2026版肺结节诊治中国专家共识（2024年版）执行SOP表格模板与检查清单

2026版肺结节诊治中国专家共识（2024年版）执行SOP表格模板与检查清单流程管理模板｜使用前完成本单位审核2026版肺结节诊治中国专家共识（2024年版）执行SOP表格模板与检查清单项目内容直接输出物检查口径适用对象呼吸与危重症医学科、胸外科、影像科、肿瘤科、体检中心、健康管理中心、门诊护理、医务质控、信息管理等参与肺结节筛查、评估、随访和记录闭环的岗位。岗位名单、交接规则、门诊或体检通道说明。每个病例至少有接诊负责人、影像复核人、随访负责人和归档负责人。使用场景体检或门诊发现肺结节后的登记、影像核验、风险分层、复诊计划、多学科会诊、患者沟通、随访提醒、结果归档和月度质控。SOP流程图、表格模板、检查清单、风险提示、复盘记录。能从单例病例追溯到发现日期、影像资料、评估结论、沟通记录、执行状态和关闭证据。交付清单流程SOP、责任分工表、患者初筛登记表、影像复核表、分层管理表、会诊沟通表、随访台账、个案检查清单、月度复盘表。可直接打印或复制到院内系统的记录单。每张表均包含责任人、日期、状态、备注或签字栏，不以空白表格占位。使用提醒本模板用于流程和记录管理，不替代临床医师对个体患者的诊疗判断。检查、随访、转诊、活检、手术或药物处理须结合患者病情、设备条件、知情同意和本单位制度执行。本单位启用版、科室培训记录、模板版本号。启用前由相关科室共同确认字段、时限、转诊通道和数据权限。目录一、适用对象与使用边界：明确模板使用范围、不适用情形和启用前准备。二、执行流程：从发现、登记、评估、会诊、沟通到随访闭环形成统一路径。三、责任分工：用角色责任矩阵明确谁接收、谁判断、谁通知、谁归档。四、表格模板：提供可填写、可核验、可追踪的登记表、复核表、计划表和台账。五、填写示例：用虚构病例演示字段填写、判断依据和闭环记录。六、检查清单：覆盖启用前、单例病例、会诊、随访、月度质控五类检查。七、风险提示：列出常见临床协作、沟通、数据、质控和运行风险。八、归档与复盘记录：明确归档材料、质量指标、问题整改和周期复盘。一、适用对象与使用边界本模板适用于医疗机构和体检健康管理机构对肺结节相关流程进行统一管理。模板重点解决三类问题：第一，发现肺结节后信息分散，患者、影像、报告、沟通和复查计划难以串联；第二，多科协作过程中责任边界不清，容易出现重复检查、延迟复诊或随访中断；第三，质控复盘缺少可量化的记录字段，无法判断流程是否真正闭环。模板不用于替代医生诊断，不用于直接给出个体治疗决定，不用于绕过本单位审批流程。对疑似感染、炎症、结核、肿瘤转移、职业暴露相关疾病、严重基础疾病患者，或已有明确病理诊断、已进入肿瘤治疗路径的患者，应按照相应专科流程处理，并在本模板中仅保留交接、追踪和归档信息。启用前应完成三项准备：其一，确定牵头科室和数据管理员；其二，明确影像报告、薄层图像、既往检查、吸烟史、肿瘤史、职业暴露史、家族史等核心资料的采集口径；其三，约定随访提醒方式、未到诊处理方式和患者沟通记录方式。边界项目适用口径执行动作输出物责任人检查口径病例入口体检、门诊、住院筛查或机会性发现的肺结节病例。登记发现日期、发现渠道、影像编号、接诊科室。病例入口记录。接诊护士/健康管理师入口记录与影像报告日期一致。资料完整性至少包含影像报告、影像序列可调阅信息、患者基本风险因素。缺项时建立补录任务，注明补录时限。资料缺项清单。病例管理员缺项不进入最终分层结论。医学判断由具备相应资质的医师完成，不由行政岗位替代。记录判断依据、沟通内容和复查计划。评估记录和医患沟通记录。接诊医师结论需与影像描述和病史要点相匹配。会诊触发难以定性、增长趋势明显、实性成分变化、患者焦虑明显或存在多学科决策需求。发起多学科讨论，形成讨论纪要。会诊记录表。牵头医师会诊意见有执行人、时限和复查节点。随访关闭完成约定检查、回访、结果解释和后续安排后方可关闭。在台账中更新状态，上传或保存关闭证据。关闭记录。随访负责人关闭证据包含日期、结果和下一步安排。二、执行流程流程采用“发现即登记、资料先核验、风险再分层、方案需记录、随访要闭环”的顺序。