中国前列腺癌诊疗指南2025版

中国前列腺癌诊疗指南2025版一、概述前列腺癌是全球男性第二高发恶性肿瘤，也是中国男性泌尿生殖系统发病率第一的恶性肿瘤。国家癌症中心2024年发布数据显示，中国前列腺癌年新发病例约15.7万，年死亡病例约7.8万，5年生存率约69.2%，较发达国家98%的5年生存率仍存在显著差距，早筛普及率低、初诊局部晚期/转移性占比高（约60%）、规范化诊疗覆盖率不足是核心痛点。本指南基于中国前列腺癌人群流行病学特征、最新循证医学证据，结合中国临床实践制定，旨在为各级医疗机构泌尿外科、肿瘤科医师提供可操作的规范化诊疗指导。二、筛查与早期诊断（一）筛查人群与策略推荐对前列腺癌高危人群开展血清前列腺特异性抗原（PSA）筛查，高危人群定义为：①年龄≥50岁的男性；②年龄≥45岁且有前列腺癌家族史的男性；③年龄≥40岁且携带BRCA2致病突变的男性；④携带mismatchrepair（MMR）基因致病突变、Lynch综合征男性人群。不推荐对年龄<40岁、预期寿命<10年的一般风险人群开展常规筛查。筛查间隔：基线PSA<1.0ng/ml者，每5年筛查1次；PSA1.0~3.0ng/ml者，每2~3年筛查1次；PSA>3.0ng/ml者，需进一步检查。（二）诊断流程1.直肠指检（DRE）：所有PSA升高或影像学异常的患者均需接受DRE，DRE发现前列腺质硬结节者，前列腺癌阳性预测值约30%~50%。2.PSA衍生指标优化鉴别：推荐采用PSA密度（PSAD）、游离PSA百分比（%fPSA）提升诊断准确率：PSAD≥0.15ng/ml·cc、%fPSA<10%为前列腺癌高风险阈值。3.多参数磁共振成像（mpMRI）：对于PSA异常或DRE异常的患者，推荐先行前列腺mpMRI（PI-RADSV2.1评分）评估：PI-RADS1~2分：低概率恶性，可选择主动监测；PI-RADS3分：中等概率恶性，需结合PSAD等指标判断是否穿刺；PI-RADS4~5分：高概率恶性，需进行系统穿刺联合靶向穿刺。4.穿刺活检：推荐经直肠超声引导下12针系统性穿刺，对mpMRI发现的可疑病灶（PI-RADS≥3）追加2~4针靶向穿刺，穿刺阳性率较单纯系统穿刺提升15%~20%。对于首次穿刺阴性但PSA持续升高、高度怀疑前列腺癌的患者，推荐3~6个月后重复穿刺或行经会阴模板定位穿刺。三、病理分级分期（一）病理分级推荐采用2014版世界卫生组织（WHO）分级分组系统，基于Gleason评分将前列腺癌分为5组：1.分级分组1组：Gleason评分≤6分；2.分级分组2组：Gleason评分3+4=7分；3.分级分组3组：Gleason评分4+3=7分；4.分级分组4组：Gleason评分8分；5.分级分组5组：Gleason评分9~10分。分级分组越高，肿瘤恶性程度越高，预后越差：分级分组1组10年肿瘤特异性生存率约98%，分级分组5组约30%。（二）临床分期推荐采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期：T1：临床不能触及、影像学不可见的肿瘤；T2：肿瘤局限于前列腺内；T3：肿瘤突破前列腺包膜或侵犯精囊；T4：肿瘤固定或侵犯相邻器官（膀胱颈、直肠、盆壁等）；N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移；M分期：M0：无远处转移；M1：有远处转移，其中M1a为非区域淋巴结转移，M1b为骨转移，M1c为其他脏器转移。四、风险分层基于临床分期、Gleason分级分组、PSA水平将前列腺癌分为不同风险分层，指导治疗方案选择：1.极低危：T1c，Gleason分级分组1组，PSA<10ng/ml，PSAD<0.15ng/ml·cc，肿瘤阳性针数≤2针，每针肿瘤占比≤50%；2.低危：T1-T2a，Gleason分级分组1组，PSA<10ng/ml；3.中危：T2b-T2c，或Gleason分级分组2~3组，或PSA10~20ng/ml；进一步分层为：①favorable中危：仅单个中危因素、Gleason3+4=7分；②unfavorable中危：多个中危因素或Gleason4+3=7分；4.