医院合理用药-特殊人群的合理用药（医院药学）

合理用药学习目标：知识目标：

1、掌握合理用药的概念、基本属性及原则。

2、熟悉药物相互作用。

3、了解合理用药的意义。能力目标：

1、具备对特殊人群进行合理用药指导。

素质目标：

1、具备辨证论治的医疗思维。

2、具备大医精诚、为人民服务的精神。0102药学服务职业素质目录药物相互作用0304注射液配伍变化特殊人群合理用药中西药合理联用一、特殊病患人群的用药教育特殊人群1、老年人2、妊娠及哺乳期妇女3、婴幼儿4、肝肾功能损伤者5、慢性病患者安全

有效经济

适当（一）孕妇用药教育

1、孕妇生理病理特点

某些药物可通过胎盘屏障，影响胎儿的生长发育，引起胎儿畸形。妊娠前3个月为形态发育期，这一时期服用有致畸性毒性药物，可造成胎儿器官结构异常和缺陷，妊娠后3个月为胎儿酶形成完善期，某些药物易导致机体功能缺陷。孕期患病用药的关键是合理、恰当。

FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。2、妊娠期用药的基本原则（1）有明确的用药指征；（2）应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；（3）小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；（4）用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；（5）应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；（6）若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。（二）哺乳期妇女用药教育

1、哺乳期妇女生理特点分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，同时乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差应关注哪些药物可透入乳汁、透入量多少、对婴幼儿的影响如何，在对哺乳期妇女提供药物服务时提供特殊提示，以减少或避免因哺乳母亲治疗用药对婴幼儿带来的不良影响。

2、哺乳期用药原则1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。3、哺乳期禁用的药物（三）小儿用药教育

1、小儿特点

婴幼儿由于各个脏器尚未发育完全，神经系统、骨骼发育也未完善，体内代谢与成人不同，药物反应与成人也有差异。根据不同年龄段的儿童生长发育情况，指导家长注意药物的选择与使用。2、小儿应慎用的治疗药物（1）抗菌药物氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。（2）抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。（3）糖皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。（4）铁剂小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。（5）中枢神经系统药中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。3、小儿用药剂量计算法以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。（1）按小儿体重计算

小儿剂量(每日或每次)=药量/(kg·次)(或日)×体重(kg)（2）按小儿体重和成人剂量计算*小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/成人体重(60kg)（3）按小儿体表面积和成人剂量计算小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.7

（4）按小儿年龄和成人剂量计算*儿童年龄(岁)

儿童剂量=成人剂量×20

婴儿月龄(月)

婴儿剂量=成人剂量×1504、小儿用药注意事项（1）熟悉小儿特点，绝不滥用药物。（2）严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。（3）根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。5、中药用药原则（1）用药及时，用药宜轻：小儿得病快，变化快，对药敏感。（2）宜用轻清之品：慎用大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性猛烈的药物。（3）宜佐健脾和胃之品：小儿脾气不足，消化能力差。（4）宜佐凉肝定惊之品：小儿体属“纯阳”，热病易出现肝热抽搐、惊风之症，应佐以平肝熄风之蝉蜕、钩藤、僵蚕、地龙。（5）不宜滥用滋补之品：小儿生机旺盛，宜饮食调理。讨论：小儿感冒后容易食欲减退，舌苔厚腻，口有异味，大便秘结，可否给予以下食物？如何健康食疗？不良发应发生率高！（四）老人用药教育

1、老人特点

由于老年人器官功能（胃、肝、肾）随着年龄的增长逐渐衰退，且多种疾病同时存在、用药种类多、物的不良反应发生率比青壮年高等特点，老年人用药教育尤为重要。

老年人常用药物的不良反应药

物不良反应镇静催眠药易引起中枢抑制神志模糊，久用引起老年抑郁症。解热镇痛抗炎药发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；大剂量或久用阿司匹林致消化道出血。抗胆碱药

阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平引起体位低BP、心率↑;β阻断剂、维拉帕米可抑制心脏传导系统。糖皮质激素骨折和股骨头坏死抗高血压药噻嗪类长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响降血糖药

由于肝肾功能减退，易发生低血糖。抗凝血药

老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对抗凝药敏感，易引起凝血障碍和出血。2、老年人用药指导注意事项老年人用药风险大，用药品种宜少不宜多，剂量宜小不宜大。权衡利弊，合理选药，避免重复用药或同时合用不良发应相似的药物。老年人用药剂量个体化，从小剂量开始，逐渐增加至合适剂量。强调遵医嘱服药的重要性，提高依从性。3、老年人合理应用中药的原则辨证论治，严格掌握适应证。熟悉药品，恰当选择应用：麝香保心丸＋地高辛、银杏叶＋法莫替丁等。选择合适用药剂量：胖大海、阿胶、熟地、甘草，黄芩，六神丸、牛黄清心丸、跌打丸等使用滋补药是，要严格遵照中医的辨证论治，按需行补，不需不补。讨论：老年人如何进补？（五）肝肾不良患者用药教育

1、肝肾不良患者特点

肝脏与肾脏是人体药物代谢的主要部位，肝肾不良患者，可能使多种药物代谢异常。针对这些患者用药教育尤为重要，告诫他们尽量避免应用损害肝肾功能的药物，即使一些药物本身不直接损害肝、肾功能，但长期、大剂量服用或滥用，有可能损害肝肾功能。同时让他们明白药物治疗剂量或给药间隔要严格遵照医嘱用药，如遇到不正常时，应及时与医师或药师联系，取得他们指导。2、肝肾不良患者用药的原则明确疾病诊断和治疗目标。忌用有肝肾毒性的药物。注意药物相互作用，避免产生新的肝肾毒性。坚持少而精的用药原则。定期检查肝肾功能，及时调整治疗方案。3、引起肝损伤的中药及其主要化学物质4、引起肾损伤的中药及其主要化学物质5、中药引起肝肾损伤的防治原则药物应用中注意剂量、疗程，用药期间定期检查。多种药物并用时，注意药物间的相互作用。部分中草药有特殊煎煮时间要求。慢性病长期用药引起蓄积中毒，应采用少量、间断服药。一旦发现有肝肾损伤，应立即停药。（六）慢性病患者的用药教育

1、糖尿病患者：自身血糖监测、胰岛素注射、胰岛素剂量调整、正确使用笔式胰岛素等，以提高心理健康及自我保护能力，并作好糖尿病日记，注意饮食与运动，预防并发症。2、高血压患者：

应依据患者年龄、病程、体重、心脏状态、有无并发症等来选择药物，调整给药剂量。在用药过程中应注意降压药可能对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活的影响，遵循逐步降压、因人而异的用药原则，避免突然停药或随意增减剂量，药师应熟悉降压药的特点，教育患者应持之以恒地服用。

3、抗凝治疗患者：华法林是目前临床上常用的口服抗凝药。华法林