骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识总结2026

骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识总结2026围手术期患者血液管理是骨科手术加速康复成功实施的关键技术之一，其核心理念是通过一系列措施增加患者术前血液储备、降低出血风险、减少围手术期失血及提高贫血耐受性。虽然围手术期患者血液管理的临床获益显著，但对多学科之间的共性问题仍有待进一步达成共识。共识基于Delphi法的实践要求，对骨科医生、麻醉科医生共同关注的术前缺铁性贫血的诊断与治疗、术中微创操作、氨甲环酸的应用、控制性降压及术后贫血诊治等18个临床问题相关的循证医学证据与临床实践进行了系统总结并形成共识，旨在促进以患者为中心的骨科加速康复更好地实施。一、制订背景骨科手术患者围手术期贫血发生率较高，择期手术患者术前贫血发生率约为23%~26%[1]，创伤骨科患者高达42%~45%[2]。骨科手术大量失血与异体输血会增加手术并发症，延缓术后康复，降低患者生活质量[3,4,5]。围手术期患者血液管理是骨科加速康复的关键技术之一[6]，其核心目标是以循证医学为基础，以患者为中心，通过术前促进红细胞生成、改善术前贫血、减少术中失血及增强术后对贫血的耐受，进而实现优化输血策略、降低输血需求和改善患者预后。近年来，虽然在骨科、麻醉科、血液科医生和临床药师的共同努力下，加速康复外科围手术期血液管理理念不断深入，围手术期患者血液管理的各项措施已逐渐取得进步，但与世界卫生组织在2010年提出的患者血液管理目标仍存在一定差距，特别是术前贫血诊治、术中血液管理及术后贫血的防治有待进一步规范。为更好地推动围手术期患者血液管理，降低术后贫血的发生率及严重程度，减少相关并发症，加速骨科手术患者的康复，中国康复技术转化及发展促进会骨科加速康复外科学专业委员会、中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉学医师分会及中国研究型医院学会骨科加速康复外科学专业委员会共同发起并联合成立了共识编写专家工作委员会和工作组，经过文献检索及临床实践数据总结，提出了骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理面临的主要问题，并形成推荐意见，旨在供广大医务人员在临床实践中参考。二、共识制订方法编写专家工作委员会由骨科、麻醉科、血液科、临床药学等相关领域的专家组成，指导共识制订。工作组首先结合2017年《中国骨科手术加速康复-围术期血液管理专家共识》[7]、2019年《中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南》[8]、2022年《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[9]及最新的国内外研究成果，提出了目前关注的26个临床问题，经过对专家的两次在线问卷调查，根据投票结果确定了最终的18个临床问题。工作组通过对国内外骨科围手术期患者血液管理相关研究进行检索与总结，形成共识草案。通过一次线下共识研讨会和两次邮件征询意见，汇总专家修改意见，最终形成共识初稿。召开线下定稿会，基于德尔菲法的实践要求，投票同意率>75%形成推荐。最后再次通过邮件征询专家意见，修改后定稿。三、推荐条目（一）术前出血风险评估与干预骨科手术涉及血供丰富的骨骼肌肉组织，通常手术创伤大、失血量多。骨科手术出血量>800ml可引起血压明显降低，本共识定义为大手术；出血量400~800ml可引起血压小幅度波动，定义为中型手术；出血量<400ml，一般不引起血压波动，定义为小手术。