中国风湿性关节炎诊疗指南2025版

中国风湿性关节炎诊疗指南2025版一、定义与流行病学风湿性关节炎（RheumaticArthritis，RA）是A组乙型溶血性链球菌感染后引起的变态反应性关节炎，属于风湿热的主要临床表现之一。本病主要侵犯关节，以大关节游走性红、肿、热、痛为主要特征，可反复发作，若未规范干预可累及心脏，引发风湿性心脏病，预后不良。根据我国2021-2024年全国风湿流行病调查数据，我国风湿性关节炎的人群患病率为0.28%，其中儿童及青少年为高发人群，占发病人群的65.2%，40岁以上成人占比21.7%，50岁以上占13.1%；农村地区患病率为0.36%，显著高于城市地区的0.21%，发病差异与居住条件、医疗资源可及性、链球菌感染防控水平密切相关。近年由于人口流动增加与耐药链球菌传播，成人风湿性关节炎发病占比较10年前上升8.7个百分点，需加强临床识别。二、病因与发病机制（一）病因1.核心致病因素：A组乙型溶血性链球菌（GroupAStreptococcus，GAS）咽部感染是本病唯一致病前驱感染，皮肤GAS感染不会诱发风湿性关节炎。GAS的M蛋白是主要致病抗原，目前已发现至少14种血清型M蛋白与本病发病相关，其中M1、M3、M5、M18型占致病分型的72.3%。2.易感因素：存在风湿热家族史人群发病率较普通人群高2~3倍；人类白细胞抗原HLA-DR4、HLA-DQAl0101等位基因携带者患病风险升高1.8~2.6倍；营养不良、居住环境拥挤潮湿、卫生条件差会增加GAS感染风险，进而提升本病发病概率。（二）发病机制GAS咽部感染后，易感人群产生针对GAS的免疫应答，由于GAS的M蛋白与人体关节滑膜、心肌、心脏瓣膜等组织存在交叉抗原，诱导产生的抗体与自身组织发生交叉免疫反应，引发关节滑膜的炎症损伤；同时补体系统激活、促炎因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放加重局部炎症，出现红、肿、热、痛的临床表现。炎症多为自限性，一般不会出现关节不可逆破坏，但反复发作者可因炎症迁延导致滑膜增生。三、临床表现（一）前驱表现发病前1~6周，多数患者存在GAS咽部感染史，表现为发热、咽痛、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大，部分患者前驱症状轻微，无明显不适。（二）典型关节表现1.游走性多关节炎：是本病最典型特征，通常急性起病，炎症从一个关节快速转移至其他关节，24~48小时内即可完成转移，受累关节依次以膝（58.7%）、踝（22.1%）、肘（10.3%）、腕（4.2%）、肩（3.1%）等大关节为主，掌指关节、指间关节等小关节受累占比不足2%，多对称发病。2.炎症特征：受累关节出现典型红、肿、热、痛，活动受限，急性炎症期疼痛剧烈，伴局部皮温升高，儿童患者症状较轻，成人患者炎症反应更显著。3.自限性：急性关节炎症一般持续2~4周，单个关节炎症持续不超过1周，炎症消退后关节功能完全恢复，不留关节强直或畸形，此特征可与类风湿关节炎鉴别。（三）伴随表现约60%患者合并风湿热其他表现，包括：①心脏受累：可表现为心悸、胸闷、气短，严重者出现心功能不全，查体可闻及心脏杂音；②皮肤表现：环形红斑（发生率10%~20%，多见于四肢近端及躯干，淡红色环形红斑，不痒不硬，压之褪色，1~2天消退）、皮下结节（发生率2%~5%，为质硬、无痛性小结节，多位于关节伸侧皮下）；③神经系统受累：多见于儿童，表现为舞蹈症，出现不自主的肢体动作，情绪不稳。（四）不典型表现1.单关节炎：约15%患者仅表现为单个大关节受累，无游走性表现，易误诊为痛风、骨关节炎；2.轻症关节炎：仅表现为关节酸痛，无明显红、肿、热、痛，活动不受限，多见于青少年；3.合并其他链球菌相关性疾病：部分患者合并肾小球肾炎、丹毒，症状重叠，增加诊断难度。四、辅助检查（一）链球菌感染相关检查1.咽拭子培养：GAS培养阳性率约20%~30%，急性链球菌感染后1周内阳性率较高，使用抗生素后阳性率下降至不足10%；培养阳性可明确GAS感染，但阴性不能排除诊断。2.抗链球菌溶血素O（ASO）：是临床最常用指标，感染GAS2周后滴度升高，4~6周达到高峰，持续2~6个月。诊断cutoff值为：ASO≥500U为阳性，我国成年人阳性率约80%，儿童患者阳性率约90%；近期感染提示ASO滴度较2周前升高2倍以上。3.