第一医院电子病历书写基本规范

第一医院电子病历书写基本规范第一章总则电子病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，亦是医院管理、医疗付费、法律维权及医学科研的重要依据。为规范我院电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）的书写行为，确保病历内容的客观、真实、准确、及时、完整与规范，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际，特制定本规范。本规范适用于我院所有医务人员在从事医疗活动过程中，通过电子病历系统创建、修改、使用、保存电子病历的相关行为。电子病历的书写应遵循医学科学规律，体现以人为本的服务理念，尊重患者知情权与隐私权。第二章基本要求一、核心原则电子病历书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。记录内容应与患者病情、诊疗过程相符，不得虚构、隐匿或篡改。二、时效性各项记录应在规定时限内完成。首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；入院记录应于患者入院后24小时内完成；主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成；日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。三、客观性与真实性记录内容应实事求是，如实反映患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗经过及疗效。避免使用“可能”、“估计”、“大概”等模糊不清的词语（特殊情况如鉴别诊断中需体现可能性时除外）。引用辅助检查结果时，应注明检查日期、项目及结果，重要阳性及有鉴别意义的阴性结果均需记录。四、完整性与规范性病历内容应要素齐全，格式规范。术语应采用医学通用词汇，字迹（电子录入）清晰易辨，语句通顺，标点正确。避免使用非规范简称或自造字、词。涉及患者隐私的信息，应注意保护，严禁随意泄露。五、逻辑性与关联性病历记录应体现疾病发生发展、诊疗思维的逻辑性。各项记录之间，以及记录内容与医嘱、检查、检验结果之间应相互印证，避免矛盾。第三章电子病历基本结构与书写规范第一节门诊病历书写规范门诊病历应简明扼要，重点突出。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（必要时）、体格检查（主要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗方案、健康指导等）及医师签名。复诊病历应重点记录病情变化、治疗反应及调整情况。第二节住院病历书写规范一、入院记录入院记录是患者入院后首次进行的全面系统记录，应在规定时限内完成。内容包括：1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2.主诉：促使患者本次入院就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。3.现病史：详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。应按时间顺序书写，包括起病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（应注明医院名称、检查结果、诊断及用药情况）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。4.既往史：包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。5.个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好等），职业及工作条件，有无冶游史等。6.婚育史、月经史。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。8.体格检查：按系统顺序全面记录，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。生命体征必须记录。9.辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构及项目名称。10.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果作出的诊断，按主次顺序排列。11.诊断依据：列出支持初步诊断的主要依据。12.鉴别诊断：针对主要诊断，列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点。13.诊疗计划：提出具体的检查项目、治疗方案及护理要点。14.医师签名：书写医师全名。二、病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1.首次病程记录：入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：根据病情和医嘱要求及时记录。3.上级医师查房记录：应记录上级医师对病情的分析、诊断意见、诊疗方案的调整等。4.疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、手术相关记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等，均应按相关规定规范书写。三、其他重要记录手术记录、麻醉记录、输血记录、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单等，均需严格按照国家及医院相关规定执行，确保记录及时、准确、完整、规范。第四章电子签名规范电子病历采用电子签名，应符合《中华人民共和国电子签名法》及卫生行政部门的相关规定。医务人员通过电子病历系统进行病历书写、修改、审核等操作后，必须进行电子签名，以示负责。电子签名应能标识签名人身份，并表明签名人对电子病历内容的确认。严禁盗用、冒用他人用户名及密码进行电子签名操作。第五章电子病历系统使用规范1.用户权限管理：严格遵守电子病历系统用户权限管理规定，不得越权操作。2.操作规范：正确、规范使用电子病历系统各项功能，录入数据应仔细核对，确保无误。3.数据安全：严禁私自拷贝、篡改、删除电子病历数据。妥善保管个人登录密码，定期更换。4.日志管理：电子病历系统应自动记录用户登录、操作时间、操作内容等日志信息，确保可追溯。第六章质量管理与持续改进医院医疗质量管理部门及科室应定期对电子病历书写质量进行检查、点评与反馈。对发现的问题及时通报，督促整改。建立健全电子病历质量考核机制，将病历书写质量纳入医务人员