中国急性缺血性脑卒中急诊诊治指南2025版

中国急性缺血性脑卒中急诊诊治指南2025版1院前急救与转运1.1公众健康教育与识别推荐所有公众掌握“BEFAST”卒中识别口诀：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力改变）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，立刻拨打急救电话）。我国45岁以上人群卒中知晓率约为72.4%，但规范识别率仅为38.6%，因此需将卒中识别科普纳入基层公共卫生服务体系，提升发病后呼救及时性。1.2院前急救流程要求急救人员到达现场后需在10分钟内完成：生命体征评估、气道开放、血糖检测、NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分、12导联心电图检查，同时建立静脉通路，采集静脉血标本；通过区域卒中急救地图优先转运至具备24小时血管内治疗能力的卒中中心，转运途中提前将患者信息、NIHSS评分、发病时间推送至接收医院，启动院内绿色通道。对发病4.5小时以内的疑似患者，可在院前完成静脉溶栓知情同意初步沟通，缩短院内延误。1.3院前处理规范血氧饱和度＜94%时给予吸氧，维持血氧饱和度94%~98%，避免过度氧疗；收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，且不符合静脉溶栓/取栓指征者，给予降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平静脉给药，发病第一个24小时降压幅度不超过基线的15%；符合再灌注治疗指征者按再灌注治疗血压管理规范处理；血糖＜3.9mmol/L给予10%~25%葡萄糖静脉输注纠正低血糖，血糖＞10mmol/L给予胰岛素控制血糖，避免高血糖；禁止院前常规给予阿司匹林，避免出血风险；对疑似大血管闭塞患者，优先转运至具备取栓能力的中心，避免二次转运。2急诊评估与诊断2.1绿色通道时间目标推荐所有卒中中心落实“DNT（进门到静脉溶栓给药）≤30分钟，DPT（进门到股动脉穿刺）≤60分钟”的核心质控目标。我国2023年卒中中心数据显示，达标率分别为78.2%和69.5%，要求二级以上卒中中心2027年前DNT达标率≥85%、DPT达标率≥75%。2.2临床评估2.2.1病史采集需在15分钟内完成核心信息采集：明确发病时间（醒后卒中以患者最后正常入睡时间为起病时间，影像学筛选符合条件者可接受再灌注治疗）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤、卒中病史、出血史、手术史）、近3个月用药史（抗凝药、抗血小板药）。2.2.2神经功能评估推荐采用NIHSS量表完成标准化评估，发病早期NIHSS评分6~20分提示大血管闭塞风险高，需优先完成影像学评估；轻症患者（NIHSS≤3分）也需完善血管评估，排除隐匿性大血管病变。2.2.3鉴别诊断需快速鉴别：低血糖（常规血糖检测排除）、癫痫发作（Todd麻痹需影像学排除梗死）、偏头痛、脑炎、肿瘤卒中、外周眩晕疾病，根据影像学检查结合临床特征明确诊断。2.3影像学检查2.3.1平扫头颅CT（NCCT）要求急诊患者抵达后25分钟内完成CT扫描，40分钟内出具报告。NCCT是首选急诊影像学检查，可快速排除颅内出血，识别大脑中动脉高密度征、早期大面积梗死低密度改变，为再灌注治疗决策提供依据。2.3.2多模式影像学检查CT血管成像（CTA）+灌注成像（CTP）：推荐所有疑似大血管闭塞、发病6小时内需要评估血管状态的患者，以及醒后卒中/发病时间不明需要筛选再灌注治疗的患者完成，CTP可识别缺血半暗带，核心梗死体积＜70ml、mismatch体积≥10ml者可接受血管内治疗；MRI：对于病情稳定、CT未发现明确病灶且时间允许的患者可完善MRI检查，DWI序列对超早期梗死敏感度可达90%以上，对于小病灶、后循环梗死诊断优于CT；不推荐为了完善MRI检查延误再灌注治疗时间。2.4实验室与心电检查所有患者需完成：血常规、凝血功能（含INR）、血糖、电解质、肝肾功能、心肌损伤标志物检查；完成12导联心电图检查，必要时持续心电监护，发病早期约23%急性缺血性卒中患者合并房颤，需动态排查心源性栓塞病因。3静脉溶栓治疗静脉溶栓是目前唯一被循证医学证实超早期急性缺血性卒中有效药物治疗，所有符合指征患者优先给予静脉溶栓。3.1适应证与禁忌证3.1.1时间窗内适应证发病4.5小时以内：诊断为急性缺血性卒中，存在明确神经功能缺损，年龄≥18岁，NCCT排除颅内出血，患者或家属签署知情同意书；发病4.5~6小时以内：经多模式影像学筛选符合缺血半暗带标准，无静脉溶栓禁忌证；醒后卒中/发病时间不明：发病距离最后正常时间＜12小时，多模式影像学证实存在可挽救半暗带，符合溶栓指征。