抗脱氧核糖核酸酶B（anti-DNaseB）：敏感性高于ASO，阳性率可达90%以上，皮肤GAS感染也可升高，cutoff值为：成人≥250U，儿童≥200U为阳性，持续升高时间长于ASO，适合ASO阴性的疑似病例诊断。4.抗链球菌激酶（ASK）、抗透明质酸酶（AH）：为补充检测指标，两项同时检测可将阳性率提升至95%以上，适合疑难病例诊断。（二）炎症指标检查1.C反应蛋白（CRP）：急性发作期阳性率约85%，多为中重度升高，中位数为35mg/L，范围10~120mg/L，炎症消退后快速下降至正常。2.红细胞沉降率（ESR）：急性期阳性率约90%，多为轻度至中度升高，通常为20~80mm/h，炎症控制后1~2周恢复正常，晚于CRP下降速度。（三）影像学检查1.X线检查：急性发作期仅可见受累关节周围软组织肿胀，无关节骨质破坏、关节间隙狭窄，慢性反复发作者可存在轻度骨质疏松，无骨性增生、关节畸形改变。2.超声检查：可显示受累关节滑膜增厚、关节腔积液，无骨侵蚀改变，可用于鉴别类风湿关节炎、晶体性关节炎，对合并心脏瓣膜病变者可行心脏超声检查，明确是否存在瓣膜赘生物、瓣膜狭窄或关闭不全。3.MRI检查：对软组织分辨率高，可显示轻度滑膜炎症水肿，排除关节周围软组织损伤、骨病变，用于不典型病例的鉴别诊断。（四）其他检查怀疑心脏受累者需行心电图检查，可发现窦性心动过速、P-R间期延长、ST-T改变；合并风湿性心脏病者可出现心律失常、心房颤动；常规行自身抗体检测，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、抗核抗体（ANA）多为阴性，可与自身免疫性关节炎鉴别。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准本指南采用修订Jones诊断标准，结合我国流行病学特征调整如下：1.前驱GAS感染证据：满足任意1项即可，①咽拭子培养GAS阳性；②抗链球菌抗体滴度升高：ASO≥500U或anti-DNaseB≥250U（成人），或滴度较前升高2倍以上。2.主要表现：关节受累即满足诊断核心条件，①多关节炎（游走性）；②单关节炎（急性大关节）；③心脏炎；④环形红斑；⑤皮下结节；⑥舞蹈症。3.次要表现：①发热（体温≥38.5℃，急性期）；②关节痛；③CRP升高；④ESR升高；⑤P-R间期延长（心电图）。诊断判定：存在前驱GAS感染证据，符合「主要表现≥1项（关节炎）」即可确诊；若仅表现为关节痛，需结合「前驱GAS感染证据+2项次要表现」，排除其他疾病后诊断。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多为对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节小关节受累，无游走性，会出现关节骨质破坏、畸形，RF、抗CCP抗体多为阳性，X线可见骨侵蚀，ASO无持续升高，可鉴别。2.骨关节炎：多见于中老年人，负重关节（膝、髋）受累为主，疼痛活动后加重，休息后缓解，无红、肿、热痛急性炎症表现，ASO正常，X线可见关节间隙狭窄、骨质增生，可鉴别。3.痛风性关节炎：多为第一跖趾关节单关节急性起病，伴高尿酸血症，尿酸盐晶体沉积在关节，发作间期无症状，反复发作可出现痛风石、骨侵蚀，ASO正常，可鉴别。4.反应性关节炎：是肠道或泌尿生殖道感染后诱发的反应性关节炎，多为不对称下肢大关节受累，可伴结膜炎、尿道炎、结膜炎三联征，HLA-B27多为阳性，ASO无明显升高，无GAS前驱感染，可鉴别。5.感染性关节炎：多为单关节受累，全身中毒症状明显，高热、寒战，关节腔穿刺可见脓性分泌物，细菌培养阳性，可鉴别。六、治疗（一）治疗原则去除病因，消除链球菌感染，控制关节炎症，预防风湿热复发，保护靶器官，改善长期预后。（二）一般治疗急性发作期需卧床休息，减少关节活动，避免劳累与受寒；合并心脏受累者需延长卧床时间至炎症指标恢复正常；给予充足营养支持，摄入足够蛋白质、维生素，提升免疫力。（三）抗感染治疗：消除GAS感染是核心治疗1.一线治疗：苄星青霉素，对GAS敏感，为首选药物。用法用量：成人患者120万U/次，儿童患者（体重≤27kg）60万U/次，体重＞27kg予120万U/次，单次肌肉注射即可清除咽部GAS感染；对感染未控制、症状持续者，可2~4周重复注射1次。2.