肾绞痛急诊解痉止痛方案

肾绞痛急诊解痉止痛方案

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日期：2026年**月**日肾绞痛概述与病理机制急诊评估与鉴别诊断疼痛程度分级标准非药物干预措施解痉药物应用方案NSAIDs类止痛药物阿片类药物使用规范目录联合用药策略液体疗法实施辅助检查流程体外冲击波碎石准备内镜治疗适应证并发症防治措施出院标准与随访目录肾绞痛概述与病理机制01突发剧痛肾绞痛表现为单侧腰部或上腹部刀割样疼痛，常突然发作且程度剧烈，疼痛可沿输尿管放射至同侧腹股沟、大腿内侧或会阴部。患者因剧痛难以保持固定体位，可能伴随面色苍白、大汗等自主神经反应。定义与典型临床表现伴随症状多数患者出现恶心呕吐、肉眼或镜下血尿（结石摩擦尿路黏膜所致），部分因输尿管末端结石刺激膀胱出现尿频尿急等排尿异常。查体可见患侧肋脊角压痛及肾区叩击痛。临床分期分为急性期（30分钟内疼痛达高峰）、持续期（1-4小时剧烈疼痛持续）和缓解期（疼痛突然减轻）。典型发作多见于夜间或晨间，可因结石移动诱发间歇性梗阻。常见病因分析（结石/感染/梗阻）泌尿系统结石90%以上肾绞痛由结石引起，结石在肾盂或输尿管内移动导致机械性梗阻和平滑肌痉挛。疼痛程度与结石位置相关（如输尿管下段结石可放射至阴囊/大阴唇），常伴活动后血尿加重。02040301尿路梗阻非结石因素如输尿管狭窄、肿瘤或前列腺增生致尿流受阻，肾盂内压骤升引发疼痛，可能进展为肾积水。尿路感染急性肾盂肾炎等感染可因炎症刺激输尿管痉挛或肾包膜牵张引发绞痛，多伴发热、寒战及脓尿，需与单纯结石鉴别。肾血管病变肾动脉栓塞或静脉血栓导致肾脏缺血坏死，疼痛性质类似绞痛，多伴血尿及血压波动，需影像学确诊。疼痛产生的神经生理学基础01.平滑肌痉挛结石或梗阻刺激输尿管壁张力感受器，触发节段性平滑肌强烈收缩（蠕动增强），通过局部前列腺素释放加剧痉挛性疼痛。02.神经反射通路疼痛信号经内脏传入神经（T10-L2）传递至脊髓，放射至相应皮节区（如腹股沟），同时激活交感神经引发恶心、呕吐等胃肠症状。03.压力敏感性肾盂和输尿管内压急剧升高（如完全梗阻时）直接刺激机械感受器，疼痛强度与压力变化速率呈正相关，梗阻解除后疼痛迅速缓解。急诊评估与鉴别诊断02需详细记录疼痛起始时间、部位（单侧/双侧）、性质（绞痛/钝痛）、程度（采用VAS评分量化）、放射方向（是否向腹股沟、睾丸或阴唇放射），以及是否存在阵发性加剧或持续不缓解的情况。病史采集要点疼痛特征重点询问恶心、呕吐频率（是否影响口服药物）、血尿（肉眼/镜下）、排尿情况（尿量减少、排尿困难）、发热（提示感染）、寒战（警惕尿脓毒血症）等，以评估病情严重程度。伴随症状了解有无尿路结石病史（包括结石成分、治疗方式）、泌尿系手术史、代谢性疾病（如痛风、甲状旁腺功能亢进），以及是否长期使用利尿剂、抗酸剂或维生素C等可能促进结石形成的药物。既往史与用药史重点关注血压（疼痛可致升高，感染性休克时下降）、心率（疼痛或感染致心动过速）、体温（>38.5℃提示感染）、呼吸频率（阿片类药物过量可抑制呼吸），以识别高危情况。01040302体格检查关键指标生命体征监测患侧肾区叩击痛阳性是上尿路梗阻的典型表现；触诊排除腹膜刺激征（与急腹症鉴别），但需注意结石合并感染时可能出现轻压痛；触诊腹部包块（提示输尿管扩张或肾积水）。腹部体征检查检查会阴部放射痛区域皮肤感觉异常，与腰椎疾病（如神经根压迫）进行鉴别，避免误诊。神经系统评估评估是否存在下肢水肿，可能提示肾功能不全或静脉回流障碍，需进一步检查肾功能。