3.1.2绝对禁忌证NCCT证实颅内出血；近3个月内有颅脑手术、颅脑外伤、出血性卒中病史；活动性内脏出血；未控制的严重高血压（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗无法降低）；血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；凝血功能异常：INR＞1.7，APTT＞40s，血小板计数＜100×10⁹/L；超大体积梗死（梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区）。3.1.3相对禁忌证轻型卒中（NIHSS≤3分）、症状迅速好转的卒中：若存在大血管闭塞、明确致残性神经功能缺损，推荐静脉溶栓；近3个月内脑梗死既往史，遗留轻微神经功能缺损：可在充分评估获益风险后溶栓；妊娠：经产科会诊评估获益大于风险后可溶栓；发病7天内进行过动脉穿刺、14天内进行过大型手术：充分评估出血风险后可溶栓。3.2用药方案阿替普酶（rt-PA）：标准剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，先予10%剂量静脉推注1分钟，剩余90%剂量静脉滴注持续60分钟；尿激酶：发病6小时内无法获得阿替普酶时，可使用尿激酶100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，静脉滴注30分钟；替奈普酶：对于轻度神经功能缺损、无大血管闭塞的患者，可给予0.25mg/kg（最大25mg）单次静脉推注，大血管闭塞患者桥接治疗前可给予0.25mg/kg替奈普酶。3.3溶栓后管理溶栓后24小时内密切监测生命体征与神经功能变化，每15分钟评估1次持续2小时，每30分钟评估1次持续6小时，每小时评估1次持续16小时；24小时内禁止抗血小板、抗凝治疗，24小时复查NCCT排除出血后启动二级预防；收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg时给予降压治疗，避免血压大幅波动。4血管内介入治疗4.1适应证与禁忌证4.1.1前循环大血管闭塞发病6小时以内：NIHSS≥6分，影像证实颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段闭塞，梗死核心体积＜70ml，无静脉溶栓禁忌者先给予静脉溶栓，随后桥接血管内取栓；发病6~24小时：经CTP或DWI/PWI筛选，存在缺血半暗带（mismatch比例≥1.2，mismatch体积≥10ml，核心梗死体积＜70ml），推荐取栓治疗；发病24~48小时：经严格影像学筛选，存在大面积缺血半暗带、临床症状与影像学匹配者，可在经验丰富的中心开展取栓治疗。4.1.2后循环大血管闭塞发病24小时以内：椎动脉颅内段、基底动脉闭塞，存在明确神经功能缺损，推荐取栓治疗；发病24~72小时：经影像学证实存在可挽救脑组织，推荐取栓治疗，现有循证医学证据证实后循环取栓时间窗可延长至72小时；4.1.3禁忌证颅内活动性出血；梗死体积超过后颅窝容积1/2或前循环供血区1/3，临床脑疝表现；严重全身脏器功能衰竭，无法耐受手术。4.2治疗方案推荐优先使用支架取栓装置，不推荐常规使用球囊扩张导管进行直接抽吸，抽吸可作为支架取栓失败的补救方案；符合静脉溶栓指征的患者，无论是否计划取栓，均先给予静脉溶栓，不推荐跳过静脉溶栓直接取栓；颈动脉颅外段重度狭窄或夹层闭塞，取栓后残留狭窄≥70%，可选择性行急诊支架置入术；不推荐常规行急诊颅内血管成形术，仅作为取栓失败的补救治疗。5急诊一般处理5.1气道与呼吸管理对昏迷、气道分泌物潴留、血氧饱和度＜94%的患者，及时建立人工气道，维持PaCO₂在35~45mmHg；合并肺炎高风险者（GCS＜9分、呕吐、误吸），尽早预防性使用抗菌药物不改善预后，不推荐常规预防用药，怀疑感染者及时送检痰培养后给予目标抗感染治疗。5.2血压管理接受静脉溶栓/取栓的患者：术前控制收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg；术后24小时内控制收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg；大血管闭塞成功再通后，推荐控制收缩压140~160mmHg，避免低血压，降低再灌注出血风险；未接受再灌注治疗的患者：发病第一个24小时内收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可给予降压治疗，降压幅度不超过15%；发病7天后逐步启动长期降压治疗，将血压控制在140/90mmHg以内，合并糖尿病、慢性肾病者控制在130/80mmHg以内。