024年的88%，小肠镜下治疗占比从10%提升至45%。为规范小肠镜临床操作、统一诊疗标准、优化临床路径，中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊内镜学组联合全国28家三甲医院消化中心，基于12项前瞻性多中心临床研究（累计纳入16892例受检者）、114项国内外高质量循证医学证据，结合我国人群小肠疾病流行病学特征，制定本指南，供临床参考。2适应证与禁忌证2.1适应证（1）疑诊小肠疾病：①不明原因消化道出血（OGIB），包括隐性出血（粪隐血阳性伴缺铁性贫血）和显性出血，经胃镜、结肠镜检查阴性者，循证等级A级（证据等级1a，推荐强度1），现有数据显示小肠镜对OGIB的诊断率达85.2%，显著高于胶囊内镜的73.5%；②不明原因慢性腹痛、腹泻、体重下降，影像学提示小肠病变需活检明确性质者；③疑似小肠肿瘤或遗传性息肉病综合征（如Peutz-Jeghers综合征，PJS）需筛查评估者。（2）已确诊小肠疾病：①小肠良性病变（息肉、血管畸形、脂肪瘤等）需内镜下治疗者；②小肠恶性肿瘤需明确分期、活检病理者；③炎症性肠病（克罗恩病）需评估病变范围、活动度、并发症及疗效监测者，对狭窄型克罗恩病需内镜下扩张治疗者；④术后随访：小肠肿瘤切除术后、吻合口狭窄、息肉切除术后复查者。（3）治疗相关适应证：①小肠异物取出；②小肠出血内镜下止血；③小肠良性狭窄扩张或支架置入；④PJS息肉内镜下切除；⑤小肠早癌内镜下切除（EMR/ESD）；⑥外科术中辅助探查和定位。2.2禁忌证（1）绝对禁忌证：①严重心肺功能不全（NYHA心功能分级Ⅳ级、严重呼吸衰竭无法耐受操作）；②严重凝血功能障碍（INR＞3.0、PLT＜50×10^9/L，未纠正）；②急性消化道穿孔、腹膜炎；③腹腔内广泛粘连合并完全性肠梗阻（无手术松解指征者）；④精神疾病无法配合操作者。（2）相对禁忌证：①心肺功能不全经评估可耐受镇静/麻醉者；②不完全性肠梗阻无肠管扩张坏死者；③腹腔粘连预计进镜难度较大但操作获益高于风险者；④妊娠。3术前准备与操作路径3.1术前评估术前需完善血常规、凝血功能、心电图、胸部X线片，高龄或合并基础疾病者需行动肺功能检查。怀疑消化道出血者，术前需完善腹部增强CT或CT小肠造影（CTE）、胶囊内镜检查，明确病变大致位置，选择经口或经肛进镜路径，可将全小肠检查完成率提升12%~15%。对PJS、既往腹部手术史者，术前CTE可明确腹腔粘连情况，降低穿孔风险。3.2肠道准备（1）经口进镜：术前禁食8h、禁水4h，无需严格肠道准备，可术前10min口服利多卡因胶浆行咽部局麻。（2）经肛进镜：肠道准备标准同结肠镜检查，术前1d进食低渣饮食，检查当日4~6h前服用聚乙二醇电解质散（PEG）2~3L，直至排出清水样便。对不全肠梗阻患者，可采用分次口服PEG或乳果糖联合PEG方案，肠道准备合格率可达82%。（3）双侧进镜准备：同经口+经肛准备，需术前评估患者耐受情况，建议分为两次操作或在深度麻醉下一次完成。3.3操作路径选择推荐基于病变定位选择进镜路径：①病灶定位于近端小肠（Treitz韧带以远50cm内）选择经口进镜；②病灶定位于远端小肠（距回盲瓣100cm以内）选择经肛进镜；③病灶定位不清或需完成全小肠检查，推荐优先经口进镜，若经口进镜未到达病灶，间隔1~7d再行经肛进镜完成对接，全小肠对接检查成功率为86%~92%，显著高于单次进镜的50%~60%。