中国骨科创伤诊疗指南2025版

中国骨科创伤诊疗指南2025版一、总则1.1指南制定目的为规范我国骨科创伤临床诊疗行为，基于近年循证医学证据更新、国内疾病谱变化与诊疗技术进展，统一诊疗标准，降低创伤致残率与死亡率，改善患者预后，制定本指南。本指南适用于各级医疗机构骨科医师，为常见骨科创伤的诊断、评估、治疗及康复提供标准化参考。1.2流行病学特征根据2023年全国创伤监测网络数据，我国骨科创伤年发病约1980万例，其中道路交通伤占比31.2%，高处坠落伤占27.6%，跌倒摔伤占32.4%（老年患者跌倒致髋部骨折占老年创伤的61.7%），工伤与运动伤分别占6.3%和2.5%。创伤总体死亡率为4.7%，严重多发伤合并骨科创伤死亡率达18.3%，50岁以上患者占总病例的58.1%，骨质疏松性骨折占比升至38.7%，创伤疾病谱呈老龄化、低能量损伤占比升高趋势。1.3诊疗基本原则1.损伤控制优先：严重多发伤首先处理危及生命的损伤，维持血流动力学稳定，二期处理确定性骨科损伤；2.精准分型评估：基于影像学与软组织条件分型，选择个体化治疗方案；3.功能康复优先：强调早期功能锻炼，降低关节僵硬、深静脉血栓等并发症发生率；4.骨质疏松管理：老年脆性骨折常规围手术期抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险。二、院前急救与早期评估2.1院前急救规范1.脊柱创伤怀疑损伤者，采用脊柱固定板固定，保持颈椎中立位，严禁随意搬动，颈托固定范围覆盖下颌至锁骨上区；2.肢体开放性骨折采用加压包扎止血，严禁现场还纳外露骨端，使用夹板临时固定，固定范围超过损伤部位上下各一个关节；3.骨盆骨折怀疑不稳定损伤者，采用骨盆兜外固定，缩小骨盆容积，减少盆腔出血，收缩压<90mmHg者立即启动液体复苏；4.院前转运时间超过1小时者，常规预防性使用氨甲环酸1g静脉滴注，可降低创伤后出血死亡率15%（基于CRASH-2研究中国亚组数据）。2.2院内早期评估采用高级创伤生命支持（ATLS）流程，按A（气道）-B（呼吸）-C（循环）-D（disability神经功能）-E（暴露）顺序评估，优先处理合并损伤：1.血流动力学不稳定患者（收缩压<90mmHg），需首先排查骨盆骨折、股骨干骨折导致的失血性休克，合并腹腔脏器损伤请普外科急会诊；2.软组织损伤采用Tscherne分型：0型为闭合骨折无软组织损伤，1型为闭合骨折轻度挫伤，2型为闭合骨折重度肿胀、水疱或中度筋膜间隙压力升高，3型为开放性骨折或严重皮肤剥脱、筋膜间隙综合征；3.神经血管损伤常规行Allen试验（上肢）、足背动脉搏动检查，感觉运动功能评估记录于首次病历。三、常见部位骨科创伤诊疗规范3.1锁骨骨折分型：Robinson分型，I型为中段骨折，II型为远端骨折，III型为近端骨折；其中II型根据喙锁韧带损伤分为IIa（韧带完整）、IIb（韧带断裂）。诊断标准：外伤史+局部疼痛肿胀畸形+正位+穿胸位X线，可疑关节内损伤加做CT三维重建。治疗原则：1.I型无移位骨折：采用颈腕吊带固定2-3周，疼痛缓解后开始主动功能锻炼，骨不连发生率<3%；2.移位明显的中段骨折（移位超过骨干直径100%、成角>30°）、IIb型远端骨折：首选切开复位锁定钢板内固定，年轻患者可选择弹性髓内钉；对于合并严重骨质疏松的老年患者，可采用锁骨钩钢板配合锚钉修复韧带；3.随访要求：术后1、3、6、12个月复查X线，术后3个月骨折愈合后可恢复重体力劳动，不愈合率约4.2%，不愈合患者需二期植骨内固定。3.2肩锁关节脱位分型：Rockwood分型，I型<25%脱位，II型25%-100%可手法复位，III型100%脱位喙锁韧带断裂，IV型锁骨向后脱位，V型锁骨向上移位>2cm，VI型锁骨向下脱位。治疗原则：1.I、II型：三角巾悬吊1-2周，早期功能锻炼，保守治疗优良率92%；2.III型脱位：年龄<65岁、活动要求高者，选择关节镜下喙锁韧带重建（带袢钢板固定），术后优良率91.3%；年龄>65岁、合并基础疾病不耐受手术者，可保守治疗；3.IV、V、VI型：必须手术治疗，开放或关节镜下复位固定，修复重建喙锁韧带与肩锁韧带。