肝性脑病患者护理查房

肝性脑病患者护理查房一、前言肝性脑病（HE）是肝硬化失代偿期最凶险的并发症之一，以血氨升高、脑功能紊乱为核心，表现为意识障碍、行为异常甚至昏迷，病死率高达30%-40%。临床护理中，肝性脑病患者的护理不仅需要扎实的肝病专科知识，更需精准的病情观察、严谨的诱因管控及温暖的人文关怀——护理质量直接决定患者的预后。护理查房作为提升护士专科能力的“实战课堂”，通过对具体病例的深度拆解，能帮我们梳理护理重点、解决临床难点。本次查房聚焦一例“乙肝肝硬化并发肝性脑病”患者的全程护理，结合临床实践分享经验，希望为护理同仁提供可复制的参考。二、病例介绍（一）基本情况患者男性，48岁，农民，因“意识模糊1天”急诊入院。既往有乙肝肝硬化病史5年，平素规律服用护肝药（具体不详），但未定期复查。1天前家庭聚会时，患者忍不住吃了200g红烧肉（平素因怕“伤肝”很少吃荤），当晚出现“白天睡不醒、晚上乱说话”，逐渐发展为不认家人、胡言乱语，家属急送我院。（二）入院评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压128/76mmHg。

-意识状态：意识模糊（GCS评分10分：睁眼2分、语言3分、运动5分），对呼唤有反应但无法正确回答“你叫什么名字”；

-专科体征：皮肤巩膜轻度黄染，颈部、胸部可见蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音（+）（提示腹水），脾肋下3cm；扑翼样震颤（+）（肝性脑病典型体征）；

-实验室检查：血氨120μmol/L（参考值18-72μmol/L），ALT150U/L、AST120U/L（肝功能异常），白蛋白28g/L（低蛋白血症），血钾3.2mmol/L（低钾）。（三）治疗经过医生制定“降氨、护肝、营养支持、纠正电解质”方案：

1.降氨：乳果糖10ml/次（3次/日）促进氨排出，拉克替醇散5g/次（2次/日）抑制肠道氨吸收；

2.护肝：多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽静滴修复肝细胞；

3.营养：复方氨基酸（3AA）静滴补充支链氨基酸，白蛋白10g/次（每周2次）纠正低蛋白；

4.纠正低钾：氯化钾缓释片1g/次（3次/日）。治疗3天后，患者意识清醒（GCS评分14分），扑翼样震颤消失；10天后血氨降至65μmol/L，肝功能好转，准予出院。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需涵盖生理、心理、社会三维度，确保全面、精准。（一）生理评估一般状况：体重55kg（身高170cm，BMI19.0，低于正常），清醒后生命体征平稳，但乏力明显；

意识与神经功能：入院时意识模糊、扑翼样震颤（+）；治疗3天后意识清醒，神经反射恢复正常；

皮肤与腹部：皮肤黄染、蜘蛛痣，无破损；腹部膨隆（腹水），无压痛；

实验室指标：血氨最高120μmol/L，白蛋白28g/L（低），血钾3.2mmol/L（低）。（二）心理评估患者：清醒后反复问“我是不是要变傻了？”“以后还能干活吗？”，因担心成为家庭负担，常沉默流泪；

家属：妻子文化程度低，对肝性脑病认知为“治不好的绝症”，入院时哭着拽住护士问“他会不会死？”；儿子在外打工，赶回来后紧张得手足无措，频繁找医生问病情。（三）社会评估家庭经济：靠种植农作物为生，收入有限，仅参加农村合作医疗；