4操作方法与质量控制4.1常用操作方法目前国内主流小肠镜包括双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）、螺旋小肠镜（SE），三种技术全小肠检查完成率无显著差异（DBE88.3%vsSBE86.7%vsSE85.1%，P＞0.05），操作相关并发症发生率相近，均可作为一线选择：（1）双气囊小肠镜：通过内镜镜端和外接外套管的两个气囊交替充气固定肠管，反复钩拉插入肠腔，操作手感稳定，适合复杂病变治疗，国内应用普及率达82%；（2）单气囊小肠镜：仅外套管带气囊，通过拉直镜身、调整角度进镜，操作更简便，设备成本更低；（3）螺旋小肠镜：通过旋转外套管缩短肠管，进镜速度更快，平均操作时间较DBE缩短10~15min。4.2操作质量控制指标（1）全小肠检查完成率：对需要全小肠检查的患者，目标完成率≥80%，经验丰富操作中心（年操作量＞50例）应≥85%；（2）病变诊断阳性率：对不明原因消化道出血患者，诊断阳性率≥80%；对不明原因腹痛腹泻患者，诊断阳性率≥50%；（3）操作时间：单次经口进镜操作时间≤60min，单次经肛进镜≤70min，双侧对接总操作时间≤120min；（4）并发症发生率：操作相关严重并发症发生率≤2%，诊断性操作≤1%，治疗性操作≤3%。操作医师资质要求：需完成不少于30例辅助操作、20例独立操作，经考核合格后方可独立开展小肠镜操作；年操作量不足10例的医师，全小肠检查完成率会降低20%以上，建议定期参加规范化培训。5常见小肠疾病的临床应用5.1不明原因消化道出血（OGIB）OGIB是小肠镜检查最常见适应证，占所有小肠镜检查的40%~50%。小肠镜对OGIB的病因诊断率为78%~92%，显著高于胶囊内镜（60%~75%），其中对显性出血的诊断率达90.1%，对隐性出血的诊断率达76.3%。推荐对胶囊内镜阳性的OGIB患者，首选小肠镜检查明确病变性质并同期行内镜下治疗；对胶囊内镜阴性但反复出血的患者，也应行小肠镜检查，可检出胶囊内镜漏诊的10%~15%微小病变。常见出血病因包括血管畸形（45%）、小肠肿瘤（20%）、溃疡（15%）、憩室（10%），小肠镜可对出血病灶行氩离子凝固术（APC）、止血夹钳夹、注射硬化剂等治疗，止血成功率达90%以上，术后1年再出血率低于外科手术治疗。5.2小肠息肉与肿瘤小肠息肉最常见于PJS，人群患病率约1/15000，70%以上PJS患者会出现小肠多发息肉，易引发肠套叠、肠梗阻，既往首选外科手术治疗，现在小肠镜下息肉切除已成为一线治疗方案。多项多中心研究显示，对直径＜2cm的PJS息肉，小肠镜下完整切除率达98%，并发症发生率仅2.1%，可将患者外科手术干预频率从每年1.2次降至每5年0.3次，显著改善生活质量。对直径＞2cm的粗蒂息肉，推荐采用分块切除或结扎后切除，可降低出血风险。对小肠良性肿瘤（脂肪瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤G1/G2），若病变直径＜2cm、未侵犯肌层，可首选小肠镜下EMR或ESD切除，完整切除率达92%，5年无复发生存率与外科手术无差异。对疑似小肠恶性肿瘤，小肠镜活检的病理确诊率达85%以上，显著高于影像学引导下穿刺的60%，可明确病理类型指导后续治疗。对小肠早癌，符合内镜切除适应证者可行小肠镜下ESD切除，围手术期并发症发生率低于外科手术。5.3克罗恩病（CD）约70%的CD患者病变累及小肠，小肠镜可直接观察肠黏膜病变，对CD的诊断敏感度为87%，特异度为90%，可评估病变范围、活动度、检出内镜下缓解期仍存在的隐匿溃疡，对CD的疗效评估价值优于CTE/MRE。对CD合并小肠狭窄，约50%为纤维性狭窄，既往需外科手术治疗，小肠镜下球囊扩张术已成为一线治疗方案，循证等级A级，研究显示扩张后短期临床缓解率达75%~90%，1年无需手术率达60%~70%，对直径＞1cm的狭窄，可多次扩张维持缓解。对难治性狭窄，可植入可回收金属支架，1年通畅率达68%。对合并瘘管的CD，可经小肠镜行瘘管引流、生物蛋白胶注射治疗，改善临床症状。