急性肾损伤课件

急性肾损伤湖南省人民医院肾内科陈莹“衰竭（failure）”

“损伤（injury）”急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）

急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义流行病学分类及发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗AKI流行病学发生率逐年上升

院内3.2-20%(7%)ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%预后不佳

ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率流行病学分类及发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗AKI肾性肾前性肾后性小管性（ATN)间质性血管性小球性AKI的分类急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）AKI的分类和发病机制肾小管坏死急性间质性肾炎急性肾小球病变急性肾血管病变血容量不足心搏出量下降周围血管扩张肾血管收缩、狭窄肾毒素缺血感染免疫异常。。。药物自身免疫病感染。。。恶性高血压血栓性微血管病肾梗死。。。肾脏低灌注肾实质损伤肾后性AKI肾实质性AKI肾前性AKI尿路梗阻流行病学分类及发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗AKI的临床表现急性肾损伤临床表现不一，早期可以无明显的临床症状，在病程后期肾功能受损时出现症状。急性肾小管坏死（ATN）是AKI最常见的类型，其典型的临床表现分为三期。AKI的临床表现急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）起始期：遭受多因素（低血压、脓毒血症、肾毒性药物等）影响，未发生肾实质损害，此阶段可预防。随着肾小管发生明显损伤，肾小球滤过率下降，临床表现变得明显，进入——维持期。

AKI的临床表现急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）维持期：一般持续7-14天少尿型非少尿型

无论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上出现一系列尿毒症的表现。AKI的临床表现急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）维持期：全身症状：消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、神经系统感染、多器官功能衰竭水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒、高钾、低钙、高磷常见而严重的并发症AKI的临床表现急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）恢复期：肾小球滤过功能逐渐恢复肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，因此少尿型患者出现利尿，多尿，再逐渐恢复。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷流行病学分类及发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗AKI实验室检查血液检查

贫血；尿素氮、肌酐升高；高钾、低钠、高磷、低钙尿液检查：尿蛋白+，小分子蛋白为主，管型影像学检查：B超排除梗阻，CT、MRI肾活检：

排除了肾前性、肾后性因素后，没有明确致病原因的的肾性AKI具有活检指征AKI实验室检查流行病学分类及发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗AKI诊断标准KDIGO-2012具有以下任一情况，可诊断为AKI：在48小时内，血清肌酐绝对值升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)或7天内，血清肌酐增至≥1.5倍基础值或尿量<0.5ml/kg/h，持续达6小时AKI分期分期

血清肌酐

尿量１增至基础值1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持续6-12小时2增至基础值2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,时间≥12小时3增至基线值３倍或升高≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或<18岁患者,eGFR<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,时间≥24小时或无尿≥12小时AKI鉴别诊断Step1：AKIvsCKDRenalFailureAKICKD?病史无慢性肾病史有慢性肾病史B超肾脏增大肾脏缩小血色素少见贫血常有贫血肾性骨病无可有AKI鉴别诊断Step2：DifferentiationofAKIAKI肾前性肾性肾后性容量不足浓缩尿Bun/Scr>20:1补液试验突发无尿或间歇性无尿肾绞痛结石、肿瘤、前列腺肥大影像学检查AKI鉴别诊断诊断指标肾前性AKIATN尿沉渣透明管型棕色颗粒管型尿比重（mOsm/kgH2O）>1.020<1.020尿渗透压>500<350血尿素氮/血肌酐>20<10-15尿肌酐/血肌酐>40<20尿钠浓度（mmol/L）<20>40肾衰指数<1>1钠排泄分数（%）<1>1鉴别肾前性AKI及ATN的尿液诊断指标输液，使用利尿剂或高渗性药物前检测肾衰指数=钠排泄分数=*100%AKI鉴别诊断Step3：LocationofAKI肾性AKI肾小球肾小管肾间质肾血管特殊病史临床表现实验室检查肾活检流行病学分类及发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗AKI治疗早诊断、及时干预尽早纠正可逆病因对各种外伤、心衰、失血进行相关治疗，处理血容量不足、休克和感染。停用影响肾灌注和肾毒性的药物及时采取措施去除尿路梗阻维持内环境稳定量出为入，每天尿量+500ml营养支持1.3倍基础耗能量，35Kcal/(kg.d)蛋白摄入0.8k/(kg.d)AKI治疗高钾血症的处理葡萄糖酸钙静脉注射碳酸氢钠或者乳酸钠静滴高糖+胰岛素静滴口服聚磺苯乙烯