下肢水肿观察急性阑尾炎胆囊炎/胆石症表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛阳性，常伴发热和白细胞升高，与肾绞痛的肋脊角叩痛和放射痛特征不同。疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，Murphy征阳性，超声检查可见胆囊增大或结石，与输尿管结石的影像学表现差异显著。需排除的急腹症类型肠梗阻典型症状为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便，查体可见肠型及高调肠鸣音，腹部平片显示气液平面，与肾绞痛的泌尿系症状（如血尿）无关。腹主动脉瘤破裂突发剧烈腰背部疼痛伴休克表现，腹部可触及搏动性包块，CT血管造影可明确诊断，需紧急处理以避免致命风险。疼痛程度分级标准03视觉模拟评分法(VAS)应用VAS采用一条10厘米长的线性标尺，两端分别标注“0分”（无痛）和“10分”（剧痛），患者根据主观疼痛感受在标尺上标记对应位置，医师通过测量标记点数值量化疼痛强度。该方法适用于7岁以上患者，儿童可采用附带面部表情的改良标尺辅助评估。VAS评分中0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（不影响日常活动），4-6分为中度疼痛（伴随活动受限），7-10分为重度疼痛（如肾绞痛，导致无法正常活动或休息）。临床治疗前后对比评分可客观评价镇痛效果。VAS操作简便、敏感度高，能直观反映患者主观感受；但易受患者情绪、文化程度及理解能力影响，需在无干扰环境下独立完成标记以确保准确性。工具构成与原理临床分级标准优势与局限性NRS要求患者用0-10的整数描述疼痛程度，0为无痛，10为最剧烈疼痛。1-3分属轻度，4-6分为中度，7-10分为重度，适用于语言表达能力较强的成人患者。评分规则通过对比治疗前后NRS分值变化，可评估解痉止痛方案有效性，如评分下降≥3分视为治疗有效，否则需调整用药或进一步检查。动态监测意义NRS常用于急诊科快速筛查疼痛优先级，重度疼痛（≥7分）需立即干预，如肾绞痛患者可能需联合解痉药（如间苯三酚）与强效镇痛药（如阿片类药物）。急诊应用场景老年或认知障碍患者可能需简化描述（如“轻度”“中度”“重度”替代数字），儿童需结合面部表情量表（FPS-R）辅助评估。特殊人群注意事项数字评分法(NRS)实施01020304疼痛对生命体征的影响评估心率与血压变化重度肾绞痛可引发交感神经兴奋，导致心动过速（心率>100次/分）和血压升高，需警惕疼痛性休克前期表现。伴随症状关联疼痛伴发热、血尿或少尿提示可能合并感染或肾功能损害，需紧急影像学检查（如超声或CT）明确结石位置及梗阻程度。呼吸频率异常剧烈疼痛可能导致呼吸浅快（>20次/分）或屏气，尤其合并恶心呕吐时需监测血氧饱和度，防止误吸或缺氧。非药物干预措施04体位调整与休息原则绝对卧床限制急性发作期应严格卧床休息，禁止突然翻身或剧烈活动。硬板床优于软床，可维持脊柱生理曲度，减轻腰部牵涉痛。跪趴姿势辅助部分患者采用跪趴位可减轻腹腔压力，促进结石松动。需避免长时间保持同一姿势导致肌肉疲劳，建议每15分钟调整一次体位。侧卧屈膝体位指导患者采取患侧向上的侧卧位并屈曲膝盖，可降低输尿管张力，减少结石移动对管壁的机械刺激。腰部垫软枕可进一步缓解肌肉痉挛，适用于结石性肾绞痛急性期。局部热敷操作规范温度与时间控制使用40-45℃热水袋或恒温电热毯敷于疼痛区域（腰部或患侧腹部），单次持续15-20分钟。温度过高可能造成烫伤，皮肤感觉异常者需间隔毛巾使用。