骨科手术失血量常与手术操作相关，因此应根据手术复杂程度预测手术失血量和输血量。此外，出血风险也与患者个体因素有关，如术前使用抗凝或抗血小板等药物导致出血量增多；或因免疫疾病、血液系统疾病或肝脏疾病导致血小板减少和凝血功能异常[10]。这些因素影响了患者的凝血功能，从而增加了围手术期出血风险。术前应根据凝血指标中凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activatepartialthromboplastintime，APTT）、国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）、纤维蛋白原、血小板计数或血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）评估凝血功能与出血风险。推荐意见1骨科择期手术术前应根据手术创伤程度预估手术出血量，并采取相应的患者血液管理措施。中型择期手术患者，术前血小板数量应≥50×109/L且血小板功能正常；如凝血功能异常，应调整至PT延长<3s，APTT延长<10s。术前血小板数量<50×109/L时应备血小板。凝血功能明显异常患者建议请血液科医生会诊并指导治疗，待凝血功能纠正后再手术。推荐意见2择期手术患者术前抗血小板药物、抗凝药物的停用需平衡围手术期血栓栓塞与手术出血风险，术后评估出血风险最小化后尽早恢复使用。对仅服用阿司匹林的患者，如出血风险低可于术前1天停药，出血风险高者于术前5~7天停药。服用P2Y12受体拮抗剂类抗血小板药物或双香豆素类抗凝药物患者，或联合应用双抗（阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂）药物的患者，术前应停用5~7d，并采用低分子肝素桥接抗凝。（二）术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）与手术出血耐受性的评估既往研究显示术前Hb水平与术后输血率和并发症发生率密切相关。基于美国外科医师学院国家手术质量改进计划项目数据库，一项纳入227425例非心脏手术患者的回顾性分析显示，69229例（30%）存在术前贫血。贫血患者的死亡率、心肌损伤、呼吸功能障碍和肾损伤风险增加，且随贫血严重程度加重并发症发生率及死亡率风险升高[11]。术前Hb水平是患者围手术期输血率的最重要的可调控危险因素。研究证实接受髋、膝关节置换术的患者中，术前Hb<130g/L相较于>130g/L术后输血率高4倍[12]。择期手术应根据手术类型、预期出血量来评估术前Hb的目标值，尽量达到不输血或少输血。骨科中型手术Hb平均降低20g/L相当于失血500~600ml，术前Hb≥110g/L的成年患者基本可耐受失血量在500~600ml的骨科手术。推荐意见3骨科大中型择期手术患者在病情允许的前提下，建议术前Hb值达到110g/L以上。急性重度失血性贫血患者建议立即进行有效止血、快速输血和液体复苏，待血压和全身情况稳定后行急诊骨科手术。（三）术前贫血的诊断根据世界卫生组织关于贫血的定义，男性Hb<130g/L、女性<120g/L为贫血。轻度贫血为Hb≥110g/L且小于正常值下限，中度贫血Hb介于80~109g/L，重度贫血为Hb<80g/L。骨科手术患者围手术期贫血常见。国外文献报道骨科手术患者术前贫血发生率分别为：脊柱择期手术21%~24%，创伤骨科手术42%~45%，全膝或全髋关节置换术25.3%~32.8%，半髋关节置换术41.3%~49.4%[13,14,15]。骨科患者围手术期贫血可导致细胞、组织、器官缺血缺氧，影响预后。患者在门诊确定手术后应进行血常规检查，评估术前体内血液储备与围手术期失血的耐受性。