头痛诊疗指南

头痛诊疗指南1诊断评估头痛是神经内科最常见的就诊症状，根据国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3，2018），分为原发性头痛（包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等，占所有头痛的80%以上）和继发性头痛（颅内病变、全身疾病等导致，占不到20%）。我国2019年流行病学调查显示，18~65岁人群原发性头痛总患病率为23.8%，其中偏头痛患病率9.3%，紧张型头痛10.8%，丛集性头痛约0.12%，疾病负担位居我国神经系统疾病首位。准确诊断是规范治疗的核心，80%以上的头痛可通过系统评估明确病因。1.1病史采集需采集的核心信息包括：①起病特征：急性起病（数秒至数小时达峰）还是慢性进展性起病，首次发作还是反复发作，有无明确诱因（睡眠不足、精神压力、饮酒、特定饮食、经期、头部外伤等）；②头痛特征：部位（单侧/双侧、额部/颞部/枕部/全头）、性质（搏动性、紧缩压迫性、胀痛、针刺样、炸裂样）、程度（采用0~10分数字疼痛评分法：轻度1~3分，不影响日常活动；中度4~6分，影响日常活动但仍可坚持；重度7~10分，无法进行日常活动需卧床）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素（活动是否加重，平卧/站立是否改变，休息是否缓解）；③伴随症状：有无恶心、呕吐、畏光、畏声，有无视觉先兆（闪光、暗点、偏盲），有无同侧结膜充血、流泪、鼻塞、Horner征，有无发热、颈强直、意识改变、局灶性神经功能缺损（肢体无力、麻木、言语不清），有无视力下降、体重下降；④既往史：有无头部外伤、高血压、糖尿病、肿瘤、免疫疾病病史，有无头痛家族史（60%以上偏头痛存在家族遗传倾向），有无止痛药用药史（详细记录用药频率、月用药天数）。1.2体格检查首先评估生命体征：测量体温（排查感染性疾病）、血压（排查高血压脑病、高血压性头痛）、心率节律；神经系统检查：评估意识状态、精神状态，脑膜刺激征（颈部抵抗、克氏征，提示蛛网膜下腔出血、颅内感染），颅神经检查（含眼底检查，视乳头水肿提示高颅压，眼底出血提示蛛网膜下腔出血），运动、感觉、反射、病理征检查，明确有无局灶性神经功能缺损；头颈部查体：触摸颞动脉有无压痛、搏动减弱（提示颞动脉炎），按压颈部肌肉有无紧张压痛，颈椎活动是否受限（提示颈源性头痛），上颌窦、额窦有无压痛（提示鼻窦炎）。1.3辅助检查与红旗征识别临床上将提示继发性头痛的高危表现称为“红旗征”，存在以下任意一项红旗征必须完善辅助检查排查继发性病因：①50岁以后新发头痛，或儿童青春期新发的严重头痛；②头痛进行性加重，频率、程度进行性升高，原有头痛性质突然改变；③首次发作的炸裂样剧烈头痛；④头痛伴随全身症状：发热、乏力、体重下降、关节疼痛、皮疹；⑤头痛伴随神经系统异常：意识改变、认知下降、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、持续颈强直；⑥存在高危病史：恶性肿瘤史、免疫缺陷病史（HIV感染、长期使用免疫抑制剂）、妊娠或产褥期；⑦头痛由特定动作诱发：咳嗽、弯腰、用力排便、活动后诱发，或体位改变明确诱发头痛；⑧有明确头部外伤史。