中国MERS应急预案与诊疗指南

中国MERS应急预案与诊疗指南一、总则（一）编制目的为规范中东呼吸综合征（MERS）的应急处置，快速有效控制疫情暴发、蔓延，最大程度降低疫情对公众健康、社会经济的危害，保障公共卫生安全与社会稳定，制定本预案与诊疗指南。MERS是由新型冠状病毒（MERS-CoV）引起的急性呼吸道传染病，人群普遍易感，老年人、免疫功能低下人群及患有基础疾病者感染后重症风险显著升高，病死率约35%，截至2023年12月，全球累计报告经实验室确诊病例2600余例，我国仅2015年输入性病例11例，无持续社区传播记录。为防范境外疫情输入、防范本地扩散，我国建立常态化防控+应急处置结合的应对体系，本文件为各级医疗卫生机构提供标准化操作依据。（二）适用范围本文件适用于我国各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、医疗机构、口岸检疫部门开展MERS防控、应急处置与临床诊疗工作，涵盖疫情监测、报告、调查、处置、患者诊疗全流程。（三）工作原则1.预防为主：坚持常态化防控，落实口岸入境人员监测、重点场所风险排查、病原监测，强化公众健康宣传教育，提高主动防范意识。2.依法防控：依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国境卫生检疫法》等法律法规开展防控工作。3.分层管理：对不同风险等级病例（疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、无症状感染者）、不同传播场景（输入性、聚集性、社区传播）采取分级响应措施，精准管控。4.四早原则：落实早发现、早报告、早隔离、早治疗，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。二、应急组织体系与职责（一）卫生健康行政部门1.国家级：负责统筹全国MERS防控工作，制定修订应急预案与诊疗指南，组织开展应急演练、技术培训，发生疫情时启动应急响应，调度全国医疗资源与疾控力量开展处置。2.省级：负责本行政区域内疫情防控统筹，指导地市级、县级开展防控工作，发生聚集性疫情时第一时间向国家级卫生健康行政部门报告，调度区域内资源开展处置。3.地市级、县级：负责组织落实本辖区防控措施，开展疫情监测、病例排查、应急处置，协调医疗机构、疾控机构、口岸检疫机构落实防控责任。（二）疾病预防控制机构1.国家级：负责MERS病原监测、病毒基因测序分析、流行病学技术指导，开展疫情风险评估，为防控决策提供依据。2.地方各级：负责开展病例流行病学调查，追踪管理密切接触者，开展环境消毒处置，开展风险监测与健康教育，及时上报调查处置信息。（三）医疗机构负责病例的发现、报告、隔离、诊疗，落实院感防控措施，配合疾控机构开展流行病学调查与标本采集。（四）口岸检疫部门负责入境人员体温监测、健康申报查验，对有MERS相关症状、来自MERS流行区的人员开展排查，按规定移交可疑病例，做好入境交通工具消毒。三、监测与预警（一）监测体系1.口岸入境监测：对所有入境人员开展健康申报，对来自中东等MERS流行区的入境人员开展体温检测，对14天内有MERS流行区旅行史、居住史且出现发热、呼吸道症状者，立即转运至定点医疗机构排查。2.医疗机构监测：各级医疗机构对所有发热伴急性呼吸道症状患者，询问14天内流行病学史：①是否有中东及其他MERS流行区旅行史、居住史；②是否接触过MERS确诊或疑似病例；③是否接触过单峰骆驼（MERS-CoV天然宿主）等动物。3.重点场所监测：对农贸市、活禽交易市场（含单峰骆驼及其制品交易场所）、机场、港口等重点场所开展定期环境监测，对从业人员开展定期健康监测。4.病毒变异监测：对确诊病例标本开展全基因测序，监测病毒变异情况，评估变异株传播力、致病力变化，及时调整防控策略。（二）预警分级根据疫情风险分为四级预警：1.蓝色预警（低风险）：全球存在MERS流行，我国未发现输入性病例，持续开展常态化监测。2.黄色预警（中风险）：我国发现1例输入性疑似或确诊病例，未发生本地续发病例，启动口岸强化监测与病例排查。3.橙色预警（高风险）：我国出现2例及以上本地续发病例，发生聚集性疫情，范围局限在1个地市，启动区域应急响应。4.红色预警（极高风险）：疫情扩散至2个及以上省份，发生持续社区传播，启动全国应急响应。四、疫情报告1.报告时限：各级各类医疗机构发现MERS疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、无症状感染者，需在2小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报，同时报告属地卫生健康行政部门。2.包括病例基本信息、流行病学史、临床表现、实验室检测结果、诊疗情况等，流行病学史需详细记录14天内旅行史、接触史、动物接触史。3.订正与补报：病例确诊或排除后，需及时订正报告，聚集性疫情需每日更新处置进展。