热敷区域选择合并肉眼血尿或疑似感染性结石者禁用热敷，以免加速细菌扩散。热敷期间需密切观察患者疼痛变化及皮肤反应。优先覆盖肾脏体表投影区（第12肋与脊柱夹角处）或沿输尿管走行方向（脐旁至腹股沟）。双侧交替热敷可避免局部皮肤持续受热损伤。禁忌症管理心理安抚技巧疼痛认知干预向患者解释肾绞痛为阵发性痉挛痛，通常不会造成永久性损伤。强调多数结石可自行排出的可能性，减轻焦虑情绪。指导患者采用腹式深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），通过副交感神经激活缓解输尿管平滑肌痉挛。可配合轻音乐或环境调暗增强放松效果。培训家属掌握背部环形按摩手法（避开叩击痛明显区域），同时避免过度关注疼痛主诉，转移患者注意力至其他话题。呼吸调节训练家属协作支持解痉药物应用方案05山莨菪碱注射用法用量快速缓解平滑肌痉挛作为M胆碱受体拮抗剂，山莨菪碱通过阻断乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用，有效解除输尿管痉挛，缓解肾绞痛急性发作。通过舒张微血管，减少局部缺血缺氧，降低疼痛相关炎性介质释放，适用于合并微循环障碍的肾绞痛患者。成人推荐10mg/次肌肉注射或静脉注射，30分钟后可重复给药，24小时内总量不超过40mg；儿童需按0.1-0.2mg/kg计算，单次不超过5mg。改善微循环障碍剂量精准调控间苯三酚使用指征对胆总管结石（≤10mm）引起的胆绞痛效果显著，可稀释于葡萄糖液静脉滴注，每日最大剂量200mg。适用于急性肾绞痛、膀胱痉挛或尿道痉挛，通过直接作用于平滑肌解除痉挛，单次剂量40-80mg肌肉或静脉注射。治疗胃肠功能障碍引起的急性腹痛时，需排除肠梗阻等禁忌证后使用，每日1-3次给药。有效缓解痛经、产后子宫痉挛等妇科疼痛，但妊娠期禁用，哺乳期需暂停哺乳。泌尿系统痉挛胆道系统疼痛消化系统痉挛妇科适应症因药物可升高眼压，闭角型青光眼患者使用可能导致急性发作，需严格筛查病史。青光眼绝对禁忌抗胆碱能药物禁忌证老年男性患者用药后可能加重排尿困难，合并尿潴留病史者禁用。前列腺增生风险快速型心律失常、心力衰竭患者禁用，因药物可能引起心悸、心动过速等不良反应。严重心脏疾病妊娠早期（尤其前3个月）禁用间苯三酚，山莨菪碱在哺乳期需权衡利弊使用。特殊人群限制NSAIDs类止痛药物06双氯芬酸钠栓直肠给药特殊给药优势直肠给药绕过胃肠道首过效应，生物利用度高，适合呕吐或无法口服患者，需清洁肛门后侧卧插入2-3cm深度，保持体位5分钟确保吸收。精准剂量方案成人单次剂量50-100mg，每日最大剂量不超过150mg；老年或肝肾功能不全者需减量至25-50mg，避免长期使用以防消化道出血风险。快速镇痛机制通过抑制环氧合酶（COX）阻断前列腺素合成，直接作用于疼痛和炎症介质，30分钟至1小时内起效，尤其适用于输尿管结石引发的肾绞痛。帕瑞昔布钠静脉注射优先抑制炎症相关环氧化酶，减少胃肠道刺激，适用于术后中重度疼痛，40mg静脉注射每日1-2次，疗程不超过3天。选择性COX-2抑制禁用于严重心功能不全患者，需监测血压及心功能，与抗凝药联用可能增加出血风险，需调整剂量。心血管风险管控经肝肾代谢，肾功能不全者需减量；磺胺过敏、活动性消化道溃疡患者禁用，妊娠晚期可能影响胎儿循环。代谢与禁忌010203酮咯酸氨丁三醇适应症急性剧痛控制强效NSAIDs药物，适用于肾绞痛、胆绞痛等急性疼痛，30mg肌注或静脉给药，24小时内不超过90mg，避免连续使用5天以上。特殊人群限制禁用于脱水、肾功能不全及哮喘患者，老年患者需减半剂量，与利尿剂合用可能加重肾损伤风险。