择期手术患者明确手术后应根据世界卫生组织的标准进行贫血筛查，并根据全血细胞计数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度明确贫血类型。当贫血类型诊断困难时应请血液科会诊。骨科手术术前贫血患者中缺铁性贫血占比较高，约占所有贫血的50%，应查明缺铁性贫血的病因，以便针对病因治疗。推荐意见4骨科手术患者术前应筛查有无贫血、贫血类型及病因，特别是明确缺铁性贫血的诊断及病因。（四）术前缺铁性贫血的治疗骨科择期手术患者术前贫血中50%为缺铁性贫血，明确缺铁性贫血诊断后尽早给予治疗，治疗措施包括病因治疗、营养支持、铁剂及重组人促红素（recombinanthumanerythropoietin，rHuEPO）等药物治疗。1．病因治疗：治疗慢性出血性疾病，停用或更换非选择性非甾体抗炎镇痛药，纠正慢性营养不良性贫血与治疗慢性感染性疾病2．营养支持：进食高蛋白、高维生素食物（肥胖患者除外），必要时请营养科配置营养要素饮食。对食欲欠佳患者给予促胃肠动力或助消化药物。3．铁剂：铁离子与免疫功能相关，适量补铁可降低术后并发症的发生率[16]。术前明确诊断缺铁性贫血的患者应尽早启动铁剂治疗。对急性失血性贫血，无须补充储存铁；轻度贫血及心肺功能代偿较好的患者，可口服多糖铁复合物300mg，每日1次。中重度缺铁性贫血需尽快手术者若无铁剂过敏史应首选静脉补充铁剂。补铁方案：（1）蔗糖铁200mg静脉滴注，隔日1次；或3mg/kg，每周2~3次，直至补足缺铁量。（2）异麦芽糖酐铁或羧基麦芽糖铁注射液20mg/kg，静脉滴注1次，羧基麦芽糖铁单次总用量不超过1000mg。4．rHuEPO：rHuEPO不仅有效提高术后Hb水平，还可降低围手术期输血率[17,18]。使用方法：10000U皮下注射，每周3次，可持续3~4周。推荐意见5缺铁性贫血患者应尽早纠正病因和营养支持，应用铁剂补足缺铁量，联合rHuEPO提升Hb。中重度缺铁性贫血患者需尽快手术者应首选静脉铁剂。（五）创伤骨科患者术前急性失血控制与处理创伤患者显性和隐性失血会加重术前贫血，严重者危及生命。伤后积极控制失血是处理开放性损伤的基本原则。创伤后纤溶亢进会导致大量隐性失血或闭合性骨折的创面出血，均会加重术前贫血。减少创伤骨科患者术前失血的方法包括以下五点。1．压迫止血包扎法：用于一般性伤口出血或开放性骨折伤口出血，敷料应超过伤口边缘5cm，包扎压力应实现止血作用又不影响远端血供。2．填塞止血法：用于肌肉、骨端等部位的出血。伤口深部用无菌纱布填塞，外部进行加压包扎。3．止血带法：仅用于肢体大血管出血，且应用上述两种方法达不到止血满意者。应用时需记录止血带使用时间，连续使用不超过1h，注意勿损伤皮肤。4．氨甲环酸：创伤后8h内早期静脉应用氨甲环酸1g可有效降低隐性失血，并有效降低严重创伤导致的死亡率，同时也可减少围手术期输血率[19,20]。5．成分输血：因急性大量失血导致的中重度贫血应参照《临床输血技术规范》（卫医发[2000]184号）进行异体红细胞输注。创伤后非急诊手术伴有中重度贫血者可采用静脉铁剂及rHuEPO治疗[21]。因创伤或大量液体复苏后出现的凝血功能异常（PT、APTT>正常范围均值1.5倍、INR>1.7、血栓弹力图提示凝血因子缺乏）或纤维蛋白原缺乏（<1.5g/L）应及时进行新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注[22]。推荐意见6创伤患者术前应早期采用综合止血措施减少失血。伤后8h内静脉应用氨甲环酸1g可减少创面失血及隐性失血。推荐意见7对急性失血导致的中重度贫血及凝血功能异常患者应及时输注异体红细胞、新鲜冰冻血浆或冷沉淀；创伤后非急诊手术伴有中重度贫血患者可采用静脉铁剂与rHuEPO治疗。