辅助检查选择原则：①头颅CT：快速排查颅内出血（蛛网膜下腔出血、脑出血）、颅内占位性病变，适合急诊急性头痛首选检查；②头颅MRI+MRA/MRV：对后颅窝病变、颅内肿瘤、脱髓鞘病变、脑静脉窦血栓、颅颈交界区畸形的诊断准确率远高于CT，适合慢性头痛伴红旗征、CT阴性的急性头痛进一步检查；③腰椎穿刺：怀疑颅内感染、不明原因高颅压/低颅压、蛛网膜下腔出血CT阴性时完善，测量脑脊液压力，送检脑脊液常规生化、病原学、细胞学检查；④血液检查：血常规排查感染，血沉、C反应蛋白排查颞动脉炎、炎性疾病，凝血功能排查静脉窦血栓，肝肾功能电解质明确基础情况；⑤颈椎影像学：怀疑颈源性头痛完善颈椎X线或MRI检查。2原发性头痛诊疗2.1偏头痛偏头痛是第二大致残性神经系统疾病，女性患病率约为男性的2倍，临床分为无先兆偏头痛（约占80%）和有先兆偏头痛（约占20%）。诊断标准（ICHD-3）：无先兆偏头痛需满足：①至少5次符合标准的发作；②发作持续4~72小时（未经治疗或治疗无效）；③满足以下2项及以上：单侧分布、搏动性疼痛、中度至重度疼痛、日常活动（行走、上楼）后头痛加重；④发作期间至少存在1项：恶心或呕吐，或畏光畏声；⑤排除其他疾病导致的头痛。有先兆偏头痛需满足：先兆为可逆的局灶性神经系统症状，多为视觉症状（闪光、暗点、偏盲），也可出现感觉、言语障碍，先兆持续5~60分钟，头痛在先兆发生后1小时内出现，符合无先兆偏头痛诊断标准。治疗分为急性期治疗和预防性治疗：急性期治疗：原则为发作早期尽早用药，快速止痛，恢复功能，减少复发。根据头痛程度分层给药：①轻度头痛：首选非处方非甾体抗炎药（NSAIDs）：对乙酰氨基酚，成人一次500~1000mg口服，每日最大剂量不超过2000mg；布洛芬，一次200~400mg口服，每日最大剂量不超过1200mg；阿司匹林，一次300~1000mg口服。禁忌症：活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全、哮喘患者禁用，妊娠早期禁用NSAIDs。②中度-重度头痛：首选曲坦类药物，为偏头痛急性期特异性治疗药物，有效率达70%以上：舒马曲坦，一次50~100mg口服，24小时总剂量不超过300mg；佐米曲普坦，一次2.5~5mg口服，24小时总剂量不超过10mg；伴有严重恶心呕吐的患者可选择舒马曲坦皮下注射（6mg/次）或鼻喷剂给药。禁忌症：未控制的高血压、缺血性心脏病、脑血管病史、妊娠哺乳期禁用。麦角胺咖啡因（1~2片/次，发作早期服用，24小时不超过6片）因副作用较大目前已不作为一线推荐。③对症处理：合并严重恶心呕吐者可加用甲氧氯普胺10mg口服或肌注，止吐同时促进药物吸收。预防性治疗：符合以下任意一项指征需启动预防性治疗：①每月偏头痛发作≥4天，或中度-重度发作≥2次；②急性期治疗无效，或无法耐受急性期治疗；③频繁发作导致日常功能严重受损；④特殊类型偏头痛（如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛）。用药原则：小剂量起始，逐渐加量，至少用药2~4个月评估疗效，有效后维持3~6个月可逐渐减量停药，不可突然停药。一线预防用药：①钙通道阻滞剂：氟桂利嗪，每晚5~10mg口服，适合合并眩晕、睡眠障碍的患者，常见副作用为嗜睡、体重增加；②β受体阻滞剂：普萘洛尔，一次10~20mg，每日2~3次，逐渐加量至每日40~80mg，禁忌症为哮喘、二度以上房室传导阻滞、心动过缓；③抗癫痫药物：托吡酯，每日25mg起始，逐渐加量至每日50~100mg，分2次口服，副作用为感觉异常、认知减慢，育龄期女性慎用；丙戊酸钠，每日500~1000mg，分2次口服，需监测肝功能，肥胖、育龄期女性慎用；④抗抑郁药：阿米替林，每晚12.5~25mg起始，加量至每日25~75mg，适合合并抑郁焦虑、慢性偏头痛的患者，副作用为口干、嗜睡，前列腺增生、青光眼慎用。