下消化道出血诊疗指南

下消化道出血诊疗指南下消化道出血（Lowergastrointestinalbleeding,LGIB）指屈氏韧带以下消化道（包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛管）的出血，是消化科、急诊科常见急重症，占所有消化道出血的20%~30%，欧美国家年发病率为20~30/10万，中国年发病率为10~18/10万，发病率随年龄增长显著升高，60岁以上人群发病率是60岁以下人群的200倍以上，合并多种基础疾病的高危患者病死率可达10%以上，规范诊疗对改善预后至关重要。一、病因与分类按出血临床表现可分为显性下消化道出血和隐性下消化道出血：前者指可观察到的血便排出，包括鲜血便、暗红色血便、高位小肠出血可表现为黑粪；后者仅表现为粪便隐血试验阳性，可伴随不明原因缺铁性贫血，无肉眼可见出血。按出血部位可分为结直肠出血和小肠出血，小肠出血占LGIB的5%~10%，结直肠出血占90%~95%。LGIB病因因地区、年龄存在差异，中国人群LGIB住院患者病因占比从高到低依次为：①结直肠息肉/恶性肿瘤：占15%~25%，是50岁以上LGIB最常见的病因之一，多数表现为慢性隐性出血或少量显性出血，少数可表现为大量出血；②肛门直肠良性病变（痔、肛裂、肛瘘）：占10%~20%，是青年人群LGIB首位病因，多表现为便后滴血或手纸带血，血色鲜红；③憩室出血：占10%~15%，近年来随饮食习惯改变发病率逐渐升高，约70%的憩室出血为右半结肠憩室，多表现为无痛性暗红色血便，约20%可自发停止；④炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）：占8%~12%，多表现为黏液脓血便，伴随腹痛、腹泻；⑤药物相关性出血：占10%~18%，随抗凝、抗血小板药物在心血管疾病中的广泛应用，发病率逐年升高，常见诱因为抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药）、双联抗血小板治疗导致凝血功能异常，出血灶多为憩室、血管畸形；⑥缺血性肠病：占6%~11%，好发于60岁以上合并动脉硬化、心房颤动的患者，典型表现为腹痛后便血，左半结肠受累占80%以上；⑦放射性肠炎：占3%~5%，有盆腔恶性肿瘤放疗史，出血多发生于放疗后1~10年，以放射性直肠炎最常见；⑧小肠病变：占5%~10%，常见病因包括小肠血管畸形、小肠肿瘤、梅克尔憩室、Dieulafoy病变、过敏性紫癜等；⑨其他：包括感染性肠炎、肠结核、系统性疾病累及消化道（血友病、血管炎、过敏性紫癜）等，占不足5%。二、诊断与评估（一）初始临床评估1.病史与体格检查首先明确出血特点：便后滴血多为肛周病变，鲜红色血便多为直肠、乙状结肠出血，暗红色血便多为右半结肠或小肠出血，少数上消化道大量出血也可表现为鲜血便，需注意鉴别。伴随症状：伴腹痛、腹泻、黏液脓血便提示炎症性肠病、感染性肠炎；伴餐后腹痛、体重下降提示缺血性肠病、恶性肿瘤；伴皮肤黏膜瘀斑瘀点提示凝血功能障碍、血管炎；既往史需重点询问盆腔放疗史、腹部手术史、抗凝抗血小板用药史、炎症性肠病史、既往消化道出血史。体格检查首先评估生命体征：收缩压<90mmHg、心率>100次/分、体位性低血压（站立位收缩压较卧位下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg）提示失血量超过循环血容量的20%，为重度出血。常规进行肛门直肠指诊，可发现70%以上的痔、肛裂及直肠下段恶性肿瘤，是所有LGIB患者必须完成的基础检查。2.危险分层危险分层是指导诊疗方案选择、分级管理的核心，目前推荐采用国际通用的Oakland评分，具体评分标准为：年龄<60岁0分，60~79岁1分，≥80岁2分；男性1分，女性0分；收缩压≥130mmHg0分，110~129mmHg1分，<110mmHg2分；心率≥100次/分1分，<100次/分0分；48小时内出血量：少量（仅擦拭带血）0分，中等（浸润内裤、出血量不足一块纱布）1分，大量（出血量超过两块纱布、需持续冲洗）2分；存在晕厥1分，无晕厥0分；血清肌酐>150μmol/L1分，肌酐正常0分；INR>1.51分，INR正常0分，总分为0~10分。