3.3肱骨近端骨折分型：Neer分型，一部分骨折（移位<1cm，成角<45°），两部分骨折，三部分骨折，四部分骨折。诊断：肩关节正位+穿胸位X线，CT三维重建评估关节面骨折块移位。治疗原则：1.一部分骨折：颈腕吊带固定2周，早期钟摆样活动，3个月恢复日常活动，骨不连发生率<2%，缺血性坏死发生率<1%；2.两部分外科颈骨折：移位>5mm或成角>45°者，闭合复位经皮克氏针固定或锁定钢板内固定；合并骨质疏松者可采用髓内钉固定；3.三部分、四部分骨折：年龄<65岁、肱骨头关节面完整者，优先选择锁定钢板内固定；年龄>70岁、四部分骨折合并骨质疏松者，首选半肩关节置换，术后肩关节功能优良率优于内固定，并发症发生率降低21.6%；4.肱骨近端骨折合并肩关节脱位：急诊复位，评估肩袖损伤，脱位合并骨折移位者，手术同时修复肩袖。3.4肱骨干骨折分型：AO分型，A（简单骨折）、B（楔形骨折）、C（复杂粉碎骨折）。诊断：上臂正侧位X线，需包含肩、肘关节，可疑血管神经损伤行超声或CTA检查。治疗原则：1.闭合性肱骨干骨折合并桡神经麻痹：80%为神经牵拉伤，可先观察3个月，无恢复迹象再手术探查；开放性骨折合并桡神经损伤、骨折移位明显者急诊手术探查同时行骨折固定；2.治疗选择：A、B型骨折可选择弹性髓内钉或钢板内固定，C型粉碎骨折首选加压钢板内固定，髓内钉对中段骨折医源性桡神经损伤发生率更低；3.骨不连发生率约5%-10%，主要为骨折端分离、固定不稳定导致，需二期植骨内固定。3.5肘关节周围骨折3.5.1肱骨髁上骨折分型：伸直型（90%）、屈曲型（10%），Gartland分型：I型无移位，II型部分移位，III型完全移位。治疗：I型石膏屈肘90°固定3周；II型可尝试闭合复位经皮克氏针固定；III型合并血管损伤（伸直型骨折近端压迫肱动脉）需急诊手术，复位克氏针固定，探查血管。并发症：Volkmann缺血性肌挛缩为严重并发症，筋膜间隙压力>30mmHg需立即切开减压；肘内翻畸形发生率约3%，严重者需二期截骨矫形。3.5.2桡骨头骨折分型：Mason分型，I型移位<2mm，II型移位>2mm，III型粉碎骨折，IV型合并肘关节脱位。治疗：I型石膏固定1-2周早期活动；II型骨折块累及关节面>1/3者，行切开复位螺钉固定；III、IV型年龄>65岁者可行桡骨头切除置换，年轻患者保留桡骨头，切开复位内固定。3.6桡尺骨骨干骨折治疗原则：1.成人桡尺骨干双骨折移位者，首选切开复位钢板内固定，要求解剖复位，恢复尺桡骨弓生理弧度，骨不连发生率约2%；2.儿童闭合性骨折可尝试闭合复位石膏固定，复位不满意（成角>10°，旋转移位>20°）需手术；3.Galeazzi骨折（桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位）：必须手术复位固定桡骨，修复下尺桡关节，陈旧性脱位需韧带重建；4.Monteggia骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）：解剖复位固定尺骨，桡骨头大多可自行复位，不能复位者需切开复位，探查环状韧带。3.7桡骨远端骨折分型：AO分型，A（关节外骨折）、B（部分关节内骨折）、C（完全关节内骨折）。诊断：腕关节正侧位X线，关节内骨折加做CT。治疗原则：1.A型无移位骨折：石膏固定4-6周，早期功能锻炼；2.不稳定骨折（关节面移位>2mm，桡骨短缩>2mm，背倾>15°）：首选闭合复位掌侧锁定钢板内固定，术后24小时开始手指屈伸活动，优良率达92.7%；3.老年严重粉碎骨质疏松性骨折，无法内固定者，可选择外固定支架固定，或腕关节置换；4.并发症：腕关节僵硬发生率约10%，正规康复锻炼可改善；正中神经损伤少见，多为骨折压迫，复位后不恢复需探查。3.8脊柱骨折分型：1.颈椎：Allen-Ferguson分型，分为屈曲压缩、垂直压缩、屈曲牵张、伸展压缩、伸展牵张、侧方屈曲六型；2.