临床胆结石及并发症影像诊断及陷阱

胆结石及并发症的影像诊断及陷阱胆石症

Cholelithiasis/gallstones·胆结石患病率5%-25%,近80%的胆结石“无声的”·

胆石：由胆固醇或胆固醇和钙盐组成，胆固醇结石、色素结石和混合结石

胆囊结石

(Cholecystolithiasis)胆总管结石

(choledocholithiasis)·

胆绞痛：间歇性、严重或剧烈的右上腹疼痛

→

结石阻塞胆总管，患者也可能出现黄疸→若发热，提示急性胆囊炎或胆管炎·无并发症的胆绞痛常先于其他胆结石并发症出现，

有胆绞痛病史患者其他并发症发生率更高GallbladderBile

ductPancreaticductGallstonesPancreasGallstonesSmall

intestine胆石症并发症·

急性胆囊炎单纯性与复杂性(气性出血黄色肉芽肿穿孔或伴脓肿)·

胆石性肠梗阻

Bouveret综合征·

Mirizzi综合征·

胆总管结石(上行性胆管炎)·

胆石性胰腺炎·

掉落胆结石“移动性胆石”:胆囊迁移至胆囊颈急性非复杂胆囊炎胆石迁移至胆囊管或胆囊颈，导致胆囊腔内压力升高，触发急性炎症反应，典型

表现为右上腹疼痛坏疽性胆囊炎胆囊腔内压力持续升高，对胆囊壁及其血管造成明显压迫，导致缺血改变和胆囊

坏死出血性胆囊炎胆囊黏膜坏死导致胆囊壁小血管出血进入胆囊腔，尤其见于有出血倾向或接受抗

凝治疗的患者气肿性胆囊炎缺血组织为产气菌(如大肠埃希菌、产气荚膜梭菌)在胆囊壁定植提供条件，引

发气肿性胆囊炎胆囊穿孔坏死的胆囊壁逐渐变薄并出现腔壁破裂，导致胆囊穿孔胆石性肠梗阻(布佛雷综合征)胆囊反复炎症导致与邻近小肠粘连并最终形成瘘管，使胆石进入肠腔，较大胆石

可引发机械性小肠梗阻(胆石性肠梗阻),若梗阻位于十二指肠则为布佛雷综合征胆总管结石胆石迁移至胆总管内，或引起急性上行性胆管炎Mirizzi综合征胆囊管结石对肝总管造成外源性压迫并最终导致梗阻胆石进一步向肝外胆管远端迁移至主胰管水平，导致胰管梗阻，可能引发感染性

胆汁及胰酶反流入胰腺实质，造成不同程度的炎症改变胆石性胰腺炎胆石症相关影像学手段晋

通

X线仅适用钙化结石右上腹圆形/椭圆形高密度影，部分呈分层或边缘钙化US胆绞痛胆囊结石首选1.

便捷，无辐射暴露，对患者身体负担小2.

对急性胆囊炎典型表现有一定诊断价值，快速判断CT评估整体，辅助1.显示胆囊周围炎症、脓肿、胆肠瘘等并发症，病情严重程度

判断并发症2.

对气肿性胆囊炎中胆囊壁或腔内的气体识别能力好1.

高组织对比度，精准评估病因、炎症范围、坏死/脓肿情况2.无辐射无需造影剂，利用T2WI显示胆道结石(低信号充盈缺损),诊断胆总管结石(>3mm)

特异性100%、敏感性92%3.多序列鉴别结石类型(如T1WI示色素结石高信号、胆固醇结石

低信号)及区分良恶性病变(排除胆管癌)MR

核心精准手段，

MRCP

适用复杂病例明确胆石位置及

胆管情况，辅助

疑难病例诊断1.

近距离观察胆囊、胆管及胰腺区域，对胆管内微小结石检出率高2.适用于普通超声或CT

检查未明确诊断的疑难病例胆总管结石诊断1.诊断胆管结石同时，进行取石、胆管引流等治疗操作“金标准”2.

