中国出血性脑卒中诊疗指南2025版

中国出血性脑卒中诊疗指南2025版一、疾病定义与流行病学出血性脑卒中（HemorrhagicStroke，HS）分为原发性脑出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）和蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage，SAH），是急性脑血管病的危重亚型，约占所有脑卒中的25%~35%，中国40岁以上人群出血性脑卒中加权患病率为159/10万，发病率为40.6/10万人年，发病1个月病死率高达30%~40%，1年病死率超过50%，70%以上存活患者遗留不同程度的神经功能障碍，给社会和家庭带来沉重负担。本指南基于近年中国人群大样本临床研究数据、循证医学证据更新，为国内各级医疗机构出血性脑卒中规范化诊疗提供指导。二、院前识别与急诊处理（一）院前快速识别推荐使用适合中国人群的BE-FAST口诀快速识别：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力视野异常）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，及时呼救），发病4.5小时内溶栓、6小时内血肿清除可显著改善预后，所有疑似患者需立即拨打120转运至具备脑卒中中心资质的医疗机构。研究显示，院前识别准确率可达到82%，缩短发病到入院时间（Door-to-Needle,DTN）平均18分钟。（二）急诊初步处理1.气道管理：对于格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、气道保护性反射消失或呼吸衰竭患者，立即建立人工气道，目标血氧饱和度维持在94%~98%，避免高氧血症（PaO₂＞120mmHg），高氧可增加脑水肿风险，使死亡风险升高22%。2.血压管理：院前阶段收缩压＞220mmHg时，可谨慎静脉给予降压药物，将收缩压降至160~180mmHg，避免快速大幅降压；收缩压＜220mmHg时，院前不常规降压，优先转运。3.血糖管理：目标血糖维持在7.8~10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L），低血糖可加重脑损伤，使不良预后风险升高37%。4.颅内压增高处理：怀疑颅内压增高者，抬高床头15°~30°，保持头颈部中立位，可快速静脉滴注20%甘露醇125~250ml，存在肾功能不全者改用甘油果糖或呋塞米。三、诊断与病情评估（一）影像学检查1.头颅CT平扫：为疑似出血性脑卒中首选检查，可快速识别脑出血与脑梗死，敏感度达98%~100%，可清晰显示血肿部位、体积、占位效应、破入脑室情况，推荐发病6小时内完成头颅CT平扫，目标时间＜25分钟。2.CTA：推荐用于怀疑颅内动脉瘤、血管畸形导致的蛛网膜下腔出血或继发性脑出血，可快速检出直径＞3mm的动脉瘤，敏感度95%以上；脑出血患者CTA原始点征、造影剂外渗提示活动性出血，可预测血肿扩大，阳性预测值81%。3.MRI/MRA：对于脑干、小脑少量出血，海绵状血管畸形等病变，MRI敏感度优于CT，可用于病情稳定患者的病因筛查，SWI序列对微小出血、海绵状血管瘤的检出敏感度达99%。4.DSA：是诊断脑血管病变的金标准，对于CTA/MRA未发现病因但高度怀疑血管病变者，需行DSA检查，蛛网膜下腔出血患者DSA阴性率约10%~15%，多为中脑周围非动脉瘤性出血。（二）病因学分型采用中国脑出血病因学分型（C-ICH分型），分为：1.高血压性：50岁以上，有长期高血压病史，出血位于基底节、丘脑、脑桥等深部脑区，占原发性脑出血的50%~60%；2.血管结构性病变：包括颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病等，占15%~20%，中青年患者占比达45%；3.抗凝抗栓相关：占12%~15%，服用华法林INR升高或新型抗凝剂、抗血小板药物治疗中发病；4.