胸腰椎：TLICS评分，基于骨折形态、后方韧带复合体完整性、神经功能状态评分，总分≤3分选择保守，4分可选择手术或保守，≥5分选择手术。诊断：脊柱全长X线，CT三维重建评估骨折，MRI评估韧带与脊髓损伤。治疗原则：1.稳定脊柱骨折无神经损伤：TLICS≤3分，卧床休息8-12周，佩戴支具下地活动；骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF），疼痛明显者可行经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），术后疼痛缓解率达85%，可早期下地；2.不稳定骨折合并脊髓损伤、TLICS≥5分：手术减压复位内固定，颈椎脊髓损伤前路减压，胸腰椎骨折脊髓前方压迫行前路减压，后方韧带复合体损伤行后路固定融合；3.脊髓损伤：大剂量甲泼尼龙冲击治疗仅推荐伤后8小时内使用，方案为30mg/kg15分钟静脉滴注，间隔45分钟后以5.4mg/(kg·h)维持23小时，需警惕消化道出血并发症。3.9骨盆与髋臼骨折分型：1.骨盆骨折：Tile分型，A型稳定，B型旋转不稳定垂直稳定，C型旋转与垂直均不稳定；2.髋臼骨折：Letournel-Judet分型，分为5种简单骨折、5种复杂骨折。诊断：骨盆正位+入口位+出口位X线，CT三维重建评估骨折移位。治疗原则：1.TileA型骨折：卧床休息4-6周，保守治疗；2.TileB、C型不稳定骨折：血流动力学稳定后，早期（伤后3-7天）手术复位内固定，外固定支架适用于严重多发伤损伤控制阶段，后续转为内固定；C型骨折合并垂直移位者，需牵引复位恢复骨盆环完整性；3.髋臼骨折：移位>2mm的关节内骨折，解剖复位钢板内固定，术前评估股骨头完整性，陈旧性骨折合并创伤性关节炎，后期可行全髋关节置换；4.并发症：盆腔出血合并休克，需介入栓塞止血，死亡率约10%，多见于TileC型骨折。3.10髋部骨折包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折，是老年最常见脆性骨折，1年死亡率约17.6%，推荐48小时内完成手术。3.10.1股骨颈骨折分型：Garden分型，I型不完全骨折，II型完全骨折无移位，III型完全骨折部分移位，IV型完全骨折完全移位。治疗原则：1.GardenI、II型：年龄<65岁，闭合复位空心钉内固定；年龄>80岁、身体条件差，可行半髋关节置换；2.GardenIII、IV型：年龄<65岁优先闭合复位内固定，争取解剖复位，股骨头缺血性坏死发生率约15%-30%；年龄>65岁，首选全髋关节置换，术后可早期下地，关节功能优良率89%；3.围手术期常规抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险。3.10.2股骨转子间骨折分型：AO/OTA分型，A1（简单顺行）、A2（粉碎顺行）、A3（逆粗隆）。治疗原则：1.A1、A2型稳定骨折：首选股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定，出血少、固定可靠，适合老年骨质疏松患者；2.A3型逆粗隆骨折、内侧皮质不连续：PFNA或股骨近端锁定钢板，注意恢复内侧皮质支撑，内固定失败率约5%，主要为内侧支撑不足导致；3.超高龄、身体条件极差无法耐受手术者，可选择骨牵引保守治疗，但需预防坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。3.11胫腓骨骨干骨折分型：AO分型，A简单、B楔形、C粉碎。治疗原则：1.开放性骨折：GustiloI、II型急诊清创，骨折固定，一期闭合伤口；GustiloIII型清创后外固定支架固定，延期闭合伤口，应用抗生素24-72小时；2.闭合性胫骨骨折：首选带锁髓内钉固定，术后可早期负重，骨不连发生率约3%-7%，优于钢板；3.