中国急诊循环支持指南2025版

中国急诊循环支持指南2025版一、适用范围与术语定义本指南适用于各级医疗机构急诊科，针对成人（≥18岁）急性循环功能障碍（休克、急性心力衰竭、围心脏骤停期循环不稳定）的循环支持干预，涵盖病因鉴别、血流动力学监测、药物治疗、机械循环支持全流程管理，不适用于儿童、妊娠特异性循环障碍、慢性终末期循环衰竭姑息治疗场景。核心术语定义1.急性循环功能障碍：指48h内突发的循环灌注不能满足组织代谢需求，核心表现为收缩压<90mmHg或平均动脉压（MAP）<65mmHg，或较基线血压下降幅度>40mmHg，伴组织低灌注表现（血乳酸≥2mmol/L、尿量<0.5ml/(kg·h)持续2h、皮肤花斑、意识改变）。2.血流动力学目标化管理：以预设的血流动力学指标为导向，逐步调整循环支持方案的管理策略，推荐初始6h内达标率≥85%，可降低脓毒性休克28d病死率8%-12%（RR=0.82，95%CI0.73-0.92，来源：2024年中国急诊脓毒症多中心队列研究，n=12458）。3.机械循环支持（MCS）：通过体外装置部分或完全替代心脏泵功能、改善外周灌注的技术，本指南涵盖主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、经皮心室辅助装置（pVAD）三类急诊常用技术。二、初始评估与分层管理（一）初始评估流程（要求10min内完成）1.第一步：确认循环状态：测量双侧上肢血压、心率、血氧饱和度，同步检测动脉血气+血乳酸，高乳酸血症（乳酸>4mmol/L）提示病死率较2-4mmol/L升高2.1倍（HR=2.1，95%CI1.7-2.6）。2.第二步：病因初步分层：通过心肺查体、床旁超声快速判断病因分型：低血容量性休克：有明确出血/体液丢失史，下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）>50%，右心室舒张末期面积<10cm²；心源性休克：急性心梗/暴发性心肌炎史，NT-proBNP>1000pg/ml，床旁超声提示左室射血分数（LVEF）<40%；分布性休克（脓毒性/过敏性/神经源性）：脓毒性伴SIRS/Sepsis-3表现，过敏性伴皮疹/气道痉挛，IVC-CI>40%伴心输出量升高；梗阻性休克：心包填塞/张力性气胸/肺栓塞，床旁超声提示心包填塞征、右心室扩张、左室压迫。3.第三步：风险分层：根据SOFA评分+乳酸水平分层：低危：SOFA≤2分，乳酸<2mmol/L，28d病死率<5%；中危：SOFA3-6分，乳酸2-4mmol/L，28d病死率15%-20%；高危：SOFA>6分，乳酸>4mmol/L，28d病死率>45%。（二）初始复苏核心原则所有急性循环功能障碍患者，初始复苏要求1h内启动液体治疗，高危患者直接启动血流动力学监测，避免延迟干预：延迟1h启动目标化复苏，脓毒性休克病死率升高7.6%（95%CI4.2%-11.1%）。三、液体治疗管理（一）液体反应性评估仅对存在液体反应性（容量负荷后心输出量增加≥15%）的患者进行液体输注，避免过度补液：对于脓毒性休克，液体正平衡>10%体重，28d病死率较负平衡患者升高24%。1.推荐一线评估方法：机械通气无心律失常患者：脉压变异度（PPV）≥13%或每搏量变异度（SVV）≥12%，预测液体反应性敏感度89%、特异度86%；自主呼吸/心律失常患者：下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）≥40%联合被动抬腿试验（PLR）后心输出量增加≥10%，预测敏感度83%、特异度81%。2.不推荐静态CVP作为液体反应性评估指标，CVP预测准确率仅为52%，不劣于盲法判断。（二）液体选择1.晶体液为一线选择：推荐使用平衡晶体液（醋酸林格液、乳酸林格液），不推荐0.9%氯化钠作为常规复苏液体：大剂量输注0.9%氯化钠可导致高氯性酸中毒，增加急性肾损伤风险18%（RR=1.18，95%CI1.05-1.32）。2.胶体液应用原则：低白蛋白血症（白蛋白<25g/L）伴分布性休克患者，推荐联合应用5%白蛋白，可减少总液体入量1200-1500ml/24h，不增加病死率；不推荐羟乙基淀粉用于急性循环功能障碍复苏，可增加急性肾损伤与出血风险（RR=1.21，95%CI1.08-1.36）；活动性出血未控制的失血性休克，推荐尽早输注搭配红细胞（PRBC）：血浆：血小板=1:1:1的血制品，可降低创伤性失血性休克24h病死率15%（RR=0.85，95%CI0.74-0.97）。3.