中国终末期肾脏病诊疗指南

中国终末期肾脏病诊疗指南一、术语与定义终末期肾脏病（EndStageRenalDisease,ESRD）指慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）进展到G5期，估算肾小球滤过率（eGFR）＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，需要肾脏替代治疗维持生命的阶段。据全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）数据，截至2022年底，我国ESRD透析患者总人数已达113.8万，其中血液透析（HD）患者100.5万，腹膜透析（PD）患者13.3万，年增长率维持在7%~10%。二、筛查与诊断（一）高危人群筛查存在以下危险因素者为ESRD高危人群，应每半年~1年检测肾功能、尿常规：①原发性肾小球疾病；②糖尿病肾病（我国ESRD病因占比26.6%，位列第一）；③高血压肾损害（占比16.4%）；④慢性间质性肾炎；⑤多囊肾等遗传性肾病；⑥65岁以上老年人群；⑦恶性肿瘤、自身免疫病病史；⑧长期使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸成分中草药等）。（二）诊断标准1.有明确CKD病史或存在危险因素，eGFR持续＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹超过3个月，即可诊断ESRD；急性肾损伤进展至CKDG5期者，符合上述标准也归入ESRD范畴。2.诊断需同时明确病因分型、并发症分期，推荐采用KDIGO2012CKD分期标准结合我国肾脏病数据调整，记录原发疾病、合并症、心血管风险分层。（三）鉴别诊断需与急性肾损伤（AKI）鉴别：AKI起病较急，病程＜3个月，既往无CKD病史，肾脏体积无缩小甚至增大；ESRD多有慢性病程，肾脏皮质变薄、体积缩小，存在肾性贫血、继发性甲旁亢等慢性并发症。少数慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（AKIonCKD）需先纠正可逆因素，再重新评估肾功能状态。三、一体化治疗原则ESRD一体化治疗指在CKD进展全程，通过延缓肾功能下降、防治并发症、适时建立血管通路、规范肾脏替代治疗、提高生存质量的综合管理方案，核心目标为降低病死率与心血管事件风险，延长生存时间，改善生活质量。1.当eGFR＜30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时，启动ESRD替代治疗术前评估与准备；eGFR＜20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时，完成永久性血管通路建立。2.替代治疗启动时机：出现尿毒症症状（恶心呕吐、皮肤瘙痒、重度水肿、心包炎、脑病）、难治性高血压、容量负荷过重、高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.2）、进行性营养不良时，无论eGFR数值，立即启动替代治疗；无明显症状者，推荐eGFR＜6~10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时规律启动替代治疗，糖尿病肾病患者可适当提前至eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。四、非透析保守治疗（一）适用人群①拒绝肾脏替代治疗的ESRD患者；②高龄、合并严重恶性肿瘤或多器官功能衰竭，预期生存期＜6个月的患者；③无法耐受透析治疗的患者。（二）核心治疗方案1.