中国肺结核诊疗指南2025版

中国肺结核诊疗指南2025版一、病原学与流行病学（一）病原学特征结核分枝杆菌（MTB）是引起肺结核的主要致病菌，属于放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属，分为人型、牛型、非洲型和田鼠型4类，其中人型MTB占人类致病的90%以上，牛型占约5%。MTB为需氧菌，生长缓慢，分裂周期约15~20小时，固体培养基培养需2~8周才可观察到菌落。MTB对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在干燥环境中可存活数月至数年；对紫外线、热敏感，75%酒精作用数分钟、液体加热62~63℃15分钟即可杀灭。MTB可发生耐药突变，耐药性产生是治疗失败的主要原因，分为原发性耐药与获得性耐药。（二）流行病学特征根据世界卫生组织（WHO）2024年全球结核病报告，2023年全球新发结核病患者约1060万，发病率为134/10万，中国新发患者约78万，发病率为55/10万，结核病负担居全球第三位。我国结核病流行呈现三大特征：①地区差异显著，中西部地区、农村发病率显著高于东部沿海与城市，西部地区发病率可达82/10万；②耐药负担重，新发耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）占比约7.1%，复治患者MDR/RR-TB占比约24.6%；③高危人群聚集，HIV感染者、糖尿病患者、尘肺患者、长期使用免疫抑制剂人群、65岁以上老年人、涂阳肺结核密切接触者为高发人群，HIV感染者结核病发病风险是普通人群的20~30倍，糖尿病患者发病风险升高2~4倍。传播途径以呼吸道飞沫传播为主，排菌的开放性肺结核患者是主要传染源，经消化道、皮肤黏膜破损传播罕见。二、分类与诊断标准（一）结核病分类（按WHO2023年分类结合我国实际调整）1.潜伏性结核感染（LTBI）：MTB感染人体后未发病，无活动性结核病的临床证据，仅存在特异性免疫应答阳性。2.活动性肺结核：（1）原发性肺结核：原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征、胸内淋巴结结核，多见于儿童与青少年，少数见于免疫抑制成人。（2）继发性肺结核：多发生于成人，是肺结核的主要发病类型，病理形态多样，包括浸润性病变、干酪样坏死、空洞、纤维钙化灶、结核球等。（3）血行播散性肺结核：分为急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核，急性多起病急，常伴全身中毒症状。（4）结核性胸膜炎：表现为胸腔积液、干性胸膜炎，多为单侧，由MTB感染胸膜引发变态反应所致。3.非活动性肺结核：无活动性肺结核的临床症状与体征，痰菌阴性，影像学表现为钙化灶、纤维硬结灶，随访1年以上无变化。（二）诊断标准1.疑似病例符合以下任一情况即可诊断：①有咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血、低热、盗汗、乏力、体重下降等肺结核可疑症状，胸部影像学检查发现疑似活动性肺结核病灶；②结核菌素皮肤试验（PPD试验）强阳性，或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性，伴肺结核可疑症状；③儿童LTBI者，出现不明原因咳嗽、发热伴胸部影像学异常。2.确诊病例符合以下任一情况即可诊断：①痰抗酸杆菌涂片镜检阳性，或MTB分离培养阳性，或MTB核酸检测阳性，且胸部影像学提示活动性肺结核病灶；②支气管镜下活检病理提示肉芽肿性炎伴坏死，或MTB病原学检测阳性；③肺穿刺活检病理符合结核改变，且病原学检测阳性。3.耐多药/利福平耐药肺结核经基因型或表型药敏试验证实，MTB同时对异烟肼和利福平耐药，判定为耐多药肺结核；仅对利福平耐药，判定为利福平耐药肺结核。三、诊断流程与检查方法（一）诊断流程所有存在肺结核可疑症状者，或高危人群体检，首先开展胸部X线检查；胸部X线发现异常阴影者，进一步完善胸部CT检查，同时留取3份痰标本（夜间痰、清晨痰、即时痰）行病原学检查；痰检阴性疑似病例，可进一步行支气管镜检查、IGRA、结核分枝杆菌核酸扩增检测（NAAT）、组织病理活检；所有确诊活动性肺结核患者，均需完成MTB药敏试验，同时评估是否合并HIV、糖尿病等基础疾病，完成病变范围与病情严重程度评估。