中国颈椎病疼痛诊疗指南

中国颈椎病疼痛诊疗指南一、流行病学颈椎病是因颈椎椎间盘退行性变及其继发椎间关节退行性改变，累及相邻脊髓、神经、血管等结构，引发的一系列症状与体征，颈痛是颈椎病最常见的首发临床表现。根据2023年《中国颈椎病防治指南》数据，我国颈椎病患病率达13.76%，40~60岁为高发年龄段，50岁以上人群患病率超25%，近年患病率逐年上升且发病年龄呈年轻化趋势，18~30岁年轻人群患病率已达12.25%。长期伏案工作、低头使用电子产品人群患病率是普通人群的3~6倍；80%以上颈椎病患者会伴随不同程度的慢性颈肩疼痛，其中中重度疼痛占比达41.2%，严重影响患者生活质量，每年因颈椎病导致的直接医疗支出超500亿元。二、分型与疼痛特点根据受累组织结构不同，颈椎病分为5型，各型疼痛特点存在差异：1.颈型颈椎病：最常见的颈椎病类型，占颈椎病总数的41.3%，是其他类型颈椎病的早期阶段。疼痛多局限于颈肩部，表现为持续性酸胀、僵硬感，晨起、长时间低头后加重，活动后可轻度缓解，可触及颈部肌肉紧张、压痛，无神经根性放射痛或脊髓受压表现。主要病理改变为颈椎椎间盘退变、椎间隙轻度狭窄、颈椎生理曲度变直或反弓，颈周肌肉韧带劳损。2.神经根型颈椎病：占颈椎病总数的35.2%，疼痛特点为沿颈神经根走行的放射性疼痛，可放射至肩部、上臂、前臂乃至手指，伴随麻木感。咳嗽、打喷嚏、颈部过伸时疼痛可加重，受压神经根皮肤节段分布区可出现感觉减退、肌力下降、腱反射减弱。上肢牵拉试验、压头试验多为阳性。多因颈椎椎间盘侧后方突出、钩椎关节增生压迫神经根所致。3.脊髓型颈椎病：占颈椎病总数的9.5%，是危害最严重的类型，颈肩疼痛程度个体差异较大，约32%的患者早期仅表现为轻度颈痛，容易漏诊。随病情进展，疼痛可向肩背放射，同时伴随脊髓受压表现：四肢麻木无力、行走踩棉感、握物不稳、胸腹部束带感，严重者可出现大小便功能障碍。病理改变多为颈椎椎管狭窄、椎间盘中央型突出、韧带骨化压迫脊髓。4.椎动脉型颈椎病：占颈椎病总数的6.9%，颈痛多伴随椎-基底动脉供血不足表现，疼痛多位于枕部、顶枕部，可放射至颞部，多为发作性胀痛，伴随眩晕、视物模糊，颈部旋转、后仰时症状加重，部分患者可出现猝倒发作。病理改变为颈椎退变导致椎动脉受压扭曲、钩椎关节增生刺激椎动脉痉挛，引起供血不足。5.交感神经型颈椎病：占颈椎病总数的7.1%，临床表现复杂，疼痛多为慢性颈肩痛，伴随交感神经功能紊乱症状：头痛、头晕、心悸、胸闷、血压波动、耳鸣、视物模糊、多汗或无汗等，症状多与颈部活动相关，容易与其他内科疾病混淆。病理改变为颈椎退变刺激交感神经纤维，引发功能异常。临床存在同时合并2种及以上类型的情况，称为混合型颈椎病，占颈椎病总数的15%~20%。三、诊断标准（一）病史采集需重点采集：①疼痛部位、性质、程度、发作规律、诱发及缓解因素；②伴随症状：有无上肢麻木、四肢无力、行走不稳、眩晕、心悸等；③既往史：有无颈部外伤史、颈部手术史、长期低头职业史、颈椎发育异常病史；④疼痛对睡眠、工作、生活的影响，采用数字疼痛评分法（NRS）进行疼痛程度分级：0分无痛，1~3分轻度疼痛，4~6分中度疼痛，7~10分重度疼痛。（二）体格检查1.一般检查：观察颈椎生理曲度，检查颈部活动度，颈周肌肉紧张度、压痛点位置，棘突偏移情况；2.专科试验：神经根型颈椎病行上肢牵拉试验、压头试验；脊髓型颈椎病检查四肢肌力、肌张力、腱反射、病理征（霍夫曼征、巴宾斯基征），评估步态；椎动脉型颈椎病行旋颈诱发试验；3.功能评估：采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估颈椎功能对日常活动的影响，满分50分，分数越高功能障碍越严重。（三）影像学检查1.X线检查：为首选基础检查，常规拍摄颈椎正侧位、双斜位、过伸过屈位片，可观察颈椎生理曲度改变、椎间隙狭窄、骨质增生、钩椎关节增生、椎间孔狭窄、颈椎不稳、韧带钙化等改变，对颈椎病分型及排除颈椎结核、肿瘤、骨折等疾病有重要价值；2.CT检查：对颈椎骨性结构显示清晰，可清晰显示椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎管狭窄程度、黄韧带肥厚、椎间孔增生改变，对手术方案制定有重要参考意义；3.