淀粉样脑血管病：≥70岁，脑叶多发出血，占8%~10%；5.其他：包括肿瘤卒中、静脉窦血栓形成、出血性脑梗死等，占3%~5%；6.不明原因：约2%。（三）病情严重程度评估推荐使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损，结合脑出血评分（ICHscore）预测预后：评分为0分者30天病死率约10%，5分者病死率接近100%。对于蛛网膜下腔出血推荐使用Hunt-Hess分级和Fisher分级评估病情，指导治疗方案选择。四、内科治疗（一）血压管理中国大样本INTERACT2研究及CHHARM研究证实，早期强化降压安全性良好：1.对于收缩压150~220mmHg、无降压禁忌的急性脑出血患者，发病24小时内将收缩压降至130~140mmHg，可降低血肿扩大风险，改善功能预后，推荐级别I级，证据A级；2.收缩压＞220mmHg者，可在严密监测下持续静脉降压，目标收缩压140~160mmHg；3.低血压（收缩压＜120mmHg）需积极寻找病因，补充血容量，必要时使用升压药物维持脑灌注；4.蛛网膜下腔出血患者，术前收缩压控制在＜160mmHg，避免过度降压增加脑缺血风险。（二）血肿扩大的预防血肿扩大发生率为20%~38%，多发生在发病6小时内，是早期神经功能恶化和预后不良的独立预测因素：1.基线收缩压＞160mmHg、CTA点征阳性、发病时间＜6小时是血肿扩大高风险因素；2.对于高风险患者，早期强化降压可降低血肿扩大发生率约15%，推荐尽早启动降压治疗；3.止血药物：凝血功能正常患者不推荐常规使用氨甲环酸，中国TICH-2研究亚组显示，发病4小时内的脑出血患者，给予氨甲环酸1g静脉输注10分钟，后续1g维持8小时，可降低血肿扩大风险（RR=0.80，95%CI0.66~0.97），不增加血栓事件风险，推荐发病4小时内高血肿扩大风险患者使用，推荐级别IIa级，证据B级；4.抗凝相关脑出血：华法林相关脑出血伴INR升高，推荐静脉应用维生素K联合新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物纠正凝血功能，凝血酶原复合物起效更快，不良事件更少，优先推荐；新型口服抗凝剂相关脑出血，可给予对应的逆转剂：达比加群酯用药后4小时内出血给予idarucizumab，利伐沙班、阿哌沙班出血给予andexanetalfa，无逆转剂时可给予凝血酶原复合物。（三）颅内压增高与脑水肿的管理脑出血后脑水肿发生率约70%，3~5天达高峰，可导致颅内压增高，诱发脑疝：1.一般处理：抬高床头15~30°，维持颈静脉回流，避免咳嗽、便秘、情绪激动，维持电解质平衡，低钠血症可加重脑水肿；2.渗透性脱水：首选20%甘露醇125~250ml，每6~8小时一次，肾功能不全者选用甘油果糖250ml每12~24小时一次，或联合呋塞米，用药期间需监测肾功能和电解质；3.过度通气：对于难治性颅内压增高，可短期应用过度通气，目标PaCO₂30~35mmHg，避免长期低碳酸血症导致脑缺血；4.去骨瓣减压术：对于内科治疗无效的恶性颅内压增高，需紧急行去骨瓣减压术。（四）并发症防治1.癫痫：出血性脑卒中早期癫痫发生率为5%~10%，不推荐预防性应用抗癫痫药物，出现癫痫发作后按照癫痫诊疗规范规范用药，晚期癫痫（发病＞1周后）需长期服药；2.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：卧床患者抬高下肢，病情稳定后早期下床活动，高风险患者发病24小时后可给予低分子肝素预防DVT，已经发生DVT/肺栓塞者，给予足量抗凝治疗，必要时置入下腔静脉滤器；3.应激性溃疡：高危患者（GCS＜9分、有消化性溃疡病史）发病后常规给予质子泵抑制剂预防；4.中枢性高热：优先物理降温，可采用冰毯、冰帽，必要时给予药物降温，避免使用影响凝血功能的退热药物。五、外科治疗（一）脑出血外科治疗指征1.基底节区出血：幕上血肿量＞30ml，中线移位＞5mm，伴颅内压增高、神经功能进行性恶化，或GCS评分＜9分，可考虑手术治疗；2.小脑出血：血肿量＞10ml，或直径＞3cm，合并脑干受压、脑积水，应急诊手术清除血肿；3.