尿路感染诊疗指南(2025年版)

尿路感染诊疗指南(2025年版)一、定义与分类1.1定义尿路感染（UTI）是病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症性疾病，可累及全尿路，是临床最常见的细菌感染性疾病之一。1.2临床分类根据解剖部位分为：①下尿路感染：包括急性膀胱炎、尿道炎，病变累及膀胱及尿道；②上尿路感染：包括急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿，病变累及肾盂、肾实质。根据宿主基础情况、预后分为：①单纯性UTI：多见于非妊娠健康女性，无泌尿系统解剖/功能异常，无基础免疫疾病；②复杂性UTI：合并泌尿系统结构异常（结石、梗阻、畸形、留置导管、肿瘤等）、功能异常（神经源性膀胱、糖尿病等）、免疫功能低下（免疫抑制剂治疗、放化疗、HIV感染、器官移植等），男性UTI、妊娠UTI均归为此类；③反复发作性UTI（rUTI）：定义为1年内发作≥3次，或半年内发作≥2次，其中90%以上为再感染（停药2周后新发感染，病原体与前次不同），不足10%为复发（停药2周内同种病原体再次感染，多为病灶未清除）；④无症状菌尿（ASB）：无明显尿路感染临床症状，清洁中段尿培养菌落计数达到诊断标准，病原菌多为肠杆菌科细菌；⑤导管相关性尿路感染（CAUTI）：留置导尿管期间或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染，是最常见的院内感染类型。二、流行病学全球每年新发尿路感染约1.5亿人次，年度医疗负担超过100亿美元。我国人群流行病学数据显示：健康成年女性UTI年患病率为11.5%，性活跃18~40岁女性患病率达35%，绝经后女性患病率升至14%~18%，反复发作性UTI占女性UTI的20%~30%；男性UTI发病率随年龄增长升高，65岁以上男性患病率达10.4%，远高于65岁以下男性的2.2%。院内感染中，导管相关性尿路感染占比达40%以上，是院内血流感染的第二位诱因。病原耐药方面，据2024年全国细菌耐药监测网（CARSS）数据，我国尿路感染分离菌株中，大肠埃希菌占比62.1%，肺炎克雷伯菌11.3%，肠球菌属8.7%，铜绿假单胞菌5.2%，念珠菌属占3.8%；大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）总体率为53.2%，社区来源菌株产ESBL率为27.8%，医院来源菌株为61.4%；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）分离率为2.1%，其中院内复杂性UTI中CRE分离率达5.7%，耐药形势持续严峻。三、病原学特征不同类型尿路感染病原谱存在明显差异：1.单纯性UTI：大肠埃希菌占75%~90%，其次为腐生葡萄球菌（占5%~10%，多见于性活跃女性），其余为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌，占比不足5%。2.复杂性UTI：大肠埃希菌占比降至40%~50%，其余常见病原体包括肺炎克雷伯菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，长期留置导管、免疫低下患者念珠菌属感染占比可达10%以上。3.反复发作性UTI：仍以大肠埃希菌为主，占比60%~70%，但耐药菌株比例显著高于初发UTI，产ESBL菌株分离率可达45%以上。4.无症状菌尿：育龄女性以大肠埃希菌为主，老年人群多为混合细菌感染，合并糖尿病、免疫低下者念珠菌占比升高。四、诊断4.1临床表现①下尿路感染：典型表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适，部分患者出现肉眼血尿，一般无明显全身感染症状，体温多正常或仅有低热；②上尿路感染：除下尿路症状外，多伴腰痛、肾区叩痛、发热（体温≥38℃），严重者可出现脓毒症、感染性休克，合并糖尿病者可诱发酮症酸中毒；③不典型表现：老年患者、糖尿病患者、留置导管患者可无典型膀胱刺激征，仅表现为不明原因发热、乏力、食欲下降、意识淡漠，易漏诊。4.2实验室检查①尿常规：白细胞酯酶试验灵敏度为80%~90%，特异性为60%~80%；亚硝酸盐试验灵敏度仅30%~60%，但特异性达90%以上，两项联合检测可提升诊断准确率；尿沉渣镜检白细胞≥5个/高倍视野（脓尿）对UTI诊断灵敏度约70%，阴性不能排除诊断。