对胆管狭窄、胆瘘等胆石相关并发症的评估和处理也有一定价值EUSERCP影像学手段局限性超声(US)1.胆总管结石敏感性仅22%(肠气干扰)2.无法诊断胆肠瘘/肠梗阻3.胰腺炎时误判胆囊炎常规CT(MDCT)1.非钙化结石与胆汁等密度易漏诊2.Mirizzi综合征/胆胆瘘诊断率低(21.9%)3.无法明确瘘管位置MRI/MRCP1.<3mm结石敏感性降至64%2.设备依赖、检查耗时3.无法评估肠梗阻肠壁细节ERCP1.有创(并发症率8%-12%)2.无法评估胆道外病变(如胰腺坏死)3.存在禁忌证TIPS

初始筛查→优先超声(高灵敏度、低成本)

疑似胆管结石/并发症→选用MRCP

或

CT胆石并发症影像诊断M-60Y

急性上腹痛8h·

胆囊颈/胆囊管结石(T2WI低信号充盈缺损)·

胆囊壁增厚(>3mm)

伴水肿(T2WI高信号)·

胆囊扩张(长轴直径>40mm)·

胆囊周围积液或“C征”(肝与右膈/腹壁间液体)Hydrops25%↓Cholecystitis急性单纯性胆囊炎dislodgedstone

+reperfusionstone

remains

+reperfusion复杂性胆囊炎出血性胆囊炎气肿性胆囊炎气肿性胆囊炎A胆囊扩张，胆囊颈部见多枚T2低信号胆石，胆总管内亦见1枚胆

石；胆囊壁内见气肿改变B:T1WI+C胆囊壁气肿区域呈信号缺失(箭头)(A)胆囊壁增厚，前壁连续性中断，提示急性穿孔(箭头)(B)胆囊壁内见弥漫性T1高信号，符合出血特征(箭头)(C)

右上腹血肿内见T1高信号区域(间断箭头),胆囊壁增厚且强化，出血性炎症出血性胆囊炎坏疽性胆囊炎气肿性胆囊炎出血性胆囊炎胆囊穿孔好发人群高危因素男性、老年患者、合并心血管疾病等基础病者50-70岁成人、合并糖尿病、外周血管疾病者凝血功能障碍、接受抗凝治疗者、坏疽性胆囊炎患

者老年、延迟诊断/治疗的坏疽性胆囊炎、合

并免疫功能低下者MRI核心特征1.胆囊壁：不规则/不对

称增厚，T2脂肪抑制(T2FS)序列呈不均匀高

信

号

；2.壁内改变：坏死区增强

后无强化，溃疡表现为T2高信号凹陷区；3.可伴胆囊周围脓肿(T2高信号、增强后环形强化)1.气体征象：胆囊壁/腔内气体在所有序列呈信号

缺失，位于胆囊非依赖区

(区别于依赖区的结石)2.胆囊壁：同坏疽性胆囊

炎，呈不规则增厚、T2FS

高信号不均匀；3.辅助：双回波梯度回波

序列气体伪影更明显1.急性/亚急性期：胆囊壁/腔内呈T1、T2高信号(含正铁血红蛋白);2.慢性期：胆囊壁/腔内

呈T2低信号(含含铁血黄素

)

;3.特异性：梯度回波序列可见blooming伪影(无论

病程)1.胆囊壁：连续性中

断(T2FS序列清晰显

示

)

;2.周围改变：胆囊周

围脓肿(T2高信号、

增强后环形强化),胆肠瘘者胆囊腔内见

气体信号；3.其他：可伴肝周腹

水、腹膜增厚关键鉴别点无气体信号，核心为“壁

坏死+无强化区”,需与胆囊癌鉴别(癌灶多呈持续

性强化)核心为胆囊壁/腔内气体，需与胆肠瘘(多伴肠道气

体反流至胆道)鉴别出血相关信号(T1高信号、blooming伪影),需与胆囊腔内凝血块(无壁坏死胆囊壁连续性中断，需与胆囊周围积液(无壁破裂，积液局胆石症并发胆囊癌·

长期结石刺激+慢性炎症·

早期症状隐匿，定期筛查是发现胆石症并发胆囊癌的关键·

影像表现：US:等/低回声胆囊壁增厚或肿块CT/MRI:肿块侵犯肝脏、肝门淋巴结转移；MRCP

显示胆道梗阻·定义：胆结石经胆肠瘘进入胃肠道后，

在肠道狭窄段嵌顿，引发机械性肠梗阻·机制：90%以上病例存在胆肠瘘(多由

慢性胆囊炎反复炎症导致胆囊壁侵蚀，与邻近肠道沟通形成),少数为胆囊切除术后腹腔内“遗留结石”通过脓肿通道

进入肠道·梗阻关键因素：结石较大，大小2-5cm结石最易引发症状(<2cm

多可自行排

出，>5cm

嵌顿风险极高)·Bouveret综合征：结石嵌顿于幽门或十

二指肠近端，引发胃出口梗阻，占GI

的

1%-3%,结石平均直径约4.5cm

(大于典

型

GI

结石)胆石性肠梗阻常见路径-按频率顺序

(1)胆囊-十二指肠(2)胆囊-空肠(3)胆囊-结肠(4)胆囊-胃胆肠瘘(Cholecystoentericfistula)>

Rigler三联征：满足以下3项中的2项即可确诊1.