五、应急响应（一）病例管理1.隔离要求：疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、无症状感染者均需转运至定点医疗机构进行隔离治疗，疑似病例需单人单间隔离，确诊病例可同室隔离。转运过程中医务人员需采取三级防护，转运车辆转运后终末消毒。2.密切接触者管理：对病例发病后密切接触者，包括共同居住、共同工作、同密闭空间接触、诊疗护理过程中未采取有效防护的人员，需开展14天集中隔离医学观察（自最后接触之日算起），每日测量体温、监测症状，隔离期满无异常解除隔离。3.疫区管控：发生本地聚集性疫情时，划定疫点、疫区，疫点为病例居住、工作、活动场所，疫区为疫点所在社区/行政村，疫点实施封控，对密切接触者全部排查管控，疫区开展全员核酸检测，减少人员聚集，暂停公共聚集性活动。（二）流行病学调查疾控机构接到病例报告后，需24小时内完成初步流行病学调查，内容包括：1.核实病例诊断，排查发病前14天暴露史，明确感染来源；2.追踪所有密切接触者，登记信息，推送属地开展隔离管控；3.分析传播链，明确可能的传播范围与风险点，对涉疫场所采取管控措施；4.对输入性病例，溯源入境后的活动轨迹，排查所有可能的暴露人群。（三）消毒与个人防护1.消毒要求：对病例居住、活动场所、转运车辆、诊疗场所，根据污染程度采取随时消毒与终末消毒，消毒对象包括物体表面、空气、分泌物、排泄物等，可选择含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L~2000mg/L）、过氧乙酸等消毒剂，按规范浓度与作用时间消毒。2.防护要求：①发热门诊、定点隔离病区医务人员、流调人员接触病例时采取三级防护，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95/KN95）、防护面屏/护目镜、一次性乳胶手套、一次性隔离衣、防护服、鞋套；②普通门诊医务人员排查病例时采取二级防护，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、隔离衣、乳胶手套；③口岸检疫人员对入境人员排查时采取二级防护，对可疑病例采样时采取三级防护。（四）口岸防控对来自MERS流行区的交通工具、入境人员，严格落实健康申报、体温监测、症状排查，对有症状人员及时采样检测，阳性者按规定转运隔离，对入境交通工具污染区域进行终末消毒，对进口单峰骆驼及其制品严格落实检疫监管，禁止未经检疫的产品入境。六、诊疗规范（一）病例定义1.疑似病例：符合以下流行病学史+临床表现任意一项者：流行病学史：①发病前14天内有中东及MERS流行区旅行史、居住史；②发病前14天内接触过MERS确诊或疑似病例；③发病前14天内接触过单峰骆驼或饮用过生骆驼奶、食用过未煮熟骆驼肉；④与聚集性疫情相关，发病前14天内去过可能存在病毒传播的场所。临床表现：①发热（体温≥37.3℃），伴咳嗽、咽痛、呼吸困难等呼吸道症状；②影像学检查提示肺炎表现；④白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少。2.临床诊断病例：疑似病例无法进行病原学检测时，结合流行病学史、临床表现、影像学检查可判定为临床诊断病例。3.确诊病例：疑似病例具备以下病原学检查之一者即可确诊：①呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测MERS-CoV核酸阳性；②呼吸道标本分离培养获得MERS-CoV；③血清MERS-CoV特异性中和抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。4.无症状感染者：无临床症状，呼吸道标本MERS-CoV核酸阳性者。（二）临床表现潜伏期为2天~14天，多为5天~7天：1.轻型病例：仅表现为发热、乏力、咽痛、咳嗽等轻微呼吸道症状，无肺炎表现，多可在1周左右恢复。2.普通型病例：表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，影像学可见肺炎表现。3.重型病例：多在发病1周~10天内进展为重症肺炎，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、纵隔气肿、脓毒症、休克、急性肾损伤、多器官功能衰竭，基础疾病患者重症发生率可达70%以上，病死率超过50%。（三）实验室检查1.一般检查：外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分病例出现血小板减少；C反应蛋白（CRP）升高，血沉增快，重型病例可见肝酶、肌酶、肌红蛋白升高，乳酸升高，凝血功能异常。2.