②尿培养：为UTI诊断金标准，推荐所有怀疑UTI的患者治疗前留取标本，留取方法优先选择清洁中段尿，留取前清洁外阴，避免污染；对于不能自主排尿者选择导尿管穿刺留取，不推荐使用留置导尿管集尿袋中尿液送检。诊断标准：清洁中段尿培养菌落计数≥10^5CFU/ml为阳性；有症状的性活跃女性，大肠埃希菌或腐生葡萄球菌≥10^2CFU/ml即可诊断；留置导尿管尿液培养≥10^3CFU/ml即可诊断。③血液检查：急性肾盂肾炎患者多可见外周血白细胞升高、中性粒细胞占比升高，C反应蛋白（CRP）多升高；降钙素原（PCT）>0.5ng/ml提示合并全身感染，对脓毒症预警灵敏度达85%以上；怀疑上尿路感染、脓毒症患者需常规行血培养，血培养阳性率约20%~30%。4.3影像学检查不推荐所有UTI患者常规行影像学检查，存在以下指征时需完善检查：①首次UTI的男性、儿童；②UTI治疗48小时症状无缓解；③反复发作UTI；④怀疑存在尿路结石、梗阻、畸形、肿瘤、肾脓肿等结构异常；⑤合并糖尿病、免疫低下怀疑重症感染。首选检查为泌尿系统超声，无创、便捷，可发现肾积水、结石、脓肿、结构畸形，对肾脓肿诊断灵敏度约85%；怀疑肾周脓肿、气肿性肾盂肾炎、占位性病变者首选增强CT检查，诊断灵敏度达95%以上，可明确病变范围、坏死程度；对碘造影剂过敏、妊娠患者可选择MRI检查。4.4诊断分层结合病史、检查结果，按前述分类明确诊断分层，指导后续治疗方案选择。五、治疗5.1一般治疗所有UTI患者均需多饮水，保证每日尿量2000ml以上，达到冲刷尿路、减少病原体定植的作用；避免憋尿，每2~3小时排尿1次；合并糖尿病者需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，高血糖会显著升高病原体定植风险，影响抗生素疗效；存在尿路梗阻者需首先解除梗阻，引流尿液，否则抗生素治疗难以奏效。5.2不同类型UTI的治疗方案5.2.1单纯性膀胱炎推荐短程疗法，疗效与长程相当，不良反应更少。一线方案：①磷霉素氨丁三醇3g，单剂口服；②呋喃妥因100mg，口服，每日2次，疗程5天；③复方磺胺甲恶唑960mg，口服，每日2次，疗程3天。注意：若当地复方磺胺甲恶唑耐药率>20%，不推荐作为经验性用药；呋喃妥因仅用于下尿路感染，禁用于上尿路感染，因血药浓度不足无法有效杀菌。二线方案：左氧氟沙星0.5g，口服，每日1次，疗程3天，因喹诺酮类存在全身不良反应、耐药率升高，仅作为一线药物耐药或不耐受时的选择。5.2.2单纯性急性肾盂肾炎轻中度急性肾盂肾炎（体温<38.5℃，无脓毒症表现，可耐受口服药物）推荐口服给药，总疗程7~14天，氟喹诺酮类敏感者可采用7天短疗程，疗效与14天相当。经验性方案：①左氧氟沙星0.5g，口服，每日1次；②头孢呋辛250mg，口服，每日2次；③头孢泊肟酯100mg，口服，每日2次；④磷霉素氨丁三醇3g，每48小时口服1次，共3剂。重度急性肾盂肾炎（体温≥38.5℃，全身毒血症状明显，不能口服药物）推荐静脉给药，经验性方案：头孢曲松1g，静脉滴注，每日1次；或哌拉西林他唑巴坦4.5g，静脉滴注，每8小时1次；怀疑产ESBL菌株感染者可选用碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5g，静脉滴注，每6小时1次）。患者体温正常24~48小时后可改为口服序贯治疗，总疗程维持10~14天，治疗结束后4~6周复查尿培养确认治愈。5.2.3复杂性尿路感染核心原则为：先去除诱因（解除梗阻、切除病灶、拔除不必要导管），再根据药敏结果选择抗生素。经验性治疗需结合当地耐药谱，轻中度患者可口服给药，重度患者静脉给药，能完全去除诱因者疗程7~14天，无法去除诱因者疗程延长至2~3周，反复发作者可采用长期低剂量抑菌治疗。5.2.4反复发作性尿路感染急性发作期按前述方案治疗，缓解期优先推荐非药物预防，无效者采用药物预防。非药物预防：①生活方式调整：每日饮水1500~2000ml，定时排尿，性生活后及时排尿，注意会阴部清洁，避免穿紧身化纤内裤；②绝经后女性推荐阴道局部使用雌激素软膏（0.5g/次，每周2~3次，疗程3~6个月），Meta分析显示可降低1年复发率约59%，机制为恢复阴道酸性环境，减少大肠埃希菌定植；③阴道用乳杆菌制剂：恢复阴道微生态平衡，降低复发率约30%，适合育龄性活跃女性；④高剂量蔓越莓制剂：每日摄入原花青素≥36mg可降低复发率20%~30%，低剂量制剂无明确效果，可作为辅助预防选择；⑤大肠埃希菌灭活疫苗：国内2024年获批上市，针对rUTI患者可降低1年复发率约52%，适合非药物预防无效、不能耐受长期抗生素的患者。