手卫生管理制度

手卫生管理制度一、总则（一）为加强我院医务人员手卫生工作管理，增强医务人员对手卫生的意识，有效执行手卫生的规范要求，保障患者和医务人员的职业安全。（二）根据WS/T313—2019《医务人员手卫生规范》、国卫办医函〔2019〕480号《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规范，结合医院实际制定。（三）适用范围：医院工作所有人员。（四）术语与定义1.手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。3.卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。二、成立手卫生项目管理小组

（一）组长：分管业务副院长组员：各职能部门主任、各临床科室主任及护士长、门诊主任、医技科室主任等。（二）对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。三、手卫生设施的管理要求（一）洗手与手卫生消毒设施1.诊疗区域配备非手触式水龙头并能正常使用。2.所用洗手池均应配备以下设施：洗手液，洗手液有浑浊或变色时及时更换；配备干手物品或设施，避免二次污染；洗手池旁有洗手流程图。3.配备合格的手消毒剂，医务人员对选用的手消毒剂有良好的接受性；普通病区每病房或病房门口有快速手消毒剂，重症医学科、新生儿科等重点科室应每床配置，治疗车应每车均有，每诊室诊疗台面均有，其它应在视线范围内配有速干手消毒剂。4.手卫生设施的设置应方便医务人员使用。5.盛放洗手液的容器宜为一次性使用。6.手消毒剂应使用一次性包装，洗手后使用一次性干手纸。7.速干手消毒剂在产品有效期内使用，注明开瓶日期，开瓶后使用有效期以产品说明书为准。（二）外科手消毒的设施1.应配置洗手池，洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，每2-4间手术间宜独立设置1个洗手池，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。4.应配备洗手液及手消毒剂，出液器采用非手接触式。5.应配备干手物品。6.应配备计时装置、外科手卫生流程图及说明图。四、手卫生应遵循的原则（一）洗手与卫生手消毒的原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3.手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。（二）外科手消毒应遵循的原则1.先洗手，后消毒。2.不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。3.选用合格、适宜的手消毒剂，有效期内使用。（三）医务人员在下列情况下遵循先洗手后手消毒的原则1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。五、手卫生的五大指征及注意事项（一）接触患者前。（二）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。（三）暴露无遗患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（四）接触患者后。（五）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。（六）需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。六、手卫生监测的要求手消毒效果应达到如下相应要求（一）卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；（二）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。七、手卫生管理与监督检查（一）临床医院感染管理小组人员负责所管理科室人员的手卫生规范培训考核；每月对科室手卫生依从性进行调查及登记调查结果，发现问题及时分析改进；对本科室工作人员全年至少考核一次手卫生的方法及手卫生知识；按计划完成手卫生消毒效果的监测。（二）医院感染管理部门负责全院医务人员手卫生规范的培训、检查、指导。每月审核科室上传的手卫生调查结果；每季度随机到科室进行手卫生依从性暗访，暗访结果与科室核实后，进行反馈。日常督导抽考临床医务人员手卫生方法及手卫生知识。（三）手术室、产房、导管室、重症监护室、新生儿科、母婴同室、口腔科、供应室、内镜中心（室）等科室应每季度对医务人员进行手卫生消毒效果的监测，院感科定期进行抽查。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应的致病性微生物的监测。八、手卫生注意事项（一）对于部分酒精不能杀灭的病原体如乙肝病毒、诺如病毒等，应采用流动水洗手作为手卫生的方法。（二）外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指、手表与手镯。（三）应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督。注意水龙头的清洁消毒。（四）应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。九、附则（一）本制度由院感管理科负责起草和修订，解释权归院