中国糖尿病肾病诊疗指南

中国糖尿病肾病诊疗指南一、定义与流行病学糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，指由糖尿病所致的慢性肾脏病，我国约20%~40%的糖尿病患者合并DKD，现已成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的首要原因。据最新流调数据显示，我国成人糖尿病患病率为11.9%，DKD在糖尿病患者中的患病率为21.8%，据此推算我国糖尿病合并DKD患者约超3000万。DKD主要病理表现为早期肾小球高滤过，逐渐进展为肾小球基底膜增厚、系膜区扩张、结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson结节），最终发展为肾小球纤维化与肾功能衰竭，同时可伴随肾小管间质损伤、肾血管硬化。二、筛查与诊断（一）筛查1.筛查时机：2型糖尿病患者确诊时即需进行DKD筛查，1型糖尿病患者确诊5年后启动首次筛查，此后所有糖尿病患者需每年至少筛查1次。2.筛查指标：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：推荐留取随机尿标本，UACR<30mg/g为正常，30~300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g为大量白蛋白尿。需排除感染、发热、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、剧烈运动、月经等影响因素，3个月内重复检测，3次中2次异常且排除干扰因素可诊断。估算肾小球滤过率（eGFR）：采用CKD-EPI公式计算，eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹为G1期，60~89为G2期，45~59为G3a期，30~44为G3b期，15~29为G4期，<15为G5期。辅助指标：肾功能、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、肾脏超声，可同时检测血清胱抑素C，提高eGFR评估准确性，尤其对于eGFR处于60~90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、UACR正常的人群。（二）诊断DKD诊断依据：①明确糖尿病病史；②持续性白蛋白尿（UACR≥30mg/g）和/或eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；③排除其他原因导致的CKD。符合以下情况可临床诊断：1.糖尿病病程较长（1型糖尿病≥10年，2型糖尿病确诊即存在异常），合并糖尿病视网膜病变，同时出现UACR≥30mg/g或eGFR下降，排除其他CKD病因即可诊断。2.出现以下任何一种情况需考虑非糖尿病肾病（NDRD），必要时行肾穿刺活检明确诊断：糖尿病病程<5年即出现大量白蛋白尿或肾功能下降；无糖尿病视网膜病变；短时间内UACR快速升高或肾功能快速下降（eGFR半年下降>10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）；存在镜下血尿或肉眼血尿；存在其他系统疾病的临床表现或影像学异常提示肾脏病变。三、风险分层根据UACR和eGFR进行DKD风险分层，指导个体化治疗与预后评估：1.低危：G1~G2期，UACR<30mg/g，每年发生ESRD风险<1%；2.中危：G1~G2期，UACR30~300mg/g；G3a期，UACR<30mg/g，每年发生ESRD风险1%~5%；3.高危：G1~G3a期，UACR>300mg/g；G3b~G4期，UACR30~300mg/g，每年发生ESRD风险5%~20%；4.极高危：G3b~G5期，UACR>300mg/g；任何eGFR分期合并大量白蛋白尿伴肾功能快速进展，每年发生ESRD风险>20%。四、治疗DKD治疗的核心目标是：控制血糖、血压、血脂等危险因素，延缓肾病进展，降低心血管事件风险，改善患者长期预后。（一）生活方式干预1.饮食管理：推荐DKD患者采取低蛋白饮食，非透析DKD患者蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)，进入G3b及以后分期可降至0.6~0.8g/(kg·d)，透析患者可调整至1.0~1.2g/(kg·d)，优先选择优质动物蛋白（占总蛋白的50%以上），避免高蛋白饮食增加肾脏负担。推荐钠盐摄入<5g/d，合并高血压者<3g/d；控制总热量摄入，维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²；戒烟限酒，每日酒精摄入男性<25g，女性<15g，建议完全戒烟戒酒。2.运动干预：推荐每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周≥2次抗阻运动，避免久坐，根据肾功能与体能状态调整运动强度，避免过度劳累。3.体重管理：超重/肥胖患者3~6个月内体重减轻5%~10%，可改善胰岛素抵抗，降低UACR，延缓肾功能下降。（二）血糖控制1.控制目标：根据患者年龄、合并症、肾功能分期、低血糖风险个体化设定HbA1c目标：一般患者HbA1c控制在<7%；年轻无并发症、无低血糖风险者可控制在<6.5%；老年、合并严重心血管疾病、ESRD、频发低血糖者可放宽至7.5%~8.5%。2.降糖药物选择：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：为DKD一线降糖用药，独立于降糖作用外具有明确肾脏保护作用，可降低UACR，延缓eGFR下降，降低ESRD和心血管死亡风险。推荐eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的DKD患者常规使用，部分药物可放宽至eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，用药期间需监测血糖、eGFR，警惕泌尿生殖道感染、酮症酸中毒不良反应。