中国类风湿关节炎疼痛指南

中国类风湿关节炎疼痛指南一、疾病疼痛特征与评估规范（一）RA疼痛核心特征类风湿关节炎（RA）是一种以对称性多关节炎为主要表现的慢性系统性自身免疫病，疼痛是RA患者最首要的主诉，发生率达88%~95%，其中60%以上活动期RA患者表现为持续性中重度疼痛。RA疼痛的核心机制为慢性炎症介导的滑膜增生、血管翳形成，侵蚀关节软骨、骨组织，刺激关节周围伤害感受器产生痛觉；同时长期炎症可导致外周痛觉敏化，约30%~40%病程超过10年的RA患者合并中枢敏化，表现为疼痛程度与影像学炎症程度不匹配，可伴随疲劳、睡眠障碍、焦虑抑郁等躯体化症状。RA疼痛具有明确的临床特征：①疼痛部位：对称性多发关节受累，以双手近端指间关节、掌指关节、腕关节最为常见，其次可见于肘、肩、膝、踝、足跖趾关节，少数可累及髋、颈椎颞下颌关节；②疼痛性质：活动期多为持续性钝痛、胀痛，伴随明显关节僵硬，静息痛、夜间痛常见于炎症活动明显患者；缓解期多为间歇性隐痛，劳累、受凉后加重；③疼痛诱发与缓解因素：活动关节后疼痛可短期加重，休息后炎症性疼痛多可轻度缓解，合并关节结构破坏者，活动后疼痛反而加重；规范抗炎治疗后炎症性疼痛可在1~2周内显著缓解。（二）疼痛评估规范准确的疼痛评估是制定治疗方案的基础，推荐RA患者采用多维度分层评估：1.单维度疼痛程度评估：临床首选数字疼痛评分量表（NRS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。该量表信效度经中国人群验证，符合中国RA患者临床使用需求，可用于每次随访时的快速评估。对于不能配合数字评分的患者，可采用面部表情量表（FPS-R）。2.疾病活动度综合评估：疼痛程度与RA疾病活动度直接相关，需结合全身评估