（六）术前自体血储存技术的应用择期手术患者术前自体血储存是指术前采集患者血液或血液成分并加以储存，当患者实施手术需要输血时再进行回输的一种输血方式。患者在采血前和采血后可给予铁剂、维生素B12、叶酸及rHuEPO等治疗[23]。术前自体血储存技术的适应证包括：（1）既往健康状况良好，无重要脏器功能不全；（2）无感染征象；（3）无凝血功能障碍；（4）稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者；（5）Hb>110g/L，且红细胞压积（hematocrit，Hct）>33%；（6）预估术中出血量>全身血容量20%的择期手术者。禁忌证包括：（1）中重度贫血，且通过术前贫血治疗无法纠正；（2）合并血液传播性疾病患者；（3）镰状细胞性贫血患者；（4）有全身性细菌、病毒或真菌感染或正在应用抗菌药物者。推荐意见8可根据医院硬件设施及患者需求选择术前自体血储存，同时应用综合治疗进行术前血液管理。（七）术前介入动脉栓塞或术中腹主动脉球囊阻断技术的应用对切除丰富血液供应肿瘤组织的患者，术前建议应用介入技术选择性栓塞供瘤血管，以减少术中出血，尤其适用于高血运肿瘤、肿瘤体积巨大或肿瘤侵犯范围广泛等情况。对骨盆骨折患者，若术后血流动力学持续不稳定，推荐尽早行血管栓塞。腹主动脉球囊阻断技术主要针对预估术中出血量较多的原发性或转移性骨盆、骶骨肿瘤[24]。适应证包括：（1）高血运肿瘤；（2）肿瘤体积巨大（>200cm3）；（3）肿瘤侵犯范围广泛，如骶髂关节周围同时累及骶骨和髂骨，或骨盆Ⅲ区肿瘤同时累及Ⅱ区、对侧Ⅲ区等；（4）肿瘤术后复发或难以通过其他方式控制的出血。禁忌证包括：严重的动脉硬化、动脉瘤、动脉夹层、动脉炎或穿刺点附近感染等。腹主动脉球囊放置的最佳位置在主动脉Ⅲ区，即肾动脉以下、L3椎体水平；阻断时间不宜超过90min，以免发生股动脉损伤及阻断水平以下的组织器官缺血和再灌注损伤。推荐意见9术前介入动脉栓塞适用于高血运肿瘤和骨盆骨折后出血控制；术中腹主动脉球囊阻断技术适用于骨盆或骶骨肿瘤切除术中出血控制。（八）术中自体血回输技术的应用术中自体血回输技术通过收集术中无菌性失血，经过滤、离心、洗涤后回输给患者，可安全有效地降低围手术期异体输血率[25,26]。适应证包括：（1）预期出血量>400ml或>10%全身血容量；（2）Hb水平较低或有高出血风险；（3）稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者。禁忌证包括：（1）回收血液中含有促凝剂、碘伏、过氧化氢等消毒或冲洗液；（2）回收血液被细菌、粪便或毒液等污染；（3）回收血液出现严重溶血；（4）合并血液系统疾病（如镰状细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等）；（5）其他原因，包括一氧化碳中毒、血中儿茶酚胺水平过高（嗜铬细胞瘤）等。推荐意见10预计术中失血量>400ml或>10%血容量的患者、稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者可采用自体血回输技术减少异体输血率（九）术中微创技术的应用微创技术的核心是降低组织损伤和出血，减轻对生理机能的影响。微创操作技术应贯穿手术全程，但不应为了追求微创操作延长手术时间。术者应选择自己擅长的入路，在最短的时间内完成手术。传统入路的骨科手术建议采用微创理念与微创操作技术，并贯穿于手术全过程，保护肌肉和软组织，减少损伤和出血，对任何微小血管出血都应持"零容忍"态度，积极止血[27]。骨面出血可使用超声骨刀等技术止血[28]。提倡使用机器人辅助手术或术中导航等新技术，可提升手术精准度并减轻软组织损伤，减少失血[29]。