药物预防：非药物预防3个月仍复发≥2次者，采用低剂量抑菌疗法：每晚睡前排尿后口服单次剂量，方案：呋喃妥因50mg、或磷霉素氨丁三醇3g每10天1次、或复方磺胺甲恶唑480mg、或头孢呋辛125mg，疗程6~12个月，可降低复发率约80%，不良反应发生率不足5%，耐受性良好。对于发作明确与性生活相关的rUTI，推荐性生活后单次口服抗生素（呋喃妥因50mg或磷霉素氨丁三醇3g），预防效果与长期抑菌相当，不良反应更少。5.2.5无症状菌尿仅以下情况需要治疗：①妊娠女性；②计划接受泌尿外科侵入性手术（可能损伤尿路黏膜）的患者；③免疫功能低下（中性粒细胞缺乏、器官移植术后）；④婴幼儿无症状菌尿。其余人群包括非妊娠健康女性、老年人群、留置导管、稳定期糖尿病患者均不推荐治疗，过度治疗会显著增加细菌耐药风险，无明确获益。5.2.6导管相关性尿路感染仅对有症状的CAUTI进行抗感染治疗，无症状者除上述需要治疗无症状菌尿的人群外，不推荐抗感染治疗。治疗核心为：留置导管超过7天者尽早更换或拔除导管，去除感染诱因。经验性抗感染疗程：成功拔除导管者疗程7天，无法拔除导管者疗程10~14天。不推荐长期留置导管患者常规预防性使用抗生素，也不推荐常规膀胱冲洗，冲洗无法降低感染发生率，反而会增加耐药风险。临床推荐每日评估导管留置必要性，尽早拔除导管，可降低CAUTI发生率约60%。5.3耐药尿路感染的处理原则产ESBL肠杆菌科细菌UTI：下尿路UTI首选磷霉素氨丁三醇（3g每日1次，连用3天）或呋喃妥因（100mg每日2次，连用5天），耐药率低，口服安全，无需使用碳青霉烯类；上尿路UTI根据药敏选择哌拉西林他唑巴坦、敏感第三代头孢或碳青霉烯类，疗程10~14天。CRE尿路感染：优先选择口服敏感抗菌药物，如磷霉素氨丁三醇、复方磺胺甲恶唑、左氧氟沙星，敏感菌株口服治疗即可获得良好疗效；耐药菌株可选择头孢他啶阿维巴坦、多粘菌素，疗程2~3周，必要时联合用药。六、特殊人群管理6.1妊娠期尿路感染推荐妊娠12~16周常规筛查无症状菌尿，无症状菌尿需及时治疗，可降低肾盂肾炎发生率70%，降低早产、低出生体重风险。治疗选择妊娠安全药物：①急性膀胱炎推荐疗程7天，方案：阿莫西林0.5g每日3次、或头孢呋辛250mg每日2次、或磷霉素氨丁三醇3g单剂，均为妊娠B类药物，安全性好；注意：呋喃妥因禁用于妊娠38周后，可引起胎儿溶血；复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类均禁用，可致畸或产生胎儿毒性；②急性肾盂肾炎推荐住院治疗，静脉给予头孢曲松1g每日1次，疗程10~14天，治疗后每周复查尿培养直至分娩，警惕宫缩、早产风险。6.2老年尿路感染老年患者症状不典型，对不明原因发热、意识改变需常规筛查尿常规、尿培养，避免漏诊。治疗需根据肾功能调整药物剂量，肌酐清除率<30ml/min禁用呋喃妥因，避免发生肺毒性、神经毒性；无症状菌尿无治疗指征者不推荐治疗；合并前列腺增生梗阻的男性UTI需先解除梗阻，再抗感染治疗。6.3儿童尿路感染首次发作UTI均需完善泌尿系统影像学检查，排除膀胱输尿管反流、尿路畸形等基础病变。新生儿UTI推荐静脉抗感染治疗，疗程10~14天；轻中度儿童UTI口服第二代头孢菌素，疗程7~10天；合并Ⅱ度以上膀胱输尿管反流者，推荐长期低剂量抑菌治疗至青春期，或手术矫正畸形，可减少肾瘢痕形成、肾功能损害风险。6.4糖尿病合并尿路感染血糖控制是核心基础，糖尿病患者易发生重症尿路感染如肾脓肿、气肿性肾盂肾炎，死亡率可达20%~50%，常规抗感染治疗48小时无效者需及时完善CT检查，明确脓肿或气肿性肾盂肾炎后及时穿刺引流或手术治疗，疗程延长至2~3周；长期用广谱抗生素、血糖控制不佳者需警惕念珠菌UTI，尿培养确诊后给予氟康唑100~200mg每日1次，疗程7~14天，肾功能不全者选择卡泊芬净或伏立康唑。6.5肾移植术后尿路感染肾移植术后1年内UTI发生率达30%~60%，术后3个月内的无症状菌尿需要治疗，避免影响移植肾功能，3个月后的无症状菌尿仅对有感染高危因素者治疗，疗程10~14天，优先选择对肾毒性小的药物，避免使用氨基糖苷类，反复发作UTI可采用低剂量抑菌治疗。七、预防与随访7.1预防一级预防：养成良好生活习惯，多饮水、定时排尿，