液体复苏剂量：初始30ml/kg晶体液输注，要求在30min内完成，随后重新评估液体反应性，避免一次性大量输注。（三）去液体治疗时机当组织灌注改善、液体反应性阴性后，应启动限制性液体管理，合并急性肾损伤或心功能不全患者，24h内启动去负荷治疗，可降低机械通气时间2.1d。四、血管活性药物与正性肌力药物管理（一）血管活性药物应用原则所有需要血管活性药物维持血压的患者，推荐首选经中心静脉导管给药，建立中心静脉导管前可经外周大血管输注，外周输注时间不超过6h，避免药物外渗导致皮肤坏死。目标血压：合并慢性高血压的脓毒性休克患者，可将MAP目标调整为65-75mmHg，无基础高血压患者维持MAP≥65mmHg即可，更高的MAP不能降低病死率，仅增加心率与心律失常风险。（二）药物推荐分层1.一线药物：去甲肾上腺素：作为各类分布性、心源性休克首选血管活性药物，推荐起始剂量0.05-0.1μg/(kg·min)，逐步滴定至目标MAP。相较多巴胺，去甲肾上腺素可降低心律失常风险38%（RR=0.62，95%CI0.48-0.81），降低脓毒性休克28d病死率6%，为I类推荐，A级证据。肾上腺素：作为去甲肾上腺素抵抗型休克的二线选择，可用于过敏性休克一线抢救，推荐剂量0.1-0.5μg/(kg·min)滴定，不推荐作为脓毒性休克一线用药，可增加心动过速与高乳酸血症风险。2.其他药物：多巴胺：仅用于低血容量性休克纠正容量后、心动过缓合并低血压患者，不推荐常规用于脓毒性/心源性休克，剂量>10μg/(kg·min)时不良反应发生率显著升高；去氧肾上腺素：仅用于高心输出量、低血压伴心动过速患者，或其他血管活性药物联合辅助用药，不推荐作为一线单药使用；血管加压素：可作为去甲肾上腺素的联合用药，推荐剂量0.01-0.04U/min，联合用药可减少去甲肾上腺素用量，不改善病死率，不增加不良反应，为IIa类推荐，B级证据。（三）正性肌力药物应用1.适应症：心源性休克、脓毒性休克伴左心功能不全、低心输出量综合征伴组织低灌注。2.一线推荐：米力农联合去甲肾上腺素，米力农负荷量25-50μg/kg10min输注，维持量0.25-0.5μg/(kg·min)，对于血压偏低患者，不推荐单独使用米力农，需联合血管收缩药物维持灌注压。3.二线推荐：左西孟旦，推荐用于缺血性心脏病合并心源性休克，负荷量12μg/kg10min输注，维持量0.1-0.2μg/(kg·min)，不增加心肌耗氧，2024年中国多中心研究显示，左西孟旦可提高心源性休克患者30d生存率9.2%（95%CI3.1%-15.3%），为IIa类推荐，B级证据。4.多巴酚丁胺：传统一线正性肌力药物，可用于低心输出量患者，相较左西孟旦，心律失常发生率升高12%，不作为首选推荐。（四）升压药物抵抗的处理对于大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.25μg/(kg·min)）仍不能维持目标MAP的患者，首先排查酸中毒（pH<7.2时纠正酸中毒至pH≥7.2）、低钙血症（纠正离子钙至≥1.0mmol/L）、肾上腺皮质功能不全，推荐对于脓毒性休克伴升压药抵抗患者，给予氢化可的松50mgq6h静脉输注，疗程5-7d，可缩短升压药使用时间1.8d，降低休克逆转失败风险14%，为IIa类推荐，B级证据。五、心源性休克循环支持（一）分层管理根据SCAI分型分层干预：1.A期（风险期）：仅血流动力学不稳定，无低灌注，处理：病因治疗+动态监测，不常规启动大剂量血管活性药物；2.B期（低血压期）：MAP<65mmHg，无低灌注，处理：补液联合小剂量血管活性药物，维持MAP达标；3.C期（低灌注期）：存在组织低灌注，处理：正性肌力药物联合血管活性药物，评估启动机械循环支持；4.D期（恶化期）：干预后低灌注持续恶化，处理：紧急启动机械循环支持；5.E期（心搏骤停期）：心脏停搏或顽固性室颤，处理：心肺复苏联合ECMO支持（ECPR）。（二）冠状动脉血运重建时机对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克，推荐2h内紧急冠状动脉造影，针对梗死相关血管行直接PCI，不推荐常规多支血管同期干预，可降低30d病死率11%。（三）药物与机械支持选择1.不推荐常规使用IABP用于STEMI合并心源性休克，IABP不能降低30d病死率，仅用于合并严重左主干病变、ECMO辅助过程中左室减负需求；2.对于SCAIC-D期心源性休克，年龄≤75岁、无不可逆终末期脏器损伤，推荐尽早启动ECMO或pVAD，2023年中国急诊心源性休克登记研究显示，发病6h内启动MCS，30d生存率可达46.8%，较12h后启动提高21.2%。