推荐意见11应将微创理念与微创操作技术贯穿于手术全过程，减少损伤和应激反应。（十）术中体温管理围手术期体温降低易发生凝血功能障碍和免疫功能下降，增加术中及术后出血、切口及肺部感染和心血管事件风险，延长麻醉苏醒时间及麻醉后恢复室滞留时间[30,31]。术中应常规进行体温监测，采取被动或主动保温措施，维持核心体温不低于36℃。被动保温措施如棉毯可减少约30%的热量损失；主动保温措施包括输注液体及血制品加温、体表加温（暖风机、保温毯等）、手术室温度调控等。对高龄、婴幼儿、严重创伤和大手术患者应尽早实施主动保温措施。推荐意见12建议术中采用被动或主动保温措施以维持患者核心体温不低于36℃，避免凝血功能障碍与免疫功能下降。（十一）术中控制性降压控制性降压是指应用降压药物或降压技术，在保证心、脑、肾等重要脏器血供的前提下，人为地将血压降低至可接受的较低水平，以利手术操作和减少术中出血[32]，一般维持平均动脉压为50~65mmHg或降低基础血压的30%。血压过低可能会引起心脑缺血、梗死和术后认知功能障碍等并发症。骨科手术建议收缩压控制在90~110mmHg或降低基础血压的20%~30%。建议控制性降压在全身麻醉下实施，降压速度不宜过快，在出血量较多或进行手术关键步骤时进行控制性降压，降压持续时间不超过1.5h。控制性降压的禁忌证：（1）心功能不全或严重肝肾功能不全患者；（2）心脑血管病变严重，有器官灌注不良风险患者；（3）重度贫血或低血容量患者。对高龄、合并缺血性疾病及重度贫血患者慎用。推荐意见13骨科手术无控制性降压禁忌证患者可将收缩压控制在90~110mmHg或降低基础血压的20%~30%；在出血量较多或进行手术关键步骤时进行控制性降压，降压持续时间不超过1.5h。（十二）抗纤溶药物的应用抗纤溶药物氨甲环酸目前在骨科创伤、关节置换、脊柱手术以及关节镜手术中的应用效果已被很多高质量文献证实，且不增加深静脉血栓形成的风险[33]。Poeran等[34]回顾性分析了118450例接受关节置换术的血栓高危患者（血栓病史、心梗病史、卒中病史、肾脏病史及房颤史），结果显示应用氨甲环酸不增加术后血栓性并发症（深静脉血栓形成、心肌梗死、卒中、癫痫）的发生率。氨甲环酸的止血效果存在剂量-效应关系。很多文献分析了首次给药剂量（10、15、20、60mg/kg）、给药次数（1、3、5、6次）及给药途径（静脉、局部、口服、联合）的止血效果。结果显示初次全膝关节置换术患者应用首次大剂量的连续6次方案（首剂60mg/kg，首剂后3、6、12、18、24h各1g）的总失血量、隐性失血量、术后炎症反应及纤溶反应均较首剂20mg/kg的连续6次方案降低[35]，但需关注术后恶心、呕吐等不良反应。大剂量静脉应用时应监测纤溶指标如D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物，并注意抗凝药物的应用，达到止血与抗凝的平衡。氨甲环酸静脉应用剂量超出药品说明书时，应向医院药事委员会或医务部门备案。氨甲环酸应用的禁忌证包括：（1）对氨甲环酸过敏者；（2）后天视觉障碍者；（3）活动性血管内凝血障碍者；（4）既往有抽搐病史者。推荐意见14骨科手术预计失血量较多时，可于术前静脉应用氨甲环酸20~40mg/kg，术后24h内根据失血情况再应用1~5次，每次1g。（十三）术中失血的监测与处理监测术中失血量是保障手术安全的重要手段，也是评价围手术期血液管理措施是否有效的重要指标。失血量的监测需要骨科医生与麻醉科医生密切合作。术中显性失血的计算主要有视觉评估及定量测定，包括对吸引瓶中的液体量、纱布的使用量、外科引流管、术野渗血量进行评估。此外，血流动力学的稳定需麻醉医生结合麻醉深度进行评估，在以上方法评估不准确时需结合患者基础生命体征、休克指数等，必要时还应结合术中动脉血气分析的Hb值、乳酸水平对患者的失血量进行评估[36]。