照顾能力：妻子无护理经验，不知道“哪些东西能吃”“怎么观察病情”；

社会支持：患者无其他亲属在身边，主要依赖妻子照顾。四、护理诊断结合NANDA护理诊断标准，按优先级排序（生命体征→营养→心理→社会）提出以下诊断：（一）意识障碍：与血氨升高致脑功能紊乱有关依据：入院时GCS评分10分，意识模糊，扑翼样震颤（+），血氨120μmol/L。（二）营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、限制蛋白摄入有关依据：体重55kg（BMI19.0），白蛋白28g/L，肝硬化致消化吸收障碍，入院后需限制蛋白（0.5g/kg/d）。（三）潜在并发症：脑水肿、感染、消化道出血依据：肝性脑病易并发脑水肿（血氨致脑代谢异常）；肝硬化患者免疫力低（易感染）；门静脉高压+凝血功能差（易消化道出血）。（四）焦虑：与病情反复、担心预后有关依据：患者清醒后焦虑失眠，家属因认知不足表现出紧张、恐慌。（五）知识缺乏：缺乏肝性脑病诱因、饮食及用药护理知识依据：妻子不知道“吃红烧肉会诱发脑病”，不会观察“早期症状”，不清楚乳果糖的正确服用方法。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，措施要具体、有针对性，避免“假大空”。（一）护理目标意识：3天内GCS评分≥13分，扑翼样震颤消失；

营养：出院前白蛋白≥32g/L，体重稳定在55kg以上；

并发症：住院期间无脑水肿、严重感染或消化道出血；

心理：患者及家属焦虑缓解，主动配合护理；

知识：出院前能说出“3个诱因”“蛋白摄入原则”及“乳果糖用法”。（二）护理措施1.意识障碍的护理——“盯紧意识，防意外”（1）病情观察：每1小时评估意识状态（GCS评分），用“三问法”快速判断：“你叫什么名字？”“现在在哪里？”“今天星期几？”；每2小时检查扑翼样震颤（让患者双手平伸、手指分开，观察有无“鸟翅膀抖动”）；监测生命体征（重点看血压→颅内压、脉搏→心功能）。

（2）安全防护：

-环境：安置单人病房，拉上窗帘减少光线刺激，地面铺防滑垫；

-防坠床：加床栏，用软布包裹约束带（若患者躁动），每2小时放松1次，观察手腕有无勒痕；

-防舌咬伤：患者躁动时，将纱布包裹的压舌板放在上下臼齿间（避免用硬木板，防止损伤牙龈）。

（3）减少诱因：

-限蛋白：入院前3天给予无蛋白饮食（米汤、藕粉），避免氨产生；

-通大便：用乳果糖+生理盐水灌肠（避免肥皂水，碱性环境会增加氨吸收），每天1次，保持大便通畅（氨从肠道排出）；

-禁镇静药：患者烦躁时，不用安定，而是轻轻拍背、说“叔叔，我们陪你聊聊天”，转移注意力。2.营养失调的护理——“蛋白要吃对，热量要够”（1）饮食指导（最关键）：

-急性期（意识障碍）：无蛋白饮食（米汤、藕粉），每天保证1500kcal热量（碳水化合物为主，如面条、馒头）；

-缓解期（意识清醒）：逐渐加蛋白，从0.5g/kg/d（27.5g/天，患者55kg）开始，优先选植物蛋白（豆腐、豆浆）——植物蛋白含支链氨基酸多，能减少氨生成；比如每天吃200g豆腐（含16g蛋白）+1个鸡蛋（6g）+100ml牛奶（3g），总共25g，接近目标量；

-补维生素：每天吃500g蔬菜（白菜、菠菜）+200g水果（苹果、香蕉），补充维生素C、B族，促进肝细胞修复。

（2）营养支持：

-肠内：意识清醒后，给予支链氨基酸肠内营养剂（如“瑞代”），每天500ml，分2次喝；

-静脉：每周输2次白蛋白（10g），每天输复方氨基酸（3AA）250ml，促进肝细胞再生。

（3）体重监测：每周测1次体重，记录饮食量——患者出院前体重56kg，白蛋白31g/L，达到目标。3.焦虑的护理——“多听少说，共情最重要”（1）患者沟通：清醒后，每天花15分钟陪他聊天：“叔叔，你这次是吃了太多肉，血氨高了才会迷糊，现在血氨降下来了，以后注意饮食就不会再犯了。”他问“我还能种庄稼吗？”，护士说：“等身体养好了，轻活可以干，比如浇浇水、拔拔草，不累的。”他听了露出笑容。

（2）家属支持：给妻子看患者的检查报告：“阿姨，你看血氨从120降到65了，意识也清醒了，只要按我们说的做，会好起来的。”教她“怎么跟患者说话”：“他要是担心，你就说‘医生说没事，咱们慢慢养’，别跟着着急。”妻子后来跟护士说：“我现在不慌了，知道该怎么照顾他。”4.知识缺乏的护理——“用土话，教实招”（1）诱因讲解：用“大白话”说：“以后不能吃太多肉、蛋，不然会生‘氨’，氨跑到脑子里就会迷糊；不能便秘，要多吃菜、多喝水，不然氨排不出去；要是发烧、拉肚子，赶紧来医院，感染也会诱发脑病。”