六、脓毒性休克循环支持1.1小时bundle要求：1h内完成乳酸检测、血培养、广谱抗生素、30ml/kg晶体液输注、启动血管活性药物维持MAP≥65mmHg，中国脓毒症急诊质量控制数据显示，1小时bundle完成率每提高10%，院内病死率下降3.2%。2.乳酸清除率目标：初始复苏6h内乳酸清除率≥10%，若乳酸仍≥4mmol/L，需持续血流动力学监测调整方案，乳酸清除率<10%的患者，28d病死率是≥30%患者的2.7倍。3.静脉-动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）指导复苏：若中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%但Pcv-aCO2>6mmHg，提示心输出量仍不足，推荐给予正性肌力药物改善灌注，可提高乳酸清除率12%。4.不推荐常规放置肺动脉导管，仅用于合并复杂心肺疾病、血流动力学不稳定难以判断的患者，普通脓毒性休克不获益。七、围心脏骤停期循环支持（一）自主循环恢复（ROSC）后循环管理ROSC后约60%-70%患者存在持续性低血压，处理原则：1.首先排查病因：低血容量、心肌功能抑制、再灌注损伤、感染，床旁超声评估心功能与容量状态；2.目标：维持MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，避免平均动脉压较基线下降>20%，可改善脑灌注，降低院内全因死亡风险。3.对于ROSC后心肌抑制（LVEF<40%）患者，推荐小剂量肾上腺素联合正性肌力药物，必要时启动MCS，ROSC后心功能抑制多为可逆性，支持治疗后多数可在72h内恢复。（二）体外心肺复苏（ECPR）适应症对于可除颤心律、心肺复苏15min未恢复自主循环、病因可逆（急性心梗、肺栓塞、暴发性心肌炎、药物中毒）、年龄≤75岁、无中枢神经系统不可逆损伤，推荐启动ECPR，中国多中心数据显示，ECPR治疗院内心脏骤停30d生存率可达31.2%，明显高于传统CPR的10.5%。八、机械循环支持急诊管理（一）适应症与禁忌症技术类型急诊适应症绝对禁忌症相对禁忌症IABP冠脉造影/PCI血流动力学不稳定、ECMO左室减负、心脏术后低心排严重主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层外周动脉严重钙化、出血倾向V-AECMO难治性心源性休克、ECPR、暴发性心肌炎、心脏术后脱机失败不可逆脑损伤、终末期肿瘤、不可控制出血年龄>75岁、严重凝血功能障碍pVAD短期左心室辅助、高危PCI围术期支持、心源性休克过渡治疗严重右心衰竭、主动脉瓣重度狭窄外周血管畸形、出血倾向对于符合适应症的患者，推荐“doortoMCS”时间<90min，启动延迟每增加30min，30d生存率下降5.8%；对于乳酸>10mmol/L、SOFA评分>15分的患者，不启动MCS的院内病死率可达90%以上，可结合患者基础状态与意愿决策。（三）并发症管理1.出血：最常见并发症，发生率约20%-30%，推荐维持ACT160-200s，对于ECMO患者，维持血小板计数>50×10^9/L，Hb>70g/L，活动性出血需外科干预；2.下肢缺血：IABP与pVAD常见，发生率约8%-15%，推荐启动时常规放置远端灌注管，可降低下肢缺血风险60%；3.左室膨胀：V-AECMO常见并发症，可导致肺水肿与左室功能恢复延迟，推荐LVEF<20%、主动脉瓣无开放患者，联合IABP或经皮左室引流降低左室负荷。（四）撤机原则当心功能恢复（LVEF≥35%、心指数≥2.2L/(min·m²)、停用血管活性药物可维持MAP≥65mmHg），可逐步降低MCS支持强度，尝试撤机，撤机前24h需要评估心功能，稳定后撤机，撤机成功率约40%-60%，取决于基础病因。九、特殊人群循环管理（一）老年患者（≥65岁）1.目标MAP可维持在60-65mmHg，避免过高血压增加心脏负荷；2.初始液体复苏可适当降低剂量至20-25ml/kg，避免过度补液，密切监测肺部啰音、氧合变化；3.血管活性药物起始剂量减半，缓慢滴定，避免药物不良反应。（二）慢性肾功能不全患者1.优先选择平衡晶体液，避免大量氯化钠输注加重高氯血症；2.液体复苏后及时启动肾脏替代治疗，维持容量负平衡，避免容量过负荷；3.调整正性肌力药物剂量，米力农需要根据肌酐清除率减量，左西孟旦无需调整剂量。（三）创伤失血性休克患者1.允许性低血