各单位可结合门诊量和信息系统能力调整岗位名称，但不得取消资料核验、患者沟通和关闭证据三个关键节点。1.发现登记：患者因体检、门诊或住院检查发现肺结节后，接诊岗位当天建立病例记录，录入基本信息、影像编号、发现渠道和联系方式。2.影像核验：影像科或指定复核医师确认报告要素，包括结节数量、部位、大小、密度、边界、钙化、空泡、血管关系、胸膜牵拉、既往对比情况和图像质量。3.初始分层：接诊医师结合结节类型、大小、变化趋势、患者年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、症状和合并症进行管理分层。4.补充资料：若缺少既往影像、薄层图像或关键病史，先补齐资料；短期复查、进一步检查或转诊不得仅凭模糊描述启动。5.多学科讨论：对难以定性、患者治疗选择分歧明显或需胸外科、呼吸、影像、肿瘤等共同判断的病例，启动会诊并形成纪要。6.医患沟通：向患者说明当前判断、可选路径、随访目的、复查时间、警示症状和未按期复诊风险，记录患者理解情况与选择。7.随访执行：随访负责人按照计划提醒、登记到诊、收集结果；逾期未完成者进入追踪队列。8.归档复盘：完成一次闭环后归档资料；每月统计按期完成率、问题关闭率和报告复核率，用于改进流程。流程节点触发条件输入材料执行动作输出物时限/频次发现登记报告提示肺结节或医生发现疑似结节。影像报告、患者身份信息、联系方式。建立病例编号，记录发现渠道和首次告知情况。初筛登记表。发现当日或下一个工作日。影像复核进入管理台账的全部病例。原始影像、报告、既往影像。核对结节描述，标注是否需薄层图像、既往对比或报告修订。影像复核表。首次评估前完成。风险分层资料完整后。影像要点、病史、暴露史、症状和合并症。确定管理类别，形成随访、复诊、检查或转诊建议。分层管理与随访计划表。首次接诊或复诊时完成。会诊评估常规路径无法充分解释风险或患者需个体化决策。复核影像、病史摘要、患者诉求、既往治疗史。组织相关科室讨论，形成执行建议和备选方案。会诊记录。按本单位会诊规则执行。沟通确认形成初步计划后。评估结论、随访安排、风险提示。说明计划、记录疑问、确认患者是否理解并接受安排。沟通记录和签字栏。计划生效前完成。随访闭环已设定复查或回访日期。提醒记录、复查结果、医师解释。完成提醒、到诊记录、结果回传、下一步安排或关闭。随访台账和关闭证据。按计划节点持续执行。三、责任分工责任分工采用“牵头人负责全程，专业岗位负责判断，随访岗位负责提醒，质控岗位负责抽查”的原则。任何病例不能只停留在报告提醒或口头交代层面，必须在台账中留下可追溯记录。角色主要职责必须接收的资料必须形成的记录交接节点不得替代事项牵头医师确认病例是否纳入管理，组织分层评估，决定是否会诊，审核随访计划。影像报告、复核意见、病史摘要、患者诉求。评估结论、计划、沟通要点。首次评估、计划变更、会诊后。不得由非医师岗位作出诊疗决定。影像医师完成结节影像要素复核，提示是否需薄层图像、既往对比或图像质量修正。原始图像、既往检查、报告草稿。影像复核表、必要时的补充意见。初评前、复查后。不单独承担患者随访解释。门诊护士/健康管理师登记信息、发放告知单、提醒患者带齐资料，追踪复查到诊。患者联系方式、计划日期、提醒方式。登记表、提醒记录、未到诊记录。发现当日、复查前、逾期后。不得解释复杂影像风险。胸外科/呼吸/肿瘤会诊医师对疑难或需干预评估病例提供专科意见，说明方案利弊。完整影像、病史、检查结果、患者偏好。会诊意见和执行条件。会诊后、方案变更前。不得忽视患者合并症和知情选择。质控负责人抽查病例闭环完整性，统计指标，推动问题整改。台账、表格、关闭证据、投诉或异常事件。质控检查表、整改台账、月度复盘。每月或专项检查时。不得以抽查替代临床判断。信息管理员维护台账权限、字段、备份和数据导出，保证隐私安全。病例编号、权限清单、系统日志。权限记录、数据备份记录。系统启用、人员变更、数据导出前。不得扩大患者资料访问范围。四、表格模板以下表格可作为纸质记录、电子表单或院内系统字段的基础版本。启用时应保留“责任人、日期、状态、检查口径、备注或签字栏”五类字段，保证病例能够从发现到关闭完整追溯。