营养管理：推荐低蛋白饮食（0.6~0.8g/kg/d，联合复方α-酮酸0.12g/kg/d），保证充足热量摄入（30~35kcal/kg/d，60岁以上老年人可调整为30kcal/kg/d），限制钠摄入＜2000mg/d，水摄入根据尿量调整，控制磷摄入＜800mg/d，限制钾摄入根据血钾水平调整。2.血压控制：目标值＜130/80mmHg，优先选用RAAS阻断剂（ACEI/ARB），容量负荷过重者联合利尿剂，eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹使用ACEI/ARB需每2周监测血钾与血肌酐，血钾＞5.5mmol/L时减量，＞6.0mmol/L停药。3.并发症管理：纠正肾性贫血（血红蛋白目标100~120g/L，予重组人促红细胞生成素联合静脉/口服铁剂），控制继发性甲状旁腺功能亢进（维持血钙2.1~2.5mmol/L、血磷1.13~1.78mmol/L、全段甲状旁腺激素iPTH150~300pg/ml），纠正代谢性酸中毒（口服碳酸氢钠1~3g/d，维持血HCO₃⁻＞22mmol/L），控制高钾血症，处理皮肤瘙痒、肾性骨病等尿毒症症状。据国内多中心研究数据，规范保守治疗的ESRD患者中位生存期为18~24个月，1年生存率约65%，可显著改善终末期生存质量。五、肾脏替代治疗（一）血液透析（HD）1.血管通路选择：优先推荐自体动静脉内瘘（AVF），通畅率优于移植血管内瘘与中心静脉导管（CVC）：AVF1年通畅率约60%~70%，5年通畅率约40%~50%；预期寿命＞1年、无内瘘禁忌者均应首选AVF，推荐术前评估血管条件，优先选择非优势侧前臂桡动脉-头静脉吻合。其次推荐人工血管移植物内瘘（AVG），适合自身血管条件差无法建立AVF的患者。带涤纶套长期中心静脉导管（TCC）仅作为过渡通路或无法建立内瘘患者的永久性通路，不推荐作为首选，TCC感染率约1.6~2.5次/1000导管日，显著高于AVF。2.透析充分性：推荐每周透析3次，每次4小时，尿素清除指数（Kt/V）目标值≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%；容量负荷控制目标为干体重波动＜3%/次透析，透析间期体重增长不超过干体重的5%。3.并发症防治：首次透析需预防透析失衡综合征，可采用低血流量、短透时、降低透析液钠浓度；维持透析阶段重点防治高血压、低血压、淀粉样变、感染等并发症。（二）腹膜透析（PD）1.适用人群：①残余肾功能较好的ESRD患者；②无法耐受血液透析、血管条件差无法建立有效血管通路者；③合并心血管疾病、血流动力学不稳定的老年患者；④居家需求高、希望获得更灵活治疗方案者。我国PD患者5年生存率约55%~60%，年轻、无严重合并症患者生存率与HD无显著差异，且更好保护残余肾功能。2.透析模式选择：优先推荐持续不卧床腹膜透析（CAPD），成人常规剂量为1.5~2L/次，交换3~4次/日；可根据容量负荷、腹膜转运特性调整为自动腹膜透析（APD），适合高转运腹膜、白天工作无法交换腹透液的患者。3.充分性评估：总肌酐清除率（CCr）≥50L/1.73m²·周，Kt/V≥1.7，同时结合容量状态、营养状况、临床症状综合评估，不单独以溶质清除率调整方案。4.并发症防治：腹膜相关性腹膜炎是PD最主要并发症，发生率约0.15~0.3次/患者年，推荐留取腹透液送检后立即经验性抗感染治疗，覆盖革兰阳性菌与革兰阴性菌，根据药敏结果调整方案，治疗疗程至少2周，难治性腹膜炎需拔除腹透管转为血液透析。此外需管理容量负荷，防治腹膜硬化、低钾/高钾血症、营养不良等并发症。（三）肾移植肾移植是ESRD最优替代治疗方式，可显著提高患者生存质量，长期生存率优于透析治疗：我国公民逝世后捐献（DCD）肾移植1年肾存活率约95%，5年肾存活率约85%，10年肾存活率约60%；亲属活体肾移植预后更佳，10年肾存活率约70%。1.适用人群：年龄16~65岁、无绝对禁忌证的ESRD患者可优先评估肾移植；65岁以上老年人无严重合并症也可耐受肾移植。2.