5.4小肠梗阻与异物对术后吻合口良性狭窄导致的小肠不全梗阻，小肠镜下球囊扩张可作为首选治疗，扩张成功率达90%以上，1年再狭窄率约30%，可重复扩张。对复发性狭窄，可置入支架治疗。对小肠异物，尤其是体积较大、嵌顿的异物，小肠镜可成功取出，避免外科手术，取出成功率达95%以上。6小肠镜下治疗技术规范6.1息肉切除术（1）直径＜0.5cm息肉：可行活检钳咬除或APC烧灼；（2）直径0.5~2.0cm息肉：带蒂息肉行圈套器切除，无蒂息肉行EMR切除；（3）直径＞2.0cm息肉：分块EMR或ESD切除，粗蒂息肉推荐预结扎蒂部后切除，降低出血风险；（4）切除后创面：直径＞1cm的创面推荐缝合或夹闭，降低迟发性出血风险。国内多中心数据显示，规范处理后迟发性出血发生率从8.2%降至1.7%。6.2止血治疗（1）活动性渗血：首选APC凝固止血，或局部注射1:10000肾上腺素盐水；（2）搏动性出血：采用止血夹钳夹止血，联合局部注射硬化剂；（3）弥漫性血管病变：可采用APC分次凝固治疗，对于直径＞1cm的血管畸形，可联合硬化剂注射治疗。6.3狭窄扩张治疗（1）首次扩张选择直径12~15mm球囊，逐步扩张至18mm，避免一次性暴力扩张，降低穿孔风险；（2）扩张后若出现黏膜撕裂出血，可予止血夹止血；（3）良性狭窄推荐每2~4周重复扩张1次，直至狭窄稳定，3次扩张后效果不佳者建议转为外科手术或支架置入。6.4内镜下黏膜剥离术（ESD）对于小肠早期癌、直径＞2cm的平坦病变，可选择小肠镜下ESD，要求操作医师具备结肠镜ESD操作基础，目前国内大样本数据显示，小肠ESD完整切除率达89%，并发症发生率为6.2%，主要为出血和穿孔，大部分可内镜下处理。7并发症防治7.1常见并发症及发生率根据国内16892例小肠镜操作的多中心统计数据，诊断性小肠镜总并发症发生率为0.8%，严重并发症发生率为0.3%；治疗性小肠镜总并发症发生率为4.2%，严重并发症发生率为1.8%，具体如下：（1）胰腺炎：经口进镜常见，发生率为0.3%~0.5%，多为轻度胰腺炎，与反复牵拉刺激胰腺、胰管开口受压有关；（2）消化道出血：分为即刻出血和迟发性出血，治疗性操作发生率为2.1%~3.5%，主要见于息肉切除、ESD术后；（3）穿孔：总发生率为0.2%~1.1%，治疗性操作发生率约1.0%，腹腔粘连、狭窄扩张、ESD是高风险因素；（4）麻醉相关并发症：发生率约0.5%，主要为低氧血症、低血压，多可经麻醉处理缓解；（5）感染：发生率＜0.1%，主要见于免疫低下患者。7.2并发症处理（1）胰腺炎：禁食、抑酸抑酶、补液治疗，多数1周内缓解，仅极少数需要手术引流；（2）出血：即刻出血可内镜下止血，迟发性出血多数可经内镜处理成功，极少数需要介入或外科手术；（3）穿孔：小的穿孔可予内镜下夹闭、胃肠减压、抗感染保守治疗，大穿孔或保守治疗无效者需及时外科手术；（4）预防措施：操作中避免暴力进镜，对腹腔粘连患者不要强行推进，治疗后规范处理创面，对高出血风险病变术后常规禁食24~48h，预防性使用止血药物可降低迟发性出血风险。8特殊人群的应用推荐8.1儿童人群儿童小肠疾病如PJS、梅克尔憩室、克罗恩病诊断困难，小肠镜可有效诊断并同期治疗，12岁以上儿童可选择成人规格小肠镜，6~12岁儿童选择儿童专用小肠镜，操作路径选择、术前准备同成人，并发症发生率与成人无显著差异，推荐对有适应证的儿童尽早开展小肠镜检查治疗。8.2腹部手术术后患者既往腹部手术史患者腹腔粘连发生率约30%，会降低全小肠检查完成率，增加穿孔风险，术前需完善CTE评估粘连位置和程度，操作时避免暴力进镜，经验丰富医师的全小肠检查完成率仍可达75%以上，并发症发生率控制在2%以内，不作为绝对禁忌证。8.3老年人群年龄≥75岁不是小肠镜检查的禁忌证，经术