表1患者肺结节初筛登记表字段填写说明填写内容示例行检查口径病例编号按本单位规则生成，避免使用公开场景可识别的完整证件号。__________PN-2026-001编号唯一，不重复。发现日期记录首次提示肺结节的检查日期。____年__月__日2026年3月12日与影像报告日期一致或备注差异原因。发现渠道体检、门诊、住院、外院转入、复查发现等。__________体检中心低剂量胸部CT便于统计入口质量。患者基本信息记录姓名缩写或院内号、年龄、性别、联系方式。__________Z女士，院内号A2308，52岁对外流转时脱敏。重点病史吸烟史、肿瘤史、家族史、职业暴露、症状、合并症。__________无吸烟史，父亲肺癌史，偶有干咳不得空缺；无相关史写“否”。接诊负责人负责后续评估和计划审核的医师。__________呼吸科王医师必须可追溯到具体岗位。初始状态待复核、待补资料、待门诊评估、已进入随访、已转诊等。__________待影像复核状态与台账一致。表2影像资料复核与结节描述表字段填写说明填写内容示例行检查口径影像检查信息记录检查机构、检查日期、图像类型、层厚和是否可调阅。__________本院CT，2026年3月12日，薄层图像可调阅报告与图像均可追溯。结节数量与位置描述孤立或多发，标注肺叶、段位或报告位置。__________右上叶后段单发结节位置描述与图像一致。结节大小记录最大径，必要时记录长径、短径和实性成分大小。__________约7mm，实性成分未见明确增加同一病例后续测量口径尽量一致。密度类型实性、纯磨玻璃、混合磨玻璃或其他需说明情况。__________纯磨玻璃结节分类与影像描述相匹配。形态征象边界、分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡、血管集束、钙化等。__________边界较清，未见明显毛刺有高风险征象需写明。既往对比对比日期、大小变化、密度变化和实性成分变化。__________2025年9月外院片提示约6mm，需原片复核无既往资料需写“未提供”。复核结论确认是否需要补充图像、短期复查、会诊或常规随访。__________建议补齐外院原片后门诊评估不得只写“注意随访”。表3分层管理与随访计划表字段填写说明填写内容示例行检查口径管理类别根据影像、病史和变化趋势确定；可填低关注、需定期随访、需加速评估、需会诊等本单位类别。__________需定期随访类别必须对应后续动作。判断依据写明支持该类别的主要事实，不写空泛结论。__________7mm纯磨玻璃，既往疑似轻度增大，家族史阳性依据至少包含影像和病史两部分。下一步安排复查CT、门诊复诊、补充检查、会诊、转诊、观察或其他。__________3个月后复查薄层胸部CT并门诊复诊安排需可执行。计划日期写清具体日期或可接受时间窗。____年__月__日2026年6月15日前后2周台账可据此提醒。患者沟通要点说明随访目的、警示症状、未按期复查风险和联系方式。__________已说明需观察大小和密度变化沟通记录需有签字或确认方式。责任人负责提醒、收集结果、更新状态的人员。__________健康管理师李某不可只写科室名称。当前状态待提醒、已提醒、已到诊、结果待评估、已关闭、已转入其他路径。__________待提醒状态更新不晚于结果确认后2个工作日。表4多学科会诊与医患共同决策记录表字段填写说明填写内容示例行检查口径会诊触发原因难以定性、影像变化、患者诉求强烈、干预风险需评估、合并症复杂等。__________外院前后片大小差异，患者要求明确方案触发原因需具体。参会角色记录科室、姓名或岗位，至少包含牵头医师和影像复核意见。__________呼吸、影像、胸外科、门诊护理参会角色与问题匹配。讨论资料列明影像、报告、既往资料、实验室或其他检查、患者偏好。__________两次CT、病史摘要、患者书面问题资料缺失需说明。可选方案列出随访、进一步检查、转诊评估、手术评估等可选路径及条件。__________补齐原片后评估；若增大明显则胸外科进一步评估避免单一命令式记录。