（2）用药指导：把乳果糖的用法写在纸条上：“每天3次，每次10ml，用温水送，多喝水，拉3次大便就减量，拉不出来就加量。”妻子把纸条贴在冰箱上，说“怕忘了”。

（3）早期识别：教家属“三看”：“看性格——平时开朗突然沉默，或者突然吵闹；看行为——乱摸东西、走路不稳；看睡眠——白天睡、晚上闹。有这些情况，赶紧送医院。”六、并发症的观察及护理肝性脑病患者的并发症来势汹汹，需“早观察、早处理”，否则会加重病情。（一）脑水肿——“看瞳孔、测血压”观察：患者突然头痛、呕吐（喷射性），瞳孔不等大（一侧大一侧小），血压升高（收缩压＞140mmHg）、脉搏变慢（＜60次/分）——提示颅内压升高。

护理：

-体位：抬高床头30度（促进静脉回流）；

-脱水：用甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完），但要观察尿量（肝硬化患者肾功能差，避免肾损伤）；

-监测：每30分钟测瞳孔、血压，记录出入量。（二）感染——“防交叉，守入口”观察：体温＞37.5℃，咳嗽、咳痰（肺部感染），尿频、尿急（尿路感染），皮肤红肿（压疮）。

护理：

-预防：每天用生理盐水漱口（口腔护理），每2小时翻身（防压疮），用碘伏擦尿道口（防尿路感染）；

-处理：体温＞38.5℃时，用温水擦浴（不用酒精，避免肝损伤），遵医嘱用头孢类抗生素（避免用红霉素等肝毒性药）。（三）消化道出血——“看便色，测血压”观察：呕血（咖啡样/鲜红色）、黑便（柏油样），头晕、心慌，血压下降（收缩压＜90mmHg）。

护理：

-禁食：立即停食停饮，避免刺激胃黏膜；

-止血：用生长抑素静滴（抑制胃酸），输白蛋白（提高胶体渗透压）；

-补血：若血红蛋白＜70g/L，输浓缩红细胞（避免输全血，加重肝脏负担）。七、健康教育——“把护理交给家属”肝性脑病的复发率高达50%，出院后的健康教育是预防复发的关键。需针对家属的认知水平，用“接地气”的语言讲解，确保“听得懂、做得到”。（一）饮食——“蛋白要‘挑’，量要‘算’”能吃的：豆腐、豆浆（植物蛋白），面条、馒头（碳水），白菜、苹果（维生素）；

不能吃的：红烧肉、油炸食品（高脂），辣椒、坚果（硬/辣，防出血），酒（绝对禁）；

量的计算：比如患者55kg，每天吃200g豆腐（16g蛋白）+1个鸡蛋（6g）+100ml牛奶（3g），总共25g，刚好符合0.5g/kg/d的量（慢慢加到1.0g/kg/d）。（二）用药——“按时吃，不瞎停”乳果糖：每天3次，每次10ml，多喝水，拉3次就减量；

护肝药：多烯磷脂酰胆碱，每天3次，每次2片，饭后吃；

禁用药：安定、吗啡（镇静药），红霉素（肝毒性），阿司匹林（止血）。（三）病情观察——“早发现，早送医”教家属“记三个信号”：

1.性格变：平时温和突然发脾气，或突然沉默；

2.行为怪：乱摸家具、说话不清楚、走路歪；

3.睡眠乱：白天睡一天，晚上不睡觉、乱说话。（四）定期复查——“不偷懒，防复发”查什么：肝功能（每3个月）、血氨（每6个月）、腹部B超（每6个月）；

什么时候查：出院后1个月、3个月、6个月各查1次，以后每6个月1次；有不适（比如肚子胀、腿肿）随时查。八、总结本次护理查房围绕“乙肝肝硬化并发肝性脑病”患者，梳理了从入院到出院的全程护理要点：核心是“控氨”：限制蛋白、通大便、降氨治疗，是缓解意识障碍的关键；

重点是“防并发症”：脑水肿看瞳孔、感染看体温、出血看便色，早干预