（二）常用检查方法1.病原学检查（1）痰涂片抗酸染色镜检：快捷、成本低，敏感度约50%~80%，适用于初筛；（2）MTB分离培养：传统罗氏培养法需2~8周，药敏试验可同时进行，是耐药诊断的金标准；（3）液体培养法：培养时间缩短至1~2周，敏感度高于罗氏培养；（4）核酸扩增检测（NAAT）：包括XpertMTB/RIF、线性探针等，可同时检测MTB与利福平耐药，2~48小时即可获得结果，敏感度约90%，特异度约98%，推荐作为疑似肺结核患者的首选病原学检测；（5）全基因组测序（WGS）：可一次性预测MTB对所有一线、二线抗结核药物的耐药性，敏感度达95%以上，推荐用于MDR/RR-TB患者的耐药谱分析。2.免疫学检查（1）PPD试验：5IUPPD皮试后72小时观察结果，硬结直径≥15mm或存在水泡、坏死判定为强阳性，提示活动性结核可能，敏感度约70%~80%，接种卡介苗后可出现假阳性；（2）IGRA：包括T-SPOT.TB与QFT-GIT，通过检测外周血中MTB特异性干扰素释放水平判断感染情况，特异度约95%，不受卡介苗接种影响，适用于LTBI筛查与疑似活动性结核辅助诊断；（3）血清结核抗体检测：敏感度与特异度均低于IGRA，仅用于流行病学筛查，不推荐作为确诊依据。3.影像学检查（1）胸部X线：是肺结核筛查首选影像学方法，经济便捷，可发现大部分肺部病灶，对隐匿部位病灶敏感度低；（2）胸部CT：对早期轻微病灶、隐匿部位病灶（如纵隔旁、肺尖、心影后病灶）、空洞、淋巴结肿大的诊断价值显著高于胸部X线，可准确评估病变范围与性质，推荐用于所有疑似肺结核患者的进一步评估；（3）PET-CT：可用于区分活动性与非活动性肺结核病灶，鉴别肺结核与肺癌，对于疑难病例可选择应用，不推荐常规使用。4.支气管镜与病理检查对于痰检阴性的疑似病例，可通过支气管镜直接观察气道内病变，采集支气管肺泡灌洗液、刷检物行病原学与病理检查，对支气管结核的诊断价值突出；对于经支气管镜仍无法明确诊断的肺部周边病灶，可经皮肺穿刺活检获取组织标本行病理与病原学检查。四、治疗（一）治疗原则活动性肺结核治疗遵循“早期、规律、全程、联合、适量”原则，依据药敏试验结果制定个体化方案，优先选择高效低毒药物，全程管理保障治疗依从性。（二）抗结核药物分类按照效力与使用顺序分为一线抗结核药物和二线抗结核药物，2025版指南新增分组如下：分组药物A组（首选一线/高效杀菌药物）异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）B组（核心二线杀菌药物）左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、贝达喹啉（Bdq）C组（二线抑菌核心药物）氯法齐明（Cfz）、环丝氨酸（Cs）、乙硫异烟胺（Eto）、对氨基水杨酸（PAS）D组（其他候补药物）阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）、利奈唑胺（Lzd）（三）初治活动性肺结核治疗方案初治肺结核指既往未接受过抗结核治疗，或接受抗结核治疗不足1个月的患者。1.标准短程化疗方案：强化期：异烟肼0.3gqd+利福平0.45~0.6gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75~1.0gqd，疗程2个月；巩固期：异烟肼0.3gqd+利福平0.45~0.6gqd，疗程4个月；总疗程6个月。2.特殊情况调整：（1）血行播散性肺结核、结核性脑膜炎，强化期延长至3个月，总疗程延长至9~12个月；（2）结核性胸膜炎，总疗程6~9个月，中等量以上胸腔积液需同时行胸腔穿刺抽液，必要时短期使用糖皮质激素减轻中毒症状与胸膜粘连；（3）HIV合并活动性肺结核，优先选择整合酶抑制剂抗反转录病毒治疗方案，避免与利福平发生严重药物相互作用，抗结核疗程同普通肺结核。（四）复治活动性肺结核治疗方案复治肺结核指既往接受过≥1个月抗结核治疗，治疗失败或复发的患者。1.