高危：T3a，或Gleason分级分组4~5组，或PSA>20ng/ml；5.局部进展期：T3b-T4，N0M0；6.转移性前列腺癌：任何T，任何N，M1。五、不同分期前列腺癌治疗（一）极低危、低危前列腺癌1.主动监测符合以下条件首选主动监测：①预期寿命<10年的所有低危患者；②预期寿命≥10年的极低危患者；③低危、身体条件不能耐受有创治疗者。监测方案：前2年每6个月复查PSA、DRE，每年复查前列腺mpMRI；2年后病情稳定者每12个月复查，连续5年无进展可延长间隔；若PSA倍增时间<3年、PSAD持续升高、mpMRI进展、重复穿刺分级升高，转为积极治疗。2.根治性治疗预期寿命≥10年的低危患者可选择根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT）。根治性前列腺切除术：推荐腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术，机器人手术在切缘阳性率、神经保留、术后尿控恢复方面优于传统腹腔镜，围手术期并发症发生率<5%。对于有性功能保留需求的患者，可选择保留神经血管束的根治术，术后1年性功能恢复率约40%~60%。根治性放疗：推荐低分割外放疗（2.5~3Gy/次，总剂量70~80Gy，4~5周完成），低分割放疗疗效与常规分割相当，治疗时间缩短，不良反应无显著增加；也可选择低剂量率永久性粒子植入治疗，适合PSA<10ng/ml、T1-T2a、Gleason≤6分的患者，10年肿瘤特异性生存率>95%。（二）中危前列腺癌预期寿命<10年：可选择主动监测或根治性放疗；预期寿命≥10年：推荐根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫，或根治性外放疗联合短期雄激素剥夺治疗（ADT，4~6个月）。Favorable中危患者可选择单纯根治性治疗，无需联合ADT；Unfavorable中危患者根治性放疗后推荐联合4~6个月ADT，可降低复发风险20%以上。（三）高危、局部进展期前列腺癌1.治愈性治疗预期寿命≥5年的患者推荐治愈性治疗方案：方案一：根治性前列腺切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫，术后根据切缘、病理分期、PSA进展情况，辅助放疗联合长期ADT；方案二：根治性外放疗联合长期ADT（18~36个月），总体疗效与手术联合辅助治疗相当，10年总生存率约60%~65%。对于局部肿瘤体积大、侵犯包膜的患者，可在放疗前给予2~3个月新辅助ADT缩小肿瘤体积，提升放疗效果。2.不能耐受治愈性治疗的患者：选择持续ADT联合阿比特龙或多西他赛化疗，可延长总生存期。（四）转移性前列腺癌中国转移性前列腺癌分为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和去势抵抗性前列腺癌（CRPC），其中非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）为CRPC的两个阶段。1.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）基于CHAARTED、LATITUDE等中国人群研究数据，分层治疗：低肿瘤负荷mHSPC（定义：<4处骨转移，无内脏转移）：推荐ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺），较单纯ADT延长总生存期约17个月，5年总生存率从30%提升至48%；对于不能耐受新型内分泌治疗的患者，选择ADT联合多西他赛化疗。高肿瘤负荷mHSPC（≥4处骨转移，或存在内脏转移）：一线首选ADT联合新型内分泌治疗，或ADT联合多西他赛化疗，新型内分泌治疗的不良反应发生率更低，中位总生存期可达53个月，优于化疗的42个月。低转移负荷、身体状态良好的年轻患者：在系统治疗基础上，可选择性进行原发灶减瘤根治性前列腺切除术，或原发灶放疗，可降低局部并发症发生率，延长总生存期约10%~15%。