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：推荐经SGLT2i治疗血糖不达标或不耐受SGLT2i的DKD患者使用，可降低UACR，减少心血管事件风险，对eGFR适用范围更广，部分剂型可用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹人群。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：部分DPP-4i可安全用于不同eGFR分期DKD，不增加肾脏不良事件，可作为联合用药选择，但无明确肾脏硬终点获益。二甲双胍：作为2型糖尿病基础用药，eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可安全使用，eGFR30~44需减量，eGFR<30禁用，使用期间需监测eGFR，警惕乳酸酸中毒风险。胰岛素：eGFR下降后胰岛素清除率降低，需根据eGFR调整剂量，避免低血糖，围手术期、肾功能不全进展期、ESRD患者可优先选择胰岛素控制血糖。磺脲类、格列奈类：需根据eGFR调整剂量，磺脲类低血糖风险较高，老年肾功不全患者需谨慎选择。（三）血压控制1.控制目标：一般DKD患者血压控制目标为<130/80mmHg；老年患者可放宽至<140/90mmHg，避免收缩压低于110mmHg。2.降压药物选择：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：为DKD合并高血压患者的一线首选用药，可降低肾小球内压，减少尿白蛋白，延缓肾功能进展。推荐尿UACR≥30mg/g的DKD患者无论是否合并高血压，均应使用ACEI/ARB；用药初始2个月需监测eGFR与血钾，若用药后2个月内eGFR升高<30%可继续使用，升高>30%需暂停用药，排查肾动脉狭窄等病因；双侧肾动脉狭窄、血钾≥5.5mmol/L禁用，不推荐ACEI联合ARB使用，避免增加肾功能异常与高钾血症风险。钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类CCB降压效果明确，对肾功能无影响，可作为ACEI/ARB不耐受或联合用药的选择，可降低心血管事件风险。利尿剂：容量负荷过重的DKD患者可选用噻嗪类利尿剂（eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）或袢利尿剂（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），用药期间需监测电解质与肾功能。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂：可用于联合降压治疗，合并冠心病、心力衰竭者可优先选用β受体阻滞剂。（四）血脂管理1.控制目标：DKD属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标：极高危者<1.4mmol/L，高危者<1.8mmol/L。2.干预方案：生活方式干预为基础，他汀类药物为首选调脂用药，推荐所有DKD患者除外禁忌均应接受他汀治疗，中等强度他汀为起始剂量，根据LDL-C达标情况调整剂量。他汀治疗不达标者可联合依折麦布，仍不达标可联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，进一步降低LDL-C水平，减少心血管事件风险。高甘油三酯血症患者，空腹甘油三酯≥5.6mmol/L时优先加用贝特类药物，降低胰腺炎风险。（五）降尿酸治疗高尿酸血症是DKD进展的独立危险因素，推荐DKD患者血尿酸控制在<360μmol/L，合并痛风者控制在<300μmol/L；优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他），别嘌醇需从小剂量起始，警惕超敏反应，非布司他可用于轻中度肾功能不全患者，安全性更优。（六）并发症治疗1.水钠潴留与容量负荷过多：限制钠盐摄入，给予利尿剂治疗，严重水钠潴留对利尿剂反应差者可尽早启动肾脏替代治疗。2.代谢性酸中毒：纠正病因，给予碳酸氢钠口服，维持血气pH在正常范围，严重酸中毒需静脉补碱或透析治疗。3.肾性贫血：DKD患者血红蛋白<100g/L时启动治疗，首选重组人促红细胞生成素（rHuEPO）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），同时补充铁剂（静脉铁剂优于口服铁剂，尤其透析患者），维持血红蛋白在110~120g/L，避免超过130g/L。4.矿物质与骨异常（CKD-MBD）：从DKDG3期开始定期监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），控制血磷在1.13~1.78mmol/L，血钙维持在正常范围，iPTH维持在正常值上限的2~9倍，优先使用磷结合剂控制高磷血症，含钙磷结合剂需避免高钙血症，维生素D类似物需根据iPTH水平调整使用。5.心血管并发症：DKD患者ASCVD风险显著升高，除控制血压、血脂、血糖外，无禁忌推荐小剂量阿司匹林用于心血管疾病一级预防与二级预防。五、随访与管理（一）随访频率低危患者每6~12个月随访1次，中危每3~6个月随访1次，高危每1~3个月随访1次，极高危每2~4周随访1次，病情不稳定者随时调整随访频率。（二）随访内容每次随访需监测：血压、体重、HbA1c、UACR、eGFR、血钾、血脂、血尿酸，G3期以上加测血钙、血磷、iPTH、血红蛋白，每年行肾脏超声、眼底检查，评估糖尿病视网膜病变与肾脏形态变化。六、肾脏替代治疗当DKD进展至G5期（eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），应及时评估肾脏替代