评分≤8分为低危，住院期间再出血、死亡风险<5%，可考虑门诊管理；评分>8分为高危，再出血、死亡风险超过20%，必须住院诊疗。（二）辅助检查1.实验室检查常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型及交叉配血试验。需注意：急性出血早期由于血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际失血量，出血后24~72小时的血红蛋白水平更具临床参考价值；入院时血红蛋白<100g/L提示重度出血，再出血风险显著升高。2.影像学检查（1）CT血管造影（CTA）：是活动性LGIB的一线定位检查，可检出出血速度≥0.5ml/min的病灶，敏感性为85%~97%，特异性为92%~98%，不仅可定位出血灶，还可清晰显示病灶形态、肠壁结构，辅助定性诊断，尤其适用于血流动力学不稳定、无法耐受急诊结肠镜检查的患者，对不明原因LGIB的定位诊断准确率可达75%以上。（2）数字减影血管造影（DSA）：可检出出血速度≥1ml/min的病灶，敏感性为50%~75%，优势是可同时完成诊断与介入栓塞治疗，主要用于CTA提示活动性出血后的二线诊疗，不作为常规筛查手段。（3）99mTc标记红细胞核素扫描：可检出低至0.1ml/min的间歇性出血，敏感性约75%，但定位准确率仅为40%~60%，目前仅用于其他检查阴性的间歇性不明原因LGIB，不作为一线推荐。3.内镜检查（1）结肠镜：是LGIB诊断的核心手段，对于血流动力学稳定的LGIB，国内外指南一致推荐入院后24小时内完善肠道准备后行急诊结肠镜检查，诊断率可达80%~90%，显著高于48小时后的延时结肠镜，同时可同步完成内镜下止血治疗，可降低再出血率15%、缩短住院时间2~3天。约10%~15%表现为LGIB的出血实际上来源于上消化道，因此结肠镜未发现出血灶时需行胃镜检查排除上消化道来源。（2）胶囊内镜：是胃镜、结肠镜阴性的不明原因LGIB（怀疑小肠出血）的一线检查手段，对小肠出血的诊断率为60%~70%，无创易耐受，尤其适用于疑似小肠出血的稳定患者。（3）小肠镜：双气囊/单气囊小肠镜对小肠出血的诊断率可达70%~80%，可同步完成活检、内镜下止血治疗，主要用于胶囊内镜阳性、需要进一步干预治疗的小肠病变患者。（4）肛门镜/直肠镜：对肛周病变（痔、肛裂）的诊断准确率可达90%以上，适用于怀疑肛周病变的显性出血患者。（三）诊断流程LGIB的诊断遵循先评估、后检查，先定位、后定性，微创优先的原则：①初始评估后，血流动力学不稳定的患者，立即行液体复苏，血流动力学初步稳定后行腹部CTA检查，CTA提示明确活动性出血者，直接行DSA+介入栓塞止血，栓塞失败或合并穿孔坏死急诊手术；②血流动力学稳定的患者，完成肛门指诊、实验室检查后行Oakland危险分层，低危患者门诊完善结肠镜检查，明确病因后门诊处理；高危患者住院，24小时内完成肠道准备后行急诊结肠镜检查，结肠镜发现明确病灶者同步止血治疗，未发现病灶者先完善胃镜排除上消化道出血，再行CTA检查，CTA阳性者行介入治疗，CTA阴性的间歇性出血患者行胶囊内镜/小肠镜检查，明确小肠病变后进一步处理。三、治疗（一）一般治疗与容量管理所有活动性LGIB患者首先维持血流动力学稳定，重度出血患者建立至少2条静脉通路，推荐采用限制性液体复苏策略：对于未控制的活动性出血，以平衡晶体液为基础复苏液体，维持平均动脉压在60~65mmHg即可，避免过度补液导致凝血因子稀释、出血加重，仅对于合并心功能不全、老年患者适当调整目标血压。输血指征：血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液；合并急性冠状动脉综合征、慢性缺血性心脏病的老年患者，可放宽输血指征至血红蛋白<90g/L；INR>1.5的凝血功能障碍患者输注新鲜冰冻血浆，血小板计数<50×10^9/L时输注血小板。抗凝抗血小板药物管理：LGIB出血后抗栓药物的调整需平衡出血风险与血栓风险：①低危出血：无需停用抗凝/抗血小板药物；②高危出血：暂时停用抗栓药物，高血栓风险患者（3个月内植入冠脉支架、非瓣膜性房颤CHADS2评分≥2分、近期缺血性卒中），出血停止后1~3天重启抗凝治疗，双联抗血小板治疗患者（急性冠脉综合征12个月内），出血控制后2~5天重启抗血小板治疗；低血栓风险患者，出血停止后3~7天重启抗栓治疗；③单用阿司匹林进行一级预防的患者，出血停止后重新评估获益风险，若无强适应症可停用。