脑叶出血：距离皮质1cm以内的血肿，可根据病情选择手术；4.破入脑室：全脑室出血伴梗阻性脑积水，可行脑室外引流术，联合纤溶药物（尿激酶）溶解血块可改善预后，推荐级别IIa级，证据B级。（二）手术方式选择1.开颅血肿清除术：适合血肿量大、中线移位明显、合并脑疝的患者，可快速清除血肿、充分减压，大样本MISTIEIII研究及中国CHINAINVESTIGATE研究证实：对于发病6~24小时的幕上脑出血，微创血肿清除术（硬通道/软通道穿刺抽吸+引流）与开颅手术相比，术后6个月功能预后相当，手术创伤更小，围手术期病死率降低9%，对于高龄、基础疾病多的患者更具优势，推荐级别I级，证据A级；对于血肿量10~30ml的幕上深部脑出血，微创清除术可改善预后，优于单纯内科治疗；2.神经内镜下血肿清除：兼具微创和直视优势，近期研究显示，神经内镜血肿清除术后血肿残留率低于穿刺引流，再出血发生率低于开颅手术，适合深部血肿手术，推荐级别IIa级，证据B级；3.去骨瓣减压术：恶性脑出血合并脑疝形成时，行去骨瓣减压+血肿清除术可降低病死率，推荐级别I级，证据B级。（三）蛛网膜下腔出血的外科治疗1.动脉瘤性蛛网膜下腔出血：诊断明确后推荐尽早（发病72小时内）干预，可选择开颅动脉瘤夹闭术或介入栓塞治疗，介入栓塞创伤小，恢复快，适合老年、合并基础疾病的患者，两种方式长期预后无显著差异，可根据动脉瘤位置、形态、患者情况选择，推荐级别I级，证据A级；2.动静脉畸形出血：根据病灶大小、位置、引流类型选择介入栓塞、手术切除或立体定向放射治疗，出血后病灶清除可降低再出血风险。六、蛛网膜下腔出血特殊处理1.再出血预防：动脉瘤未处理前，收缩压控制在140~160mmHg，避免情绪激动、用力排便，尽早完成动脉瘤干预，从根源预防再出血；2.脑血管痉挛（CVS）与迟发性脑缺血（DCI）：DCI是蛛网膜下腔出血死亡和残疾的首要原因，发生率约30%；推荐口服尼莫地平，60mg每4小时一次，持续21天，可降低DCI发生率，改善预后，推荐级别I级，证据A级；维持3H疗法（扩容、升压、血液稀释），对于已经发生DCI的患者，可升高血压至平均动脉压110~130mmHg，维持心功能耐受，无效者可行血管内球囊扩张成形术治疗；3.脑积水：急性脑积水伴意识障碍者，急诊行脑室外引流术；慢性交通性脑积水伴症状者，行脑室腹腔分流术。七、二级预防与康复治疗（一）二级预防1.血压控制：所有出血性脑卒中患者，发病后病情稳定者，均需长期控制血压，目标血压＜130/80mmHg，高血压患者需规律服药，监测血压，避免血压波动，高血压控制可降低脑出血复发风险约45%，推荐级别I级，证据A级；2.抗凝抗栓管理：对于缺血性脑卒中高危人群，脑出血发病后4~8周，评估出血风险低于缺血风险，可重启抗血小板治疗，推荐首选阿司匹林，合并冠心病支架植入者可联合氯吡格雷；对于抗凝指征明确（如机械瓣膜、心房颤动CHA₂DS₂-VASc≥2分），推荐发病后4~8周重启抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝剂，华法林需严格监测INR；3.生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，避免过度劳累和情绪激动，低盐低脂饮食，每天钠盐摄入＜5g，增加新鲜果蔬摄入，规律运动；4.病因干预：确诊血管畸形、动脉瘤患者，需规范处理降低再出血风险，淀粉样脑血管病患者避免长期应用抗凝及大剂量抗血小板药物。（二）康复治疗1.早期康复：患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后24~48小时，即可启动早期康复训练，推荐级别I级，证据A级；早期床上体位摆放、被动活动，逐步过渡到主动运动、平衡训练、日常生活能力训练；2.分期康复：发病1~3个月为黄金康复期，根据患者神经功能缺损情况，采用运动疗法、作业疗法、言语训练、吞咽功能训练、认知训练等多模式康复，对于遗留严重残疾的患者，需开展社区康复和家庭康复，持续发病后6个月以上；3.研究显示，