非药物预防：规律作息，避免明确诱因（如熬夜、精神紧张、饮酒、巧克力、奶酪、腌制食品、含咖啡因饮品），规律进行有氧运动（每周3~5次，每次30分钟中等强度运动），认知行为治疗可有效降低发作频率。2.2紧张型头痛紧张型头痛是临床患病率最高的原发性头痛，多与精神压力、头颈部肌肉紧张有关，根据发作频率分为三型：偶发性紧张型头痛（每月发作<1天）、频发性紧张型头痛（每月发作1~14天）、慢性紧张型头痛（每月发作≥15天，连续3个月以上）。诊断标准：①至少10次符合标准的发作；②发作持续30分钟至7天；③满足以下2项及以上：双侧分布、紧缩压迫样疼痛、轻度至中度疼痛、日常活动后头痛不加重；④无恶心呕吐，最多仅存在畏光或畏声中的一项；⑤排除其他疾病。治疗：偶发、轻度发作仅需对症处理，急性期给予对乙酰氨基酚、布洛芬口服止痛，需注意月用药不超过15天，避免药物过度使用。频发性、慢性紧张型头痛需以预防治疗为主：一线预防用药为三环类抗抑郁药阿米替林，从小剂量起始，每晚12.5mg，逐渐加量至25~75mg每晚，也可选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林、西酞普兰），适合合并抑郁焦虑障碍的患者；合并颈部肌肉紧张的患者可加用肌肉松弛剂盐酸乙哌立松，一次50mg，每日3次口服。非药物治疗为核心组成部分，包括放松训练、认知行为治疗、纠正不良姿势（避免长期低头看手机、电脑）、头颈部物理治疗（热敷、按摩、牵引），可有效降低发作频率。2.3丛集性头痛丛集性头痛属于三叉自主神经性头痛，以反复发作、剧烈单侧头痛伴同侧自主神经症状为特点，男性患病率约为女性的4倍，多在20~40岁起病。诊断标准：①至少5次符合标准的发作；②重度单侧眼眶、眶上、颞部疼痛，发作持续15~180分钟（未治疗）；③头痛伴随至少一项同侧自主神经症状：结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额出汗、眼睑水肿、Horner综合征；④发作期频率为隔日1次至每日8次；⑤排除其他疾病。治疗：急性期治疗：首选纯氧吸入治疗，流量10~12L/min，面罩吸入15~20分钟，对80%以上的发作有效，无明显禁忌症，适合作为首选。次选舒马曲坦6mg皮下注射，起效快，15分钟内可止痛。预防性治疗：丛集期发作开始即启动预防，一线用药为维拉帕米，每日120~240mg起始，逐渐加量至每日360~480mg，需定期监测心电图，观察PR间期有无延长。糖皮质激素（泼尼松每日40~60mg，口服5~7天后逐渐减量）可快速诱导缓解，适合短疗程用于丛集期起始治疗。难治性丛集性头痛可选择枕神经阻滞、蝶腭神经节刺激等有创治疗。2.4药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛是由于长期频繁使用急性止痛药导致的慢性头痛，多继发于原有偏头痛或紧张型头痛，是慢性每日头痛最常见的原因之一，我国患病率约为1.1%。