（二）药物治疗1.全身用药：对于不明原因活动性LGIB、内镜/介入治疗术前术后，推荐使用生长抑素及其类似物，通过减少内脏血流量、抑制胃肠蠕动降低出血风险，总有效率约70%；对于无血栓高危因素的持续性出血，可使用氨甲环酸抗纤溶治疗，可降低再出血率约15%，不增加严重血栓事件风险；特利加压素也可用于憩室出血等病因的止血，疗效与生长抑素相当。2.局部用药：结肠镜下可见的创面渗血，可局部喷洒1:10000肾上腺素生理盐水、凝血酶，即刻止血率约80%；肛周病变、轻度放射性直肠炎出血，可局部使用痔疮栓剂、膏剂，保留灌肠（硫糖铝+凝血酶+糖皮质激素），有效率约60%~70%。（三）内镜下治疗内镜下止血是LGIB首选的止血手段，总即刻止血率可达85%~95%，再出血率仅为10%~15%，根据不同病灶类型选择合适的止血方式：①渗血、小出血灶（毛细血管扩张、息肉切除后渗血）：首选氩离子凝固术（APC）或1:10000肾上腺素注射，即刻止血率90%以上；②活动性出血、裸露血管（憩室出血、息肉切除后动脉性出血、Dieulafoy病变）：首选金属止血夹夹闭止血，成功率达90%~95%，再出血率仅为5%~10%；③内痔出血：首选内镜下套扎治疗，治愈率达90%以上，创伤小恢复快；④中度放射性直肠炎出血：首选APC烧灼止血，反复发作者可联合高压氧治疗，有效率达70%以上；⑤小肠血管畸形出血：可在小肠镜下行APC或硬化剂注射治疗，有效率约80%。内镜治疗后再出血者，可再次行内镜治疗，多数可成功止血，无需手术。（四）介入治疗经导管动脉栓塞（TAE）是内镜治疗失败后LGIB的首选二线治疗方案，适应症包括：①内镜治疗失败的持续性活动性LGIB；②无法耐受内镜检查的活动性LGIB；③CTA/DSA定位明确的LGIB。目前推荐采用超选择性微弹簧圈栓塞，仅栓塞出血灶的远端供血动脉，最大程度保留正常肠管血供，TAE的技术成功率为80%~95%，即刻止血率达90%左右，再出血率为10%~20%，总并发症发生率为5%~10%，严重肠缺血需要手术切除的比例不足2%，死亡率显著低于急诊手术。（五）手术治疗手术治疗适应症包括：①经药物、内镜、介入治疗无效的持续性活动性出血，血流动力学不稳定；②出血合并肠穿孔、肠梗阻、肠坏死等急腹症；③出血病灶为恶性肿瘤，需要根治性切除；④反复再出血、病因明确，保守治疗无效。术前必须完成定位诊断，避免切除错误肠段，定位明确者首选腹腔镜微创手术，定位不明确者可联合术中结肠镜检查辅助定位。对于恶性肿瘤出血，推荐优先经内镜/介入控制出血，择期行根治性手术，可降低急诊手术死亡率约10%。急诊手术的总死亡率约5%~10%，远高于择期手术，因此应严格把握急诊手术指征，尽量选择择期手术。四、特殊类型下消化道出血的诊疗1.小肠出血：小肠出血占LGIB的5%~10%，90%以上的小肠出血为不明原因消化道出血（胃镜结肠镜阴性），常见病因依次为血管畸形（约40%）、小肠肿瘤（约20%）、梅克尔憩室（约15%）、炎症性病变（约15%）。诊疗流程：胃镜结肠镜阴性后，首先行腹部CTA检查，发现病灶后进一步行胶囊内镜/小肠镜明确诊断，可内镜下处理的病灶内镜下治疗，无法内镜下处理的小肠肿瘤、梅克尔憩室行手术切除，间歇性出血CTA阴性者首选胶囊内镜筛查。2.缺血性肠病出血：缺血性肠病好发于老年合并动脉硬化、房颤患者，80%为轻型，仅表现为一过性腹痛便血，保守治疗（禁食、补液、抗感染、改善循环）后1~2周可缓解，仅10%~15%发展为肠坏疽、穿孔，需要急诊手术切除，确诊后需常规评估血管狭窄情况，必要时行血管重建。3.隐性下消化道出血：仅表现为粪便隐血阳性、不明原因缺铁性贫血，无显性出血，50岁以上患者首先行结肠镜筛查结直肠肿瘤、息肉，发现病变及时处理，结肠镜阴性者行胃镜检查，仍未发现病灶者行小肠检查，排查小肠病变。4.放射性直肠炎出血：有盆腔放疗史，反复黏液血便，轻度出血采用药物保留灌肠，中度出血采用内镜下APC烧灼，重度难治性出血可采用高压氧治疗、甲醛烧灼，仍无效者行手术治疗