病原学检查：采集鼻咽拭子、下呼吸道分泌物（痰、支气管灌洗液）、血液、粪便等标本，下呼吸道标本阳性检出率高于上呼吸道标本，实时荧光RT-PCR检测为首选检测方法，需同时检测开放读码框1a/b（ORF1a/b）和核衣壳蛋白（N）基因，均阳性即可判定为核酸阳性。3.血清学检查：采集急性期（发病7天内）和恢复期（发病2周~4周）双份血清，检测中和抗体，滴度4倍及以上升高可作为回顾性诊断依据。（四）影像学检查1.普通型病例：早期可见多发斑片状浸润影，以肺外带、肺下叶明显；2.重型病例：进展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，部分出现肺实变，胸腔积液少见。（五）诊断与鉴别诊断诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合判断，需与新型冠状病毒肺炎、流感、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原体肺炎、细菌性肺炎、军团菌病、钩端螺旋体病等急性呼吸道传染病鉴别。（六）治疗1.一般治疗与监测①卧床休息，保证充足热量摄入，维持水电解质、酸碱平衡，密切监测生命体征、血氧饱和度；②给予规范氧疗，根据血氧饱和度调整吸氧方式，维持血氧饱和度在93%以上；③定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、C反应蛋白，动态复查影像学检查。2.抗病毒治疗目前尚无特异性抗MERS-CoV药物，可根据病情尝试以下方案：①瑞德西韦：体外研究显示对MERS-CoV有明显抑制活性，重型病例可早期使用，成人剂量为第1天200mg静脉滴注，之后第2天~10天100mg每日1次静脉滴注，疗程不超过10天，用药期间监测肝肾功能、血常规不良反应；②干扰素-α：可采用雾化吸入给药，成人每次500万单位，每日2次，疗程5天~7天，可抑制病毒复制；③不推荐常规使用洛匹那韦/利托那韦联合治疗，若使用需密切监测药物不良反应与药物相互作用。3.免疫治疗①对于重型、危重型病例，可考虑输注康复者恢复期血浆，建议早期使用，输注剂量为200ml~500ml（2个~4个单位），可根据病情调整，输注过程中密切监测过敏反应；②不推荐常规使用糖皮质激素，只有对于严重炎症反应、急性呼吸窘迫综合征患者，可短期小剂量使用，建议甲泼尼龙每日不超过40mg，疗程不超过5天~7天，避免大剂量激素使用导致病毒清除延迟。4.氧疗与呼吸支持①轻型、普通型病例存在低氧血症者给予鼻导管或面罩吸氧；②经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：对于鼻导管吸氧不能维持血氧饱和度者，可使用HFNC，FiO2设置根据血氧饱和度调整，维持SpO2≥92%；③无创通气（NIV）：对于HFNC治疗1小时~2小时后低氧血症无改善，呼吸窘迫无缓解者，可给予无创通气，若2小时无改善需及时转换为有创通气；④有创机械通气：对于重度呼吸衰竭患者，采用肺保护性通气策略，潮气量6ml/kg~8ml/kg理想体重，平台压不超过30cmH2O，适当使用呼气末正压（PEEP），维持SpO2在92%~96%；⑤体外膜肺氧合（ECMO）：对于常规机械通气不能纠正的难治性低氧血症、高碳酸血症患者，符合指征者尽早启动ECMO治疗，提高救治成功率。5.并发症治疗积极治疗基础疾病，预防继发细菌感染，出现脓毒症、休克、急性肾损伤、多器官功能衰竭时，及时给予血流动力学支持、肾脏替代治疗等器官支持治疗。（七）出院标准满足以下全部条件即可出院：①体温恢复正常3天以上；②呼吸道症状明显好转；③影像学提示炎症明显吸收；④连续2次呼吸道标本MERS-CoV核酸检测阴性（采样时间间隔至少24小时）。无症状感染者连续2次核酸阴性即可解除隔离。出院后建议继续进行7天健康监测，佩戴口罩，做好手卫生，避免去人员密集场所。七、院感防控1.定点医疗机构设置独立的MERS隔离病区，病区分为清洁区、半污染区、污染区，设置物理隔离，医务人员通道与患者通道分开；2.所有进入隔离病区人员严格落实手卫生，正确穿戴防护用品，离开病区时按规范脱卸，避免职业暴露；3.医疗机构环境、物体表面每日定时消毒，医疗器械一用一消毒，一次性使用医疗器械使用后按医疗废物规范处置；4.对医务人员每日监测健康状况，出现发热、呼吸道症状及时排查，发生职业暴露（如皮肤黏膜接触污染物、防护用品破损）后，立即按规范处理暴露部位，开展14天健康监测，出现症状及时隔离排查。八、善后处置1.疫情得到控制，连续14天无新增本地病例，可终止应急响应，恢复正常生产生活秩序；2.对疫情处置过程进行总结评估，分析疫情传播特点、处置效果，总结经验教训，修订完善应急预案；3.对疫情相关死亡病例按规范进行遗体处置，遗体消毒后就近火化，避免疫情扩散；4.对受疫情影响的地区，落实相关帮扶政策，恢复正常医疗秩序与社会秩序，开展公众心理疏导，缓解疫情带来的心理压力。九、保障措施1.技术队伍保障：各级卫生健康行政部门组建MERS防控应急队伍，包括流行病学调查、消毒、临床诊疗、实