诊断标准：①头痛≥15天/月，连续3个月以上；②规律过度使用一种或多种头痛急性治疗药物，根据药物类型：每月用药≥10天（麦角类、曲坦类、阿片类、复方镇痛药），或每月用药≥15天（单纯对乙酰氨基酚、NSAIDs）；③排除其他颅内病变导致的慢性头痛。治疗：核心治疗是停用过度使用的止痛药，对乙酰氨基酚、NSAIDs可直接停用，阿片类、苯二氮卓类药物需逐渐减量停药。撤药初期约70%的患者会出现头痛暂时加重，需提前告知患者，给予对症支持处理。撤药同时启动预防性治疗，首选阿米替林或氟桂利嗪，多数患者在撤药后2~12周头痛明显改善，长期有效率约60%~70%。3常见继发性头痛诊疗继发性头痛的治疗核心是处理原发病，以下为临床最常见的类型：3.1颈源性头痛颈源性头痛是由于颈椎退变、颈椎间盘突出、颈部肌肉损伤累及颈神经根导致的头痛，占慢性头痛的15%~20%，长期伏案低头人群高发。临床特点：单侧多见，疼痛起源于颈部，放射至额颞部、枕部，颈部活动、长时间低头可诱发加重，颈部按压可缓解，颈椎MRI可见颈椎退变、椎间盘突出压迫神经根。治疗：首选保守治疗，包括NSAIDs止痛、肌肉松弛剂缓解肌肉紧张，配合颈椎牵引、物理治疗、纠正不良姿势，保守治疗无效可选择颈神经根阻滞、微创椎间盘切除术等治疗。3.2低颅压性头痛低颅压性头痛是脑脊液压力低于60mmH2O导致的头痛，常见病因为腰穿后、头部外伤、自发性硬膜撕裂，临床特征为体位性头痛：站立后15分钟内出现头痛或头痛加重，平卧后15分钟内头痛缓解，可伴随恶心、颈强直、耳鸣。头颅MRI可见弥漫性硬膜增厚强化。治疗：轻症患者平卧休息，每日静脉输注生理盐水2000~3000ml，多饮水，多数1~2周可自愈；保守治疗1周无效的患者可行硬膜外血贴治疗，有效率达90%以上。3.3巨细胞动脉炎（颞动脉炎）颞动脉炎好发于50岁以上人群，是导致老年人新发头痛的常见继发性原因，严重可导致不可逆失明。临床特点：颞侧持续性头痛，颞动脉压痛、搏动减弱，伴随乏力、体重下降、低热，血沉增快（多大于50mm/h）、C反应蛋白升高，颞动脉活检可明确诊断。治疗：一旦怀疑该病需立即启动糖皮质激素治疗，泼尼松每日1mg/kg口服，症状缓解后逐渐减量，总疗程1~2年，尽早治疗可避免失明并发症。3.4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血多因颅内动脉瘤破裂导致，急性起病，表现为突发炸裂样剧烈头痛，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”，伴随恶心呕吐、颈强直，严重可出现意识障碍、猝死，头颅CT平扫可发现脑池、蛛网膜下腔高密度出血影，明确诊断后需尽早行动脉瘤介入栓塞或开颅夹闭，防治血管痉挛、脑积水并发症。4特殊人群头痛处理4.1妊娠哺乳期头痛妊娠哺乳期头痛多为原发性偏头痛，约70%的女性偏头痛在妊娠中后期发作缓解。急性期治疗首选对乙酰氨基酚，是目前循证医学证据支持的妊娠期相对安全的止痛药，避免使用NSAIDs（孕早期致畸风险、孕晚期增加胎儿动脉导管早闭风险）、曲坦类、麦角类药物。预防性治疗首选非药物干预，调整生活方式，避免诱因，严重频繁发作必须用药时需在产科和神经内科共同评估下用药，用药期间建议暂停哺乳。4.2老年头痛老年人新发头痛首先排查继发性病因，重点排查颞动脉炎、高血压性头痛、颅内肿瘤、脑血管病，用药需遵循小剂量起始，避免大剂量NSAIDs导致消化性溃疡、肾损伤，合并青光眼、前列腺增生的患者避免使用三环类抗抑郁药，选择副作用更小的选择性5-羟色胺再摄取