软组织肿胀明显、合并筋膜间隙综合征：立即切开减压，5P征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失）为典型表现，筋膜间隙压力>30mmHg即可诊断，需急诊减压；4.腓骨中上段骨折合并腓总神经损伤：需探查神经，松解或修复。3.12踝部骨折分型：Lauge-Hansen分型，分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型，临床符合率约85%。诊断：踝关节正侧位+踝穴位X线，CT评估关节面移位。治疗原则：1.无移位骨折：石膏固定4-6周，早期功能锻炼；2.移位骨折要求解剖复位，内踝骨折用螺钉或克氏针固定，外踝骨折用钢板固定，下胫腓联合分离>2mm者，用拉力螺钉固定，术后6-8周取出螺钉后负重；3.双踝、三踝骨折均需手术复位固定，恢复踝关节关节面平整，创伤性关节炎发生率与复位质量相关，解剖复位者发生率<10%，复位不良者可达40%。3.13跟骨骨折分型：Sanders分型，基于CT冠状面分为I型（无移位）、II型（两部分移位）、III型（三部分移位）、IV型（四部分以上粉碎）。治疗原则：1.SandersI型：保守治疗，石膏固定4周，抬高患肢消肿；2.SandersII、III型：手术治疗，外侧切口入路复位钢板内固定，恢复Böhler角（正常25°-40°），关节面平整，术后优良率约75%-85%；3.SandersIV型严重粉碎骨折、老年骨质疏松患者，可选择一期行距骨关节融合术，功能优于切开复位内固定；4.切口并发症发生率约10%-15%，多见于糖尿病、吸烟患者，术后需密切观察皮瓣血运。四、特殊类型创伤诊疗规范4.1开放性骨折Gustilo分型：I型伤口<1cm，清洁；II型伤口>1cm，中度污染；III型严重污染，软组织损伤，IIIa为骨折处仍有软组织覆盖，IIIb为骨外露伴软组织缺损，IIIc为合并需要修复的动脉损伤。处理原则：1.伤后6小时内清创，清创顺序由外到内，由浅到深，彻底清除失活组织与异物，反复冲洗（推荐生理盐水冲洗量：I型3L，II型6L，III型9L）；2.抗生素使用：术前1小时预防性使用一代头孢，III型开放性骨折加用氨基糖苷类，伤口污染严重加用甲硝唑，持续用药不超过72小时；3.固定选择：GustiloI、II型可一期内固定，III型推荐外固定支架，二期转为内固定；4.软组织覆盖：IIIb型缺损者，72小时内行皮瓣转移修复，感染率可降至<10%。4.2骨质疏松性脆性骨折诊疗规范：1.所有脆性骨折患者围手术期均需行骨密度检测，T值≤-2.5即可诊断骨质疏松；2.基础治疗：钙剂（每日1000mg元素钙）+维生素D（每日800-1000IU）；3.抗骨质疏松药物：无禁忌证者，围手术期即可开始使用双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg每周一次），高转换型骨质疏松可选择降钙素缓解骨痛，严重骨质疏松可选择特立帕肽促进骨愈合；4.术后1年复查骨密度，规范治疗可降低再骨折风险40%以上。4.3多发伤合并骨科创伤损伤控制骨科（DCO）原则：1.严重多发伤（ISS评分>25分）合并血流动力学不稳定、低体温（<35℃）、酸中毒（pH<7.3）、凝血功能障碍（INR>1.5），优先行损伤控制：对长骨骨折行外固定支架临时固定，骨盆骨折行外固定，控制出血，待患者血流动力学稳定、生理状态纠正后（伤后3-7天），再行确定性内固定手术；2.生理状态稳定的多发伤，可在伤后24小时内行早期确定性手术，降低肺部感染、脂肪栓塞等并发症发生率。五、并发症防治5.1深静脉血栓（DVT）风险分层：低危（<1分）：无需预防；中危（2分）：低分子肝素预防；高危（≥3分）：药物+物理预防；髋部、骨盆、下肢手术均为高危。预防方案：1.术前12小时或术后12-24小时（出血控制后）启动低分子肝素，剂量依诺肝素40mg每日一次，直至患者可下地活动，术后高危患者延长预防至35天；2.近端DVT合并肺栓塞风险，放置下腔静脉滤器，