药敏试验结果回报前经验性方案：强化期异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星，疗程2个月；巩固期异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星，疗程6~8个月；总疗程8~10个月。2.根据药敏结果调整方案：确认无耐药者，按标准方案调整疗程；确认耐药者，按耐药肺结核方案治疗。（五）耐多药/利福平耐药肺结核（MDR/RR-TB）治疗方案2025版指南优先推荐全口服短程方案与长程方案：1.全口服短程方案（疗程6~9个月）：适用人群：未接受过二线抗结核药物治疗，药敏试验证实对氟喹诺酮类、二线抗结核药物敏感，病灶范围局限的MDR/RR-TB患者。方案组成：强化期6个月：贝达喹啉（400mgqd2周，之后200mg每周3次）+莫西沙星400mgqd+氯法齐明100mgqd+环丝氨酸250~500mgqd+吡嗪酰胺1500mgqd+乙胺丁醇750mgqd；痰菌转阴后继续巩固3个月，总疗程不超过9个月。该方案不良反应发生率低于含注射剂方案，治疗成功率可达83%~85%。2.全口服长程方案（疗程18~20个月）：适用人群：不适用于短程方案的MDR/RR-TB患者，如合并广泛耐药、氟喹诺酮耐药、既往接受过二线抗结核治疗者。方案组成：至少包含4种有效杀菌药物，核心方案为：贝达喹啉+莫西沙星/左氧氟沙星+利奈唑胺（600mgqd2个月，之后300mgqd维持）+氯法齐明，后续可根据药敏结果加用环丝氨酸、对氨基水杨酸等，总疗程18~20个月，痰菌转阴后继续巩固12~15个月。3.不良反应管理：贝达喹啉主要不良反应为QT间期延长，用药期间需常规监测心电图，QT间期>500ms需停药；利奈唑胺主要不良反应为周围神经炎、骨髓抑制，需定期监测血常规与神经功能，长期使用需补充维生素B6。（六）潜伏性结核感染预防性治疗LTBI人群发展为活动性肺结核的风险约5%~10%，对高危LTBI人群推荐开展预防性治疗，适用人群包括：①HIV感染者；②涂阳肺结核密切接触者；③准备接受器官移植、长期使用糖皮质激素/肿瘤坏死因子拮抗剂治疗者；④矽肺患者；⑤糖尿病患者中LTBI阳性者。推荐方案：（1）异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd，疗程3个月，该方案依从性好，预防有效率约90%；（2）异烟肼0.3gqd，疗程6个月，适用于不能耐受利福平者；（3）利福平0.45gqd，疗程4个月，适用于异烟肼耐药者。（七）其他治疗1.糖皮质激素：仅用于结核性脑膜炎伴颅内压升高、急性血行播散性肺结核伴严重中毒症状、结核性胸膜炎大量胸腔积液，疗程2~4周，逐渐减量停药，不推荐常规使用；2.手术治疗：适用于：①经规范抗结核治疗后仍存在厚壁空洞、大于3cm的结核球，无法排除肺癌者；②大块干酪病灶、单侧肺毁损伴支气管胸膜瘘，保守治疗无效者；③大咯血经内科治疗无效危及生命者；④耐多药肺结核局限病灶，药物治疗无法转阴者。3.对症治疗：低热、盗汗等结核中毒症状，无需特殊退热处理；咳血者小量咳血可予氨甲环酸等止血药物，大咳血需绝对卧床，可予垂体后叶素，必要时支气管动脉栓塞治疗。五、患者管理（一）治疗管理推荐所有活动性肺结核患者采用全程督导化疗（DOTS）管理，由定点医疗机构医务人员或社区督导人员全程督促患者规律服药，每月复查痰涂片找抗酸杆菌，每2~3个月复查胸部影像学评估治疗效果，及时发现不良反应，提高治疗依从性。患者治疗期间需戒烟戒酒，避免劳累，加强营养支持。（二）传染性管理涂阳肺结核患者在传染期需减少公共场所活动，咳嗽打喷嚏需遮挡口鼻，居家治疗需保持通风，佩戴医用外科口罩，避免传染密切接触者；住院患者需进行呼吸道隔离，直至连续2次痰涂片检查阴性，可解除隔离。（三）随访评估治疗满疗程后，需对患者进行疗效评估：①治愈：涂阳患者完成疗程，疗程结束时连续2次痰涂片检查阴性，无临床症状；②完成治疗：完成疗程，痰菌阴性，无复发证据；③治疗失败：疗程结束时痰菌仍阳性，提示治疗无效，需调整方案。治愈患者停药后需每6个月随访一次，共随访2年，观察是否复发。六、预防与控制（一）一级预防1.传染源管理：早期发现、早期诊断、早期治疗活动性肺结核患者，尤其是涂阳患者，是控制结核病传播的核心措施，推荐对高危人群每年开展一次结核病筛查。2.卡介苗接种：卡介苗对预防儿童原发性结核、结核性脑膜炎具有明确保护作用，保护效力