肠梗阻2.

肠道异位结石3.

胆道积气间接征象：胆囊萎缩，胆囊与邻近肠管分界不清、周围

脂肪密度增高等影像表现A:

胆道积气B:

异位结石C(*):

肠管扩张/梗阻!!·胆道积气并非GI

特有医源性胆道积气·80%非钙化结石，易漏诊Rigler

三联征A-B胆囊内大的边缘钙化结石→结石

迁移至回肠末端气液平提示GIC显示Rigler

三联征·

胆道积气·回肠末端边缘钙化结石·符合肠梗阻表现Bouveret

综合征(胃出口梗阻型GI)胃扩张+十二指肠结石嵌顿+胆道积气Bouveret

综合征Pseudo-Bouveret's

Syndrome阻塞仅仅是由于胆结石的外在压迫而没有胆囊十二指肠瘘的形成·胆结石呈现出与周围软组织相近或相似的密度，未表现出典型的“高密度(钙化结石)”或“低密度(含氮

气裂隙的胆固醇结石)”特征·结石钙化边缘周围软组织密度(而非液体密度)提示结石实际体积大于钙化部分胆结石陷阱!软组织密度征CT遗漏的非钙化结石，结石与近端肠腔内液体密度不同TIPS肠管内容物可能与结石混淆，需通过多平面重建观

察是否有钙化边缘或典型结石形态，CT值非钙化结石“空气新月征”:结石周围可见弧形低密度(压缩空气)明确结石位置

：胆石成分不同、密度不同评估肠壁情况：识别肠缺血、穿孔等危及生命并发症胆总管结石·<5mm

结石可能无症状或短暂疼痛后自行排出，>5mm

结石易梗阻胆管，表现为胆绞痛、黄疸·MRCP:胆道显影，明确梗阻部位(结石呈T2

低信号)·

不强化+充盈缺损急性胆管炎·

80%胆总管结石梗阻；核心“梗阻-感染-炎症扩散”·

Charcot

三联征发热、右上腹痛、黄疸·

影像学表现：胆总管结石胆管扩张、管壁增厚强化，

24%患者伴肝脓肿

(肝内低密灶+环形强化)急性胆管炎+急性胆囊炎81-F,

弥漫性腹痛(a)胆总管远端结石伴上游胆总管扩张胆总管管壁不均匀在增厚伴强化(b)胆囊扩张，胆囊壁强化伴少量胆囊

周围条索影，符合急性胆囊炎表现(c)

胆总管远端内结石(d)

肝内中央胆管扩张(A)

胆总管内见多枚T2低信号梗阻结石(箭头),上游胆管扩张(B)

胆总管壁增厚且明显强化(箭头),管腔内见中等信号，提示脓液，符合化

脓性炎症特征平扫门脉期T2WIDWIMR:评估胆树受累情况胆石性胰腺炎·胆石症第二常见，占急性胰腺炎的40%-60%·结石梗阻壶腹部，胆汁反流胰管，引发胰酶异常激活·

诊断标准：①胰腺炎典型腹痛(上腹放射至背部)②

淀粉酶/脂肪酶≥3倍上限③影像学支持√

CT

(金标准):间质水肿型：胰腺均匀强化，胰周脂肪“条索征”(炎症);坏死型：胰腺部分无强化(>30%无强化特异度100%),伴积液/脓肿；可定

位壶腹部结石(灵敏度80%)√MRI/MRCP:显影结石梗阻、胰管扩张胆石性胰腺炎41Y-M,持续上腹痛胆囊结石+壶腹部微小结石

胰腺间质水肿伴胰周积液(a)胆囊扩张，胆囊壁强化，伴胆囊周围积液，提示急性胆囊炎；同时胰腺水肿，伴

胰周积液及炎性条索影，符合间质水肿型胰腺炎表现急性胆囊炎合并间质水肿型胰腺炎(IEP)由于远端胆总管结石引起的急性单纯性胰腺炎胆石症并发上行性胆管炎胆石症并发胰腺炎病理机