兼具抗炎与镇痛效果，通过抑制外周和中枢前列腺素合成，但对COX-1抑制较强，胃肠道副作用显著。双重作用机制阿片类药物使用规范07剂量控制尿毒症患者日剂量不超过100mg；分娩镇痛时单次25-50mg，需间隔4-6小时重复给药，并监测新生儿呼吸抑制情况。晚期癌症患者需个体化增量，但不建议长期使用。特殊人群调整禁忌症规避禁用于颅脑损伤、支气管哮喘及严重肺功能不全者。肌注部位需轮换，避免局部硬结，注射后观察是否出现眩晕、呕吐等不良反应。成人肌内注射单次剂量为25-100mg，每日总量不超过400mg，极量单次150mg/日600mg。静脉注射需按体重0.3mg/kg严格计算，避免过量导致呼吸抑制或成瘾风险。哌替啶肌注注意事项曲马多缓释片给药方案标准用法成人及14岁以上患者单次50-100mg口服，每日2-3次，每日总量不超过400mg。分散片可含服或吞服，中度疼痛患者建议起始剂量50mg（1片）。缓释特性利用缓释片需整片吞服不可嚼碎，维持血药浓度稳定。疼痛控制不佳时可间隔4-6小时追加剂量，但需警惕累积效应导致的嗜睡或消化道症状。肾功能不全调整严重肾功能减退者需延长给药间隔至12小时，剂量减半。老年患者应从小剂量开始，避免体位性低血压风险。联合用药注意禁止与MAO抑制剂合用，与中枢镇静药联用时会增强呼吸抑制效应，需密切监测血氧饱和度。呼吸抑制监测要点早期症状识别观察患者呼吸频率（<8次/分）、血氧饱和度下降（SpO₂<90%）或瞳孔针尖样缩小，提示可能发生阿片类药物相关呼吸抑制。高危时段监控静脉给药后15分钟内、肌注后30分钟内为重点观察期，晚期癌症患者长期用药时需定期评估呼吸功能。抢救预案准备备好纳洛酮拮抗剂，一旦出现严重呼吸抑制立即静脉注射0.4-2mg，必要时每2-3分钟重复给药，直至呼吸恢复。联合用药策略08解痉+止痛药物协同方案阿片类联合解痉药哌替啶或曲马多用于剧痛患者，需配合阿托品或坦索罗辛解除输尿管痉挛，避免单用阿片类加重平滑肌痉挛风险。复方制剂应用对乙酰氨基酚联合可待因的复方制剂提供中枢镇痛，辅以α受体阻滞剂（如坦索罗辛）促进结石排出，适合不耐受非甾体抗炎药者。非甾体抗炎药联合解痉药双氯芬酸钠或吲哚美辛通过抑制前列腺素合成减轻疼痛和炎症，同时联用山莨菪碱或间苯三酚松弛输尿管平滑肌，双重缓解痉挛性疼痛并降低肾盂内压。030201阶梯给药原则一线选择（轻中度疼痛）优先使用非甾体抗炎药（如静脉酮咯酸30mg）联合解痉药（间苯三酚80mg），快速缓解疼痛且减少复发风险。二线升级（重度疼痛）若一线无效，加用阿片类（吗啡5-10mg皮下注射），维持解痉药剂量，监测呼吸抑制及恶心呕吐等副作用。三联强化（顽固性疼痛）NSAIDs+阿片类+解痉药（如双氯芬酸+哌替啶+坦索罗辛）三联方案，必要时请泌尿外科会诊行输尿管支架置入。个体化调整根据患者肾功能（避免NSAIDs）、过敏史及合并症（如青光眼禁用阿托品）动态调整药物组合与剂量。药物不良反应预防胃肠道保护抗胆碱能副作用管理呼吸监测肾功能监测长期使用非甾体抗炎药需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），预防消化道溃疡及出血风险。阿片类用药后需密切观察呼吸频率，尤其老年或慢性阻塞性肺病患者，备纳洛酮拮抗过量风险。山莨菪碱可能导致口干、尿潴留，必要时减少剂量或换用间苯三酚；青光眼及前列腺肥大患者禁用。NSAIDs可能引发急性肾损伤，用药前后评估肌酐及尿量，肾功能不全者改用对乙酰氨基酚或阿片类。