磁共振成像（MRI）检查：为颈椎病诊断的金标准影像学检查，可清晰显示椎间盘退变程度、脊髓受压部位及受压程度、神经根受压情况、椎管内占位性病变，可排除脊髓肿瘤、炎症等疾病，对于脊髓型颈椎病必须常规行MRI检查。根据2019年颈椎MRI脊髓受压分级标准：0级无受压；1级硬膜囊受压，脊髓无变形；2级脊髓变形，无信号改变；3级脊髓出现异常信号，对应临床症状严重程度逐步升高。4.特殊检查：疑似椎动脉型颈椎病可行椎动脉超声或CT血管造影（CTA）检查，评估椎动脉管径、血流速度；怀疑神经根病变可行肌电图检查，鉴别周围神经病变；疑似交感神经型颈椎病可行动态血压监测、心电图检查排除原发心血管疾病。（四）诊断标准符合以下标准可确诊：①存在颈肩痛或伴随肢体放射痛、麻木等相应临床症状；②体格检查存在对应阳性体征；③影像学检查显示颈椎存在退行性改变，且影像学改变与临床症状、体征一致，排除颈椎肿瘤、结核、感染、风湿免疫病、外周神经卡压等疾病。四、疼痛非手术治疗非手术治疗是颈椎病疼痛的基础治疗方法，90%以上的颈型、神经根型、交感型、椎动脉型颈椎病可经非手术治疗缓解疼痛，主要适应证为：①病程较短、疼痛程度轻的患者；②身体基础条件差无法耐受手术的患者；③术前缓解疼痛、术后功能康复的辅助治疗。（一）一般治疗1.生活方式干预：是长期控制疼痛的核心措施，告知患者避免长时间低头，每低头30~40分钟需活动颈部5分钟，避免高枕卧位，枕头高度以一拳（约8~10cm）为宜，符合颈椎生理曲度，避免颈部受凉、急性颈部扭伤。推荐日常进行颈椎功能锻炼：米字操、颈椎后伸锻炼，每日2~3次，每次10~15分钟，增强颈周肌肉力量，维持颈椎稳定性。研究显示，坚持规律颈椎功能锻炼可使颈椎病疼痛复发率降低32.6%。2.颈椎牵引：适用于神经根型、颈型颈椎病疼痛，禁忌用于脊髓型颈椎病、严重颈椎不稳患者。通常采用间断牵引，重量从3~5kg开始，逐步增加至体重的1/8~1/10，每日1~2次，每次15~20分钟，可增大椎间隙、减轻椎间盘对神经根的压迫，缓解肌肉痉挛，有效率可达70%~85%。3.物理因子治疗：常用方法包括中频电疗、红外线照射、超声波、微波、热疗等，可改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛、消除神经根水肿，减轻疼痛。每周治疗3~5次，2~4周为1个疗程，短期疼痛缓解率可达65%~80%。（二）药物治疗药物治疗是疼痛控制的主要手段，根据疼痛程度分级选择用药：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为颈椎病疼痛的一线用药，通过抑制前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用，适用于轻度至中度疼痛。常用药物包括塞来昔布200mg口服每日1次、双氯芬酸钠缓释片75mg口服每日1次、布洛芬缓释胶囊0.3g口服每日2次，疗程一般不超过2~3周。用药期间需监测胃肠道不良反应，有消化道溃疡病史、肾功能不全患者慎用，选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）胃肠道不良反应发生率低于非选择性NSAIDs，发生率约为2.3%，远低于非选择性NSAIDs的8.7%。2.肌肉松弛剂：适用于伴随颈肩部肌肉痉挛的患者，可缓解肌肉紧张、减轻疼痛，常用药物为乙哌立松50mg口服每日3次，替扎尼定2~4mg口服每日1次，不良反应包括轻度嗜睡、头晕，多数可耐受。研究显示，联合非甾体抗炎药与肌肉松弛剂，疼痛缓解率较单用非甾体抗炎药提高19%。3.神经营养药物：适用于神经根型颈椎病伴随神经根损伤、麻木的患者，常用药物为甲钴胺0.5mg口服每日3次，维生素B110mg口服每日3次，可促进神经髓鞘修复，改善神经功能，缓解麻木疼痛症状，疗程一般为1~3个月。4.