一致意见写明推荐路径、触发变更条件、责任人和时间节点。__________先完成原片对比，6月底前复诊确认意见需能落地。患者确认记录患者理解情况、选择、疑问和签字或电子确认。__________患者理解随访目的并同意复查无确认不得标记关闭。后续追踪记录下一次提醒日期、结果回收人和异常上报方式。__________6月1日短信提醒，逾期电话追踪台账需同步更新。表5随访台账与整改闭环表病例编号计划事项计划日期责任人当前状态异常或问题整改动作关闭证据PN-____复查CT/门诊复诊/补资料/会诊____年__月__日____待提醒/已完成/逾期/已关闭________报告编号、沟通记录、签字或系统记录PN-2026-001复查薄层胸部CT并门诊复诊2026年6月15日李某待提醒外院原片未齐3月20日前联系患者补齐补片登记、复诊记录五、填写示例以下示例用于说明字段填写方式，病例为虚构记录，不代表特定患者，不作为个体诊疗建议。实际使用时应由接诊医师结合患者真实情况完成判断，并按本单位制度进行审核。项目示例内容形成记录审核要点入口登记PN-2026-001，Z女士，52岁，体检中心低剂量胸部CT提示右上叶磨玻璃样小结节，发现日期为2026年3月12日。患者肺结节初筛登记表。发现日期、检查编号、联系方式和接诊负责人已完整填写。病史摘要无吸烟史；父亲曾患肺癌；无咯血、胸痛和明显消瘦；近期偶有干咳；外院2025年9月曾提示类似小结节但未提供原始图像。病史采集记录。有无吸烟史、肿瘤史、家族史、症状和既往片对比均有记录。影像复核本院影像显示右上叶后段约7mm纯磨玻璃结节，边界较清，未见明确实性成分。既往影像待补齐，暂无法确认增长趋势。影像复核与结节描述表。大小、密度、部位、实性成分、既往对比状态完整。初步计划牵头医师认为需进入定期随访路径，同时要求补齐外院原片进行对比；计划3个月后复查薄层胸部CT并门诊复诊。分层管理与随访计划表。计划有明确时间窗、执行人和沟通内容。沟通确认患者了解随访目的为观察结节大小、密度及实性成分变化；知晓按期复查和携带既往影像的重要性；同意由健康管理师在复查前提醒。医患沟通记录。记录患者是否理解、是否同意、是否有疑问。随访追踪健康管理师设置2026年6月1日提醒，若6月30日前未完成复查，则电话追踪并报告牵头医师。随访台账。提醒日期、逾期动作和升级路径明确。关闭条件患者完成复查、医师解释结果并形成下一步安排后，病例可关闭本轮随访；若发现明显变化，则进入加速评估或会诊路径。关闭证据和下一轮计划。关闭不是终止管理，而是完成本轮节点。六、检查清单清单用于启用前检查、单例病例核查、会诊前准备、随访闭环和月度质控。勾选结果应与台账、表格和实际记录一致，不得只作形式确认。清单1模板启用前检查序号检查项勾选责任人完成日期备注1已确定牵头科室、参与科室和质控负责人。□是□否____________2已明确患者入口：体检、门诊、住院或外院转入。□是□否____________3已确认影像资料可调阅或可按流程补齐。□是□否____________4已设定病例编号规则、隐私权限和数据备份方式。□是□否____________5已培训接诊、复核、提醒、归档四类岗位。□是□否____________6已确定逾期未复查患者的提醒次数和升级方式。□是□否____________7已明确会诊发起条件、参会角色和纪要格式。□是□否____________清单2单例病例资料完整性检查检查项通过口径勾选发现问题整改人完成日期患者身份与联系方式能联系本人或授权联系人，记录已脱敏管理。□通过□不通过____________影像报告有检查日期、检查部位、结节描述和报告编号。□通过□不通过____________原始图像能调阅或已记录无法调阅原因。□通过□不通过____________结节要素数量、部位、大小、密度、形态、既往对比至少有记录。□通过□不通过____________重点病史吸烟史、肿瘤史、家族史、职业暴露、症状和合并症已采集。□通过□不通过____________分层计划有明确管理类别、下一步动作、日期和责任人。