液体疗法实施09补液量计算标准根据脱水程度计算，轻度脱水按30-50ml/kg补充，中度50-100ml/kg，重度100-120ml/kg，优先使用1/2张至2/3张含钠液（如0.9%氯化钠与5%葡萄糖混合配制）。累积损失量评估针对呕吐、腹泻等额外丢失，按10-40ml/kg动态调整，需记录实际丢失量并选择等渗或低渗溶液。继续损失量补充体温每升高1℃，增加补液量约300ml，避免高渗性脱水。发热患者增量补液量超过1500ml时，胶体（如羟乙基淀粉）与晶体比例控制在3:1至4:1，胶体不超过总补液量的1/3。胶体与晶体比例婴儿每日80-100ml/kg，儿童60-80ml/kg，成人每日40-50ml/kg（卧床患者不少于35ml/kg）。生理需要量计算常规补液速度成人按2ml/kg/h计算，儿童分阶段调整，前8小时补充累积损失量的1/2，后16小时补充剩余量及生理需要量。休克患者加速低血容量休克时，输液速度需加倍，使用2:1等张含钠液20ml/kg在30-60分钟内快速输注。计算公式应用每分钟滴数=每小时输入量(ml)×15滴/ml÷60分钟，例如500ml液体需5小时输完时，滴速为25滴/分钟。特殊人群调整心肾功能不全者需减速，避免容量负荷过重，每小时输入量不超过基础需要量的1.5倍。输液速度控制电解质平衡监测钾补充原则见尿补钾（尿量>30ml/h），浓度不超过0.3%（氯化钾3-4ml/kg/日），避免静脉推注以防心脏骤停。钠缺失纠正按公式[142-血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6计算缺失量，先补充1/3-1/2，避免过快纠正导致渗透压失衡。酸碱平衡管理代谢性酸中毒时，5%碳酸氢钠用量=（正常CO2CP-实测值）×体重(kg)×0.6，首剂给予计算量的1/2，2-4小时后复查调整。辅助检查流程10疑似肾结石当患者出现突发性腰部剧烈疼痛伴血尿时，超声可作为首选筛查手段，快速识别结石位置及是否合并肾积水，尤其适用于孕妇、儿童等需避免辐射的特殊人群。急诊超声检查指征评估尿路梗阻超声能清晰显示肾盂和输尿管上段扩张，帮助判断梗阻程度及部位，为后续治疗决策（如是否需要紧急置管）提供依据。排除肾脓肿对于发热伴肾绞痛的患者，超声可检测肾脏内液性暗区或异常回声，辅助诊断肾脓肿等感染性并发症。尿液分析项目解读镜下血尿是肾绞痛的典型表现，尿液中红细胞增多提示可能存在结石、肿瘤或炎症导致的尿路黏膜损伤。红细胞检测尿液中发现草酸钙、尿酸等结晶，可推测结石类型，为饮食调整及药物预防提供方向。结晶成分分析尿白细胞升高提示合并尿路感染，需结合尿培养结果指导抗生素使用；细菌阳性则进一步证实感染存在。白细胞与细菌010302酸性尿（pH<5.5）多见于尿酸结石，碱性尿（pH>7.0）可能提示磷酸盐结石或感染性结石。pH值异常04CT平扫选择标准超声阴性但高度怀疑结石术前规划当超声未发现结石而临床症状典型时，CT平扫可检出直径<5mm的小结石及输尿管中段结石，敏感度达95%以上。复杂病例评估对于疑似合并肾周感染、出血或解剖异常（如重复肾盂输尿管）的患者，CT能全面显示病变范围及周围组织受累情况。需行体外冲击波碎石或输尿管镜手术者，CT可精确测量结石密度、体积及定位，优化手术方案。体外冲击波碎石准备11术前评估要点结石定位检查必须通过泌尿系超声或CT明确结石大小、位置及尿路解剖结构，阴性结石需采用B超定位，阳性结石可选择X线定位，确保冲击波精准聚焦。感染控制评估尿常规显示白细胞升高或存在泌尿系感染症状者，需先进行抗生素治疗（如头孢三代），待感染控制后再行碎石，避免脓毒血症发生。