阿片类镇痛药物：仅用于其他药物治疗无效的重度疼痛患者，短期使用，常用药物为盐酸曲马多缓释片50~100mg口服每日2次，用药期间需监测呼吸抑制、便秘、嗜睡等不良反应，不建议长期使用。5.脱水及糖皮质激素：适用于神经根水肿引发的急性剧烈疼痛，无禁忌证者可短期使用甘露醇静脉滴注，或小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d口服，连用3~5天），可快速减轻神经根水肿，缓解疼痛，不建议长期使用。6.改善循环药物：适用于椎动脉型颈椎病伴随眩晕、枕部疼痛的患者，可改善椎-基底动脉供血，缓解症状，常用药物如倍他司汀6mg口服每日3次。7.中医中药：根据辨证分型使用活血化瘀、舒筋通络的中药，可改善局部血液循环，缓解疼痛，此外外用中药贴膏、中药熏洗也可作为辅助治疗，不良反应发生率低，适合轻症患者长期使用。（三）微创侵入性治疗适用于经规范保守治疗3个月以上无效，疼痛仍反复发作、影响生活的患者：1.颈椎神经根阻滞术：是神经根型颈椎病疼痛的一线微创治疗方法，将糖皮质激素与局部麻醉药直接注射到神经根受压部位，快速抗炎、减轻神经根水肿、缓解疼痛，在影像引导下操作，准确性高，并发症发生率低于1%。短期疼痛缓解率可达85%以上，1年有效率可达60%~70%。2.颈椎硬膜外注射治疗：适用于多节段神经根受压、伴随颈背部广泛疼痛的患者，可经硬膜外腔给药，作用范围更广，镇痛效果明确，规范操作下严重并发症发生率低于0.5%。3.超声引导下颈肌筋膜触发点注射：适用于颈型颈椎病伴随肌筋膜炎、多个触发点压痛的患者，可精准松解触发点，缓解肌肉源性疼痛，有效率可达75%以上，操作简单、安全性高。4.经皮颈椎椎间盘射频消融术：适用于包容性颈椎椎间盘突出引发的颈肩痛、神经根性痛，通过射频消融缩小椎间盘体积、降低椎间盘内压力，减轻对神经根的压迫，有效缓解疼痛，创伤小、恢复快，术后1天即可下床活动，1年有效率约为65%~80%。5.经皮颈椎椎间孔镜髓核摘除术：属于微创脊柱外科手术，适用于单节段侧方型椎间盘突出压迫神经根，经保守治疗无效的患者，可直接摘除突出的髓核组织，解除神经根压迫，疼痛缓解率可达90%以上，手术创伤小，住院时间仅2~3天。五、疼痛手术治疗（一）手术适应证1.规范非手术治疗3~6个月无效，疼痛严重影响生活、工作；2.神经根性疼痛剧烈，保守治疗无缓解，影像学明确显示神经根受压；3.脊髓型颈椎病确诊后，出现进行性加重的颈痛伴脊髓功能损害，应尽早手术；4.颈椎病引发持续上肢肌力下降、肌肉萎缩；5.椎动脉型颈椎病反复出现猝倒发作，保守治疗无效；6.颈椎不稳引发反复颈痛，保守治疗无效。（二）手术方式选择1.前路颈椎手术：为目前最常用的手术入路，适用于1~2个节段的椎间盘突出、椎管狭窄压迫脊髓或神经根，常见术式包括：①前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）：切除病变椎间盘、解除压迫，植骨融合内固定，可维持颈椎高度与稳定性，疼痛缓解率可达90%以上，融合率超过95%；②前路颈椎人工椎间盘置换术（ACDR）：适用于中青年单节段颈椎病患者，可保留颈椎活动度，减少相邻节段椎间盘退变的发生率，中短期随访结果显示疗效与ACDF相当，10年假体存活率可达92%以上。2.后路颈椎手术：适用于多节段（≥3个节段）颈椎病、颈椎椎管狭窄、后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄，常见术式包括椎管扩大成形术（单开门、双开门）、全椎板切除减压融合内固定术，可从后方间接解除脊髓压迫，扩大椎管容积，改善脊髓功能，缓解疼痛。3.前后路联合手术：适用于严重多节段颈椎病，前路减压难以达到充分减压效果，或存在明显颈椎不稳的患者，可提高减压效果，维持颈椎稳定性。（三）术后疼痛管理颈椎病术后仍需规范疼痛管理，术后48小时内急性疼痛可采用非甾体抗炎药联合阿片类药物的多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率。术后慢性疼痛可采用物理治疗、功能锻炼、非甾体抗炎药对症处理，一般术后3~6个月疼痛可逐步缓解。六、预后与预防颈椎病疼痛多数预后良