孤立转移灶：可对转移灶加用立体定向放疗（SBRT），部分患者可获得长期无进展生存。2.非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）nmCRPC定义：PSA连续升高（间隔1周，3次检测PSA倍增时间<10个月），去势状态（睾酮<50ng/dl），影像学未发现远处转移。对于PSA倍增时间<10个月的高危nmCRPC，推荐ADT联合阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺治疗，可延缓转移发生时间约2年，降低死亡风险约30%；对于PSA倍增时间>10个月的低危患者，可选择定期观察，待进展后再启动新型内分泌治疗。3.转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）未经新型内分泌治疗的mCRPC，一线首选ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺），中位总生存期可达35个月以上；对于合并内脏转移、高肿瘤负荷的mCRPC，也可选择ADT联合多西他赛化疗。对于新型内分泌治疗进展后的mCRPC，分层选择方案：身体状态良好（ECOG评分0~1分）：选择多西他赛化疗联合泼尼松，或镭-223（仅合并成骨性骨转移、无内脏转移者），或铂类联合化疗，或PROTAC降解剂临床试验；存在BRCA1/2致病突变的患者：推荐使用奥拉帕利、卢卡帕利等PARP抑制剂，较化疗延长无进展生存期约6个月；骨转移患者：常规使用双膦酸盐或地舒单抗，预防骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗），地舒单抗较唑来膦酸降低骨相关事件风险约18%。六、特殊类型前列腺癌处理（一）前列腺导管内癌、神经内分泌癌导管内癌多伴随高分级腺泡腺癌，预后差，推荐以治愈性治疗联合全身系统性治疗为主，不推荐单纯主动监测；前列腺小细胞神经内分泌癌恶性程度极高，初诊多伴转移，推荐以铂类联合化疗为主，局部可加用放疗，联合PD-1/PD-L1免疫治疗可提高客观缓解率。（二）BRCA突变前列腺癌携带BRCA2致病突变的前列腺癌发病年龄早、恶性程度高，约45%的患者初诊即为转移性；这类患者对铂类化疗、PARP抑制剂敏感，mCRPC阶段优先推荐PARP抑制剂治疗，高危局限性患者术后推荐辅助PARP抑制剂治疗，可降低复发风险约40%。（三）转移性去势敏感性前列腺癌骨转移疼痛处理轻度疼痛：非甾体类抗炎药；中度疼痛：弱阿片类药物；重度疼痛：强阿片类药物，配合辅助镇痛药物。对药物镇痛效果不佳的孤立骨转移灶，可给予局部姑息放疗，80%以上的患者疼痛可获得缓解。七、不良反应管理（一）ADT相关不良反应ADT可引起潮热、骨质疏松、性功能障碍、代谢异常（血脂升高、胰岛素抵抗）、心血管风险升高。推荐：每年检测骨密度，T值<-1.5者加用维生素D、钙补充剂，必要时用双膦酸盐或地舒单抗；指导患者控制体重、规律运动，监测血糖、血脂；对于有基础心血管疾病的患者，治疗前需评估心血管风险，治疗期间由心内科协同管理。（二）手术相关不良反应尿失禁是根治性前列腺切除术后最常见的早期不良反应，术后1年压力性尿失禁发生率约5%~10%，推荐术后早期进行盆底肌训练，严重尿失禁可考虑尿道吊带植入术；勃起功能障碍发生率约30%~60%，保留神经的患者可使用PDE5抑制剂辅助康复；膀胱尿道吻合口狭窄发生率约2%~5%，可通过尿道扩张或内切开治疗。（三）放疗相关不良反应早期不良反应主要为泌尿系统（尿频、尿急、血尿）、消化系统（腹泻、便血），多数为1~2级，对症处理后可缓解；晚期不良反应发生率<5%，严重直肠出血、膀胱出血需内镜或介入治疗。（四）新型内分泌治疗相关不良反应阿比特龙可引起高血压、低血钾、肝功能异常，治疗前需纠正电解质异常，每个月监测血压、电解质、肝功能；阿帕他胺、恩扎卢胺可引起皮疹、乏力、跌倒、癫痫发作，有癫痫病史患者需谨慎使用，3级以上皮疹需停药并给予糖皮质激素治疗。八、随访（一）根治性治疗后随访治疗后前2年：每3个月复查PSA、DRE，每6个月复查腹部超声、胸片，必要时复查盆腔mpMR