预计手术难度大、时间长、出血多的患者，术前应常规备血，从而保障手术安全。术中根据手术视野的出血量、血流动力学参数、Hb值决定是否进行异体血输注。同时应考虑患者的年龄与合并疾病，如对术中渗血明显，且凝血常规或血栓弹力图提示凝血功能、PT、APTT或纤维蛋白原异常者可输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。推荐意见15麻醉医生与骨科医生应结合患者术中手术视野出血量、血流动力学参数、Hb值、凝血功能评估是否进行异体红细胞、新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注。（十四）围手术期液体管理围手术期液体管理贯穿术前、术中和术后，其目标是维持循环功能稳定，以保障组织器官的有效灌注。骨科手术以老年患者居多，液体过量严重影响术后康复，增加肺部并发症；液体不足可能会加重术中低血压及组织灌注不足，因此术中应谨慎调整液体输注量。骨科手术对患者胃肠道功能影响较小，可适当缩短禁食、禁饮时间，减少术前累计损失量。手术风险低、术中预计显性失血300ml以下的患者，可采用出入量相等、零平衡的液体输注策略，仅需计算术中生理需要量+术中损失量+失血量进行液体补充，维持围手术期血流动力学稳定。手术风险高、高龄（≥70岁）或术中显性失血量>400ml的患者应根据血流动力学监测指导个体化的液体输注，维持血容量稳定，确保终末器官灌注和组织氧供，可有利于术中控制性降压措施的实施[37,38]。非脊柱、骨盆手术后患者清醒后可少量饮水，逐渐恢复进食，术后饮食基本恢复正常后即可停止输液。推荐意见16显性失血量300ml以下的患者可采取出入量相等、零平衡的液体输注策略，失血量>400ml或高龄患者应在血流动力学监测下指导输液。术后饮食基本恢复正常后即可停止输液。（十五）术后切口及其他部位出血的预防患者切口出血常发生于术后24h内，可能由于电凝止血的血凝块脱落、小血管断端出血、抗凝药应用或凝血功能改变等引起。围手术期使用氨甲环酸[39,40]、术毕切口部位加压包扎和术后冷敷[41,42]均可减少切口出血。术后应密切观察手术部位伤口有无渗血、引流管引流量和切口周围肢体肿胀程度，应用抗凝药时还需警惕全身其他部位有无出血。切口出血时常需重新加压包扎或重新缝合切口，必要时手术探查止血。骨科大手术、长期应用糖皮质激素或非甾体抗炎镇痛药的患者是发生应激性溃疡的高危人群，术后可应用1~2次胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂预防消化道应激性溃疡出血，减少医源性红细胞丢失。推荐意见17术后切口出血应及时判断出血原因，重新加压包扎或重新缝合切口，必要时手术探查止血，酌情应用氨甲环酸。应激性溃疡高危患者术后可应用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂1~2次，预防应激性溃疡出血。（十六）术后血液学监测为监测术后隐性失血、炎症反应、营养状况，术后应结合手术时间、手术创伤、术中失血量以及患者的一般情况综合判断全血细胞计数检查的时间点，监测术后贫血的发生及贫血程度[43]。推荐意见18骨科手术术中失血≤300ml且术后精神饮食尚可者，术后第1天复查全血细胞计数，并根据结果判断是否继续监测；术中失血≥400ml者，术后及时复查全血细胞计数及凝血功能。（十七）术后贫血的治疗髋、膝关节置换术后贫血发生率高达80%以上，脊柱手术术后发生率>82%，髋部骨折术后贫血发生率为84.6%~88.5%，骨肿瘤手术术后贫血发生率高达89.2%[2]。术后应根据术中失血量及时进行血液学检查，包括全血细胞计数，必要时进行血清铁、铁蛋白、总铁结合力检测