凝血功能筛查完善血常规及凝血四项检查，排除凝血功能障碍，服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）者需提前5-7天停药，防止术中出血风险。术中配合事项体位保持稳定根据结石位置采取仰卧或俯卧位，术中需配合医生指令保持固定姿势，避免身体移动导致定位偏差，影响碎石效果。02040301疼痛反馈机制低能量冲击可能引起钝痛，需及时告知操作医生调整参数；剧烈疼痛可能提示输尿管痉挛，需暂停操作并肌注山莨菪碱解痉。呼吸协调配合在X线定位过程中需按指令进行屏气或平稳呼吸，减少脏器移动干扰，冲击波释放时保持放松状态以降低组织损伤风险。生命体征监测全程监测血压、心率及血氧饱和度，出现心律失常（常见于肾上盏结石）需立即停止治疗并给予心电监护。术后观察指标01.血尿程度监测术后24-48小时可能出现淡红色血尿，若出现鲜红色血尿或血块需警惕肾实质损伤，必要时行CT评估是否需介入止血。02.排石情况追踪记录尿液过滤出的碎石颗粒，超声复查残余结石大小，大于4mm的残留结石可能需二次碎石或药物辅助排石（如坦索罗辛）。03.感染征象识别监测体温及腰痛变化，体温超过38.5℃伴寒战提示尿源性脓毒症可能，需紧急血培养并升级抗生素（如亚胺培南）。内镜治疗适应证12输尿管镜取石时机感染性结石处理对于合并泌尿系感染的结石（如发热、脓尿），需先控制感染再行取石，但若感染难以控制且存在脓毒血症风险，则需紧急内镜引流并取石。结石滞留时间过长当输尿管结石滞留超过4-6周且药物排石无效时，需及时行输尿管镜取石，避免长期梗阻导致肾功能损害或继发感染。结石合并急性梗阻若结石引起完全性尿路梗阻伴肾绞痛发作，或导致进行性肾积水，应在控制疼痛后48小时内急诊行输尿管镜取石以解除梗阻。置管后需避免剧烈运动及突然弯腰动作，防止双J管移位或摩擦输尿管黏膜引发出血，建议以散步等轻度活动为主。每日饮水量需维持在2000-3000ml，通过增加尿量冲刷管壁，减少结石结晶附着和感染风险，饮水应分次均匀摄入。密切观察血尿程度（淡红色属正常，鲜红色需警惕）、排尿疼痛及发热情况，出现持续高热或腰痛加剧提示可能并发感染或梗阻。双J管留置时间通常为2-4周，长期滞留可能导致管壁结石包裹或尿路刺激症状加重，需严格遵医嘱按时通过膀胱镜拔除。双J管置入护理活动限制饮水量管理症状监测拔管时间控制钬激光碎石参数设置能量频率选择常规设置脉冲能量为0.5-1.5J，频率5-15Hz，对于坚硬结石（如胱氨酸石）可适当提高能量至1.8J，但需避免连续高能模式导致组织热损伤。根据输尿管管径选择200-365μm光纤，上段结石推荐使用较细光纤（200μm）提高灵活性，下段结石可选较粗光纤以提升碎石效率。采用"粉尘化"策略时设置低能高频（如0.8J/10Hz），对于大体积结石可采用"碎块化"模式（1.2J/8Hz）便于后续取石篮抓取。光纤直径匹配碎石模式调整并发症防治措施13感染性休克预警早期抗感染干预在明确感染源前，经验性使用广谱抗生素（如三代头孢或碳青霉烯类），后续根据血/尿培养及药敏结果调整用药，同时注意抗生素的肝肾毒性监测。感染指标评估通过血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查评估感染程度，若白细胞计数显著升高或降低伴中性粒细胞比例异常，提示严重感染风险。生命体征监测密切监测血压、心率、呼吸频率及体温，若出现持续性低血压（收缩压<90mmHg）、心动过速（>100次/分）或高热（>38.5℃），需警惕感染性休克可能，及时启动抗休克治疗。通过血肌酐、尿素氮及尿量监测（目标尿量>0.5ml/kg/h）判断肾功能状态，若肌酐短