□通过□不通过____________沟通记录患者已知晓计划和未按期复查风险，记录可追溯。□通过□不通过____________清单3会诊前准备检查检查项完成要求勾选备注问题定义写清会诊要解决的问题，例如是否需加速评估、是否需进一步检查、是否需转专科。□完成□未完成____影像资料提供本次影像、既往影像、报告和关键图像信息。□完成□未完成____患者情况整理年龄、症状、暴露史、合并症、既往肿瘤史、用药和手术风险相关信息。□完成□未完成____患者诉求记录患者最关注的问题、对随访或干预的顾虑、家庭决策人情况。□完成□未完成____会议纪要会诊结束后必须写明一致意见、备选方案、执行人和时间节点。□完成□未完成____清单4随访闭环检查检查项合格口径勾选不合格处理计划可执行复查项目、计划日期、负责提醒人和复诊科室清晰。□合格□不合格退回牵头医师补充。提醒有记录提醒方式、时间、结果和患者反馈均有记录。□合格□不合格补录真实提醒过程。复查结果回收有报告编号、检查日期和结果解释记录。□合格□不合格联系患者或检查科室回收。计划已更新复查后有继续随访、会诊、转诊或关闭安排。□合格□不合格不得停留在“已复查”。关闭证据完整包含结果、解释、下一步安排、责任人和日期。□合格□不合格补齐后方可关闭。七、风险提示肺结节管理的主要风险不只来自临床判断，也来自信息缺失、沟通不充分、复查逾期和资料权限失控。以下风险提示用于建立预防动作和发现后的处理路径。风险点常见触发场景可能后果预防动作发现后处理责任人单次影像被当作趋势没有既往片，却用“增大”“稳定”等表述。误导分层，影响患者决策。区分本次发现和既往对比结论。补齐既往片或修正记录。影像医师/牵头医师图像质量不足只查看报告，未确认薄层图像或原始图像可调阅。大小和密度判断不稳。复核表中设置图像质量字段。补做或补调阅资料后再评估。影像复核人资料缺项仍给最终计划缺少病史、家族史、既往片或联系方式。随访安排不准确，追踪困难。缺项先进入补资料状态。暂停关闭，建立补录任务。病例管理员沟通过度承诺向患者保证良恶性或承诺一定不需要处理。引发纠纷或延误。沟通用风险和不确定性表述。由医师重新解释并记录。接诊医师患者未理解随访目的只告知复查时间，未说明观察对象和警示信号。患者自行中断。使用沟通记录表逐项确认。重新电话或门诊沟通。随访负责人会诊意见无执行人纪要只写建议，无日期和责任人。意见无法落地。会诊表强制填写执行人和节点。退回补全后进入台账。牵头医师逾期未追踪复查日期到期后无人查询。随访中断，难以追责。设置到期提醒和逾期升级。列入异常台账并报告。健康管理师辅助系统结果直接作为结论软件提示被当作诊断意见。忽视图像质量、病史和个体差异。辅助结果仅作为参考项，需医师复核。重新复核并修正记录。影像科/牵头医师隐私资料外泄台账含完整身份信息并在非授权渠道流转。损害患者权益并产生合规风险。最小化字段、分级授权、导出留痕。立即限制访问并报告。信息管理员复盘只统计数量只看管理病例数，不看逾期和关闭证据。问题长期存在。月度复盘纳入完成率、逾期率和问题关闭率。建立整改表并跟踪。质控负责人八、归档与复盘记录归档要求遵循“能定位、能解释、能追踪、能关闭”的原则。每例病例至少应保存入口登记、影像复核、分层计划、沟通记录、随访记录和关闭证据；涉及会诊的病例还应保存会诊纪要和执行结果。建议采用统一命名：病例编号＋节点名称＋日期，例如“PN-2026-001影像复核20260315”。电子归档应设置访问权限和备份周期；纸质归档应有签收人和归档日期。归档材料归档节点保管方式责任人检查口径初筛登记表病例进入管理时。电子或纸质。病例管理员包含发现日期、渠道、联系方式、负责人。影像复核表首次评估前及重要复查后。随病例编号保存。影像复核人图像质量、结节要素、既往对比状态完整。分层管理表形成计划时、计划变更时。电子台账同步。牵头医师类别、依据、计划日期和责任人明确。沟通记录每次关键计划确认时。病历或专用记录单。接诊医师/随访负责人患者理解、选择和疑问有记录。会诊纪要多学科讨论后。会诊系统或专夹。牵头医师意见有执行条件、时限和责任人。随访台账提醒、到诊、结果回收、关闭时。电子台账。随访负责人状态与实际节点一