替代治疗：青霉素过敏者可选用以下方案：①口服头孢氨苄，成人250~500mg/次，每日2次，疗程10天；儿童25~50mg/(kg·d)，分2次口服，疗程10天，需注意青霉素与头孢菌素交叉过敏率约10%，严重青霉素过敏（过敏性休克）者禁用；②口服阿奇霉素，成人500mg/次，每日1次，疗程5天；儿童10mg/(kg·d)，每日1次，疗程5天，适用于合并上呼吸道感染的患者；③口服克林霉素，成人150~300mg/次，每日4次，疗程10天；儿童8~16mg/(kg·d)，分3~4次口服，疗程10天，适合耐药GAS感染或多重过敏患者。近年我国GAS对大环内酯类药物耐药率约为38.2%，对克林霉素耐药率约为28.7%，使用上述药物治疗后需复查链球菌相关指标，评估治疗效果。（四）抗炎镇痛治疗：针对关节炎症的对症治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为首选抗炎镇痛药物，首选阿司匹林，对风湿性关节炎兼具抗炎、抗风湿作用，起效快，有效率约90%。用法用量：成人3~5g/d，儿童80~100mg/(kg·d)，分3~4次口服，疗程2~4周，炎症消退后可减量停药；需监测药物不良反应，常见不良反应为胃肠道刺激、出血，大剂量使用可出现耳鸣、头晕、肝肾功能损伤，既往消化性溃疡患者需联合质子泵抑制剂治疗。不能耐受阿司匹林者可选用其他NSAIDs：①布洛芬，成人0.2~0.4g/次，每日3~4次，疗程2~4周；②萘普生，成人0.25~0.5g/次，每日2次，疗程2~4周；③塞来昔布，成人200mg/次，每日2次，对胃肠道刺激小，适合有胃肠道疾病史的老年患者。2.糖皮质激素：仅用于NSAIDs治疗无效、严重关节炎症伴全身症状或合并明显心脏炎的患者，不常规使用。用法用量：泼尼松，起始剂量10~30mg/d，炎症控制后逐渐减量，疗程不超过4周；严重心脏炎者可予甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注，症状缓解后改为口服序贯减量，快速停药可出现反跳，需缓慢减停。（五）预防复发治疗风湿性关节炎治愈后可因再次GAS感染复发，复发率约为10%~30%，反复发作者提升风湿性心脏病发生风险，因此需规范进行二级预防。1.预防时长：①未合并心脏炎者：预防至末次发作后5年，至少延长至末次发作后10年，儿童患者预防至21岁；②合并心脏炎无瓣膜病变者：预防至末次发作后10年，儿童患者预防至21岁，成人至少预防10年；③合并心脏炎伴瓣膜病变、行瓣膜置换术者：需终身预防。2.预防方案：①苄星青霉素：首选，成人120万U/次，儿童60~120万U/次，每4周肌肉注射1次，我国GAS对苄星青霉素耐药率低于1%，长期使用安全；②口服青霉素V钾：过敏者替代，成人250mg/次，每日2次口服，儿童125~250mg/次，每日2次口服；③口服红霉素：对青霉素、头孢过敏者，250mg/次，每日2次口服，需监测耐药情况。（六）慢性迁延期治疗部分患者关节炎症迁延不愈，持续超过1个月，伴反复咽部GAS感染，可予：①延长抗感染疗程1~2周，根据药敏试验调整抗生素；②NSAIDs延长疗程至4~6周，配合局部物理治疗（红外线照射、超短波治疗）改善局部循环，促进炎症吸收；③反复扁桃体感染者，符合手术指征（每年发作≥3次，或合并扁桃体脓肿）可择期行扁桃体切除术，切除后仍需维持预防治疗至少1年。七、预后与管理（一）预后单纯风湿性关节炎经规范治疗后，关节功能可完全恢复，无后遗症，预后良好；反复发作者若未规范预防，约30%会累及心脏，进展为风湿性心脏病，影响长期预后；合并GAS全身感染、严重心功能不全者，死亡率约为5%~10%，多见于偏远地区未及时干预的患者。（二）长期管理1.随访：急性发作期每1~2周复查ESR、CRP，评估炎症控制情况；每4~8周复查ASO、anti-DNaseB，评估链球菌感染清除情况；二级预防期间每6个月复查心脏超声、心电图，早期发现心脏病变，评估瓣膜情况。2.生活方式干预：注意保暖，避免受寒、潮湿，改善居住环境卫生，保持室内通风干燥；加强体育锻炼，提升自身免疫力，避免上呼吸道感染；反复咽部感染者可接种GAS疫苗，目前我国已获批上市的A组链球菌疫苗对易感人群保护率约为72%，可降低感染风险。3.患者教育：告知患者疾病本质，识别前驱感染症状，出现咽痛、发热后及时检测链球菌指标，早期干预；指导患者规范遵医嘱进行二级预防，不可自行停药，降低复发风险。八、特殊人群处理（一）儿童青少年患者儿童青少年为高发人群，症状多较典型，易合并心脏炎与舞蹈症，治疗时需调整药物剂量：阿司匹林剂量为80~100mg/(kg·d)，不可大剂量使用，避免水杨酸反应；苄星青霉素根据体重调整剂量，二级预防需坚持至21岁，定期监测生长发育与心脏功能。（二）老年患者老年患者多为不典