5.3血糖管理发病前72小时将血糖控制在7.8~10mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）与高血糖（＞10mmol/L），大样本研究显示血糖波动大于3.9mmol/L会增加卒中后3个月死亡风险约28%，需密切监测血糖变化。5.4脑水肿与颅内压增高管理大面积脑梗死发病2~5天为水肿高峰期，可出现颅内压增高，严重者诱发脑疝。处理措施：床头抬高15°~30°，维持头正中位；给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水降颅压；对发病48小时内的恶性大脑中动脉梗死，年龄＜60岁，无手术禁忌证，尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%，改善功能预后；不推荐常规使用糖皮质激素降颅压。6早期抗栓治疗6.1非心源性缺血性卒中未接受静脉溶栓的轻型卒中（NIHSS≤3分），发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，首日氯吡格雷负荷量300mg），持续21天，随后改为单抗血小板治疗，可降低90天复发风险约32%，不增加出血风险；未接受静脉溶栓的中度卒中，发病48小时内，若无出血风险，可在密切监测下启动阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，持续14天，后续改为单抗；接受静脉溶栓的患者，溶栓后24小时复查CT排除出血后，启动抗血小板治疗；接受血管内治疗的患者，术后即刻可给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量（若已静脉溶栓则术后24小时给予），维持双联抗血小板3个月后改为单抗。6.2心源性缺血性卒中发病48小时以内，无出血高风险，可启动低分子肝素抗凝治疗；发病后4~14天，经CT排除出血、神经功能稳定后，启动口服抗凝治疗，非瓣膜性房颤推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班15~20mgqd、阿哌沙班5~10mgbid），瓣膜性房颤推荐华法林抗凝，控制INR在2.0~3.0；合并非瓣膜性房颤的卒中患者，不推荐常规使用双联抗血小板替代抗凝治疗。7急诊病因分型与诊断急诊完成卒中病因分型对后续治疗方案制定至关重要，推荐采用TOAST分型标准完成病因分型：1.大动脉粥样硬化型：责任动脉狭窄≥50%，存在动脉粥样硬化证据，排除心源性栓塞；2.心源性栓塞型：存在明确心源性栓塞高危因素（房颤、瓣膜病、心肌梗死、心腔内血栓等），排除大动脉粥样硬化病因；3.小动脉闭塞型：神经功能缺损符合腔隙性梗死，病灶直径＜1.5cm，责任血管无重度狭窄，排除心源性栓塞；4.其他明确病因型：血管炎、动脉夹层、血液病、遗传疾病等明确病因导致的梗死；5.不明原因型：经全面检查无法明确病因，或存在两个及以上病因无法区分。推荐急诊完善病因筛查：所有患者常规完成颈动脉超声、心脏超声检查，疑似心源性栓塞者完成24小时动态心电图，隐源性卒中推荐长程心电监测至少72小时，提高房颤检出率。8并发症处理8.1脑出血转化溶栓后症状性颅内出血（sICH）定义为：NIHSS评分增加≥4分，且影像学证实颅内出血，发生率约为3.5%~5.5%。处理：立即停止溶栓、抗栓治疗，输注血小板、新鲜冰冻血浆纠正凝血功能，脱水降颅压，严重者请神经外科会诊行手术清除血肿，合并凝血功能异常者可给予氨甲环酸静脉输注。8.2癫痫发作早期癫痫（发病7天内）发生率约为4%~11%，全面性发作或持续状态立即给予地西泮静脉推注终止发作，后续给予抗癫痫药物维持治疗；不推荐预防性使用抗癫痫药物，仅对发作后明确诊断癫痫者给予治疗。8.3深静脉血栓与肺栓塞卧床患者下肢深静脉血栓（DVT）发生率约15%~30%，推荐鼓励患者尽早活动，穿梯度压力弹力袜预防；高风险DVT患者，发病24小时排除出血后，可给予低分子肝素预防性抗凝，降低DVT发生率。已经发生肺栓塞者按照肺栓塞指南规范抗凝或溶栓治疗。9早期康复与转诊推荐病情稳定后24小时内启动早期康复评估与干预，由康复医师、护士组成康复团队，开展体位摆放、被动运动、吞咽功能训练等早期康复，早期规范康复可降低3个月残疾率约18%；基层医院不具备再灌注治疗能力的患者，经初步评估后立即转诊