制核心梗阻+感染”→“胆管扩张与感染征象”(如肝脓肿)梗阻+“胰酶异常激活”→“胰腺水肿/坏死与胰周病变”CT-胆道特征：胆管扩张、管壁强化，

结石呈高密度(钙化)或等密度-感染特征：肝脓肿(肝内低密灶伴

环形强化)、胆囊周围炎症-水肿型表现：胰腺均匀强化，胰周

脂肪“条索征”(炎性浸润);-坏死型表现：胰腺部分区域无强化

(特异度100%),伴胰周积液/脓肿

；-定位价值：可识别壶腹部嵌顿结石

(灵敏度80%)MRI/MRCP-MRCP:清晰显示胆管梗阻部位(结

石呈T2低信号),评估胆管树受累

范

围

；-T2加权像：肝内胆管扩张，胆管周

围高信号(炎症水肿)-MRCP:显示胰管扩张、壶腹部结石

(T2低信号)/胆囊结石-T2加权像：胰腺水肿呈高信号，坏

死区呈低信号；-T1加权像：增强后坏死区无强化TIPS:胆囊结石提示胆石性胰腺炎Mirizzi

综合征·

胆囊颈/胆囊管/壶腹部结石伴炎症，压迫肝总管，受压区域的管壁会出现透壁性坏死，可进展为胆胆瘘/胆肠瘘

·27.8%患者合并胆囊癌(慢性炎症相关)·

影像学表现CT:

定位结石，评估胆囊壁炎症，排除肝门部肿瘤MRI/MRCP:

结石T2

低信号，肝总管受压狭窄，显影胆瘘(如胆囊-肝总管瘘)(a):肝门区可见密度不均的结石，邻近肝外胆管及肝内胆管内积气(b):

低信号结石对肝管产生占位效应(c):MRCP显示肝总管与胆总管狭窄(箭头),伴上游肝内胆管扩张；十二

指肠壁与胆囊壁粘连(箭头头),术中证实存在胆总管十二指肠瘘(d):

增强扫描，胆管(箭头)及上游肝内胆管扩张ACBD并发症发生率临床特征关键影像学表现胆绞痛急性胆囊炎70%-80%10%右上腹剧痛伴发热CT/MRI:胆囊结石，胆

管壁增厚强化，胆囊周

围积液胆总管结石1%-15%黄疸、腹痛，部分无症

状MRCP(

首

选

):胆

总

管内T2低信号充盈缺损，伴上游胆管扩张；US受肠气影响大上行性胆管炎1%-2%Charcot三联征(腹痛、

黄

疸

、发热)CT/MRI:胆管壁增厚强

化、肝内小脓肿(直径

<1cm);MRCP:CBD充盈缺损(梗阻部位)

及胆管扩张术后综合征10%-15%胆囊切除后仍有胆绞痛MRCP:胆总管或胆囊

管残端残留T2低信号

结石，伴胆管扩张并发症核心影像学特征鉴别要点胆石性胰腺炎

(良性)CT/MRCP:壶腹部T2低信号结石，伴胆胰管扩张；MRI:胰腺水肿(T2高信号),坏死区无强化与酒精性胰腺炎鉴别：后者无胆

道结石，常伴胰腺钙化；与胰腺

癌鉴别：胰腺癌呈肿块性强化，

无结石梗阻胆石性肠梗阻

(良性)CT:“Rigler三联征”(小肠梗阻、异位结石、胆道积气),双能CT提升结石显

影；US:因肠气受限与其他肠梗阻(如肿瘤/粘连)鉴别：后者无胆道积气与异位结

石，CT可见肿瘤肿块或粘连带Mirizzi综合征CT:肝门区可见密度不均的结

石，邻近胆系积气MR:胆囊管结石T2低信号，肝总管受压狭窄，显影胆瘘

(如胆囊-肝总管瘘)与肝门部肿瘤鉴别胆囊癌(恶性)US:等/低回声胆囊壁增厚

或肿块，无活动性；CT/MRI:肿块侵犯肝脏、肝门淋巴结转移，强化不均；

MRCP:胆道梗阻与胆囊炎鉴别：胆囊炎无肝脏侵

犯/淋巴结转移，胆囊壁均匀增厚；与胆囊息肉鉴别：息肉<1cm且无强化，癌性肿块多>

1cm且强化不均疾病类型关键特征T2WI/STIRT1WI/T1+C胆

总

管

结

石急

性

胆

管

炎胆总管内出现胆石；胆管树增厚强化

；可能存在导管内脓性物质胆总管内充盈缺损；胆管树壁增厚呈T2高信号；导管内低T2信号；肝

内和肝外门静脉旁可见高T2信号胆管树壁增厚强化；导管内呈T1FS中等

信号胆

石

性

胰

腺

炎急性胰腺炎典型表现；胆囊和/或胆总管远端可能见胆石；可能伴随

胰管扩张；其他表现：急性胰腺积

液、假性囊肿、出血胰腺增大，间质内呈T2信号，胰周脂肪条索影伴T2信号升高；胆总管远端可能出现信号流空影胰腺和胰周炎症在T1FS增强序列上呈低

信号或不均匀信号；

胆总管远端可能出现

信