禁忌证：活动性恶性肿瘤、活动性肝炎/结核未控制、严重心脑血管疾病无法耐受手术、精神疾病无法配合治疗、活动性自身免疫病活动期。3.术后管理：常规采用免疫抑制方案：以钙调磷酸酶抑制剂（CNI，他克莫司或环孢素A）联合抗增殖药物（吗替麦考酚酯）联合糖皮质激素为核心方案，定期监测血药浓度，维持目标浓度，防治排斥反应与感染、恶性肿瘤等免疫抑制剂相关并发症，术后长期随访肾功能、蛋白尿、药物不良反应。六、并发症管理（一）肾性贫血1.诊断标准：成年男性血红蛋白＜120g/L，非妊娠成年女性＜110g/L，即可诊断肾性贫血。我国透析患者肾性贫血达标率（Hb100~120g/L）约60%，仍有提升空间。2.治疗目标：Hb维持110~130g/L，避免高于130g/L。3.治疗方案：①铁剂：血清铁蛋白＜100ng/ml或转铁蛋白饱和度＜20%时启动补铁，透析患者优先选择静脉铁剂（蔗糖铁、右旋糖酐铁），非透析/PD患者可选择口服铁剂；②促红细胞生成刺激剂（ESA）：根据Hb水平调整剂量，初始剂量100~150U/kg/周，分2~3次给药；③低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：口服给药，可改善铁吸收利用，无论铁状态均可使用，疗效不劣于ESA，不良反应更低，已作为一线治疗推荐。（二）矿物质与骨异常（CKD-MBD）1.控制目标：血钙维持2.1~2.5mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH维持150~300pg/ml（透析患者）。2.治疗方案：①限磷饮食：减少加工食品、动物内脏等高磷食物摄入；②磷结合剂：高磷血症首选碳酸钙、醋酸钙等含钙磷结合剂，高钙血症或血管钙化风险高者选用碳酸镧、司维拉姆、碳酸镧等非含钙磷结合剂；③继发性甲旁亢：活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）用于iPTH升高者，难治性甲旁亢可选用拟钙剂西那卡塞，药物治疗无效、iPTH持续＞800pg/ml者可考虑甲状旁腺切除术。（三）心血管并发症心血管疾病是ESRD患者首位死亡原因，占总死亡的40%~50%，需分层管理：1.高血压：透析患者血压目标透析前＜140/90mmHg，透析后＜130/80mmHg，容量负荷过重者优先通过透析调整干体重，调整透析液钠浓度，联合降压药物治疗。2.心力衰竭：容量负荷过重是最常见诱因，需尽快超滤脱水，控制血压，纠正贫血与心律失常，难治性心力衰竭可考虑超滤或肾移植评估。3.血管钙化：ESRD患者血管钙化发生率约70%~80%，推荐控制血钙磷达标，优先选用非含钙磷结合剂，限制含钙制剂剂量，减少高钙透析液使用。（四）其他并发症1.高钾血症：血钾＞5.0mmol/L即启动干预，限制钾摄入，予利尿剂（残余肾功能较好者）、降钾树脂、环硅酸锆钠等降钾药物，血钾＞6.5mmol/L需急诊处理，予钙剂、胰岛素+葡萄糖、降钾药物，紧急透析治疗。2.代谢性酸中毒：维持血HCO₃⁻≥22mmol/L，予口服或透析液碳酸氢钠调整，纠正酸中毒可改善蛋白质代谢与骨病。3.营养不良：透析患者营养不良发生率约20%~50%，推荐血清白蛋白目标≥35g/L，保证热量与蛋白质摄入，血液透析患者蛋白质摄入1.0~1.2g/kg/d，腹膜透析患者1.2~1.3g/kg/d，存在营养不良者予口服营养补充，必要时肠内营养支持。七、随访管理1.非透析保守治疗患者：每1~2周复查肾功能、电解质、血常规，每1~3个月复查iPTH、铁代谢、超声，调整治疗方案。2.维持性血液透析患者：每次透析监测血压、体重，每月复查血常规、肝肾功能、电解质、白蛋白，每3个月复查铁代谢、iPTH、PTH，每6个月复查传染病筛查、心血管相关指标，每年评估血管通路功能。3.维持性腹膜透析患者：每月复查肝肾功能、电解质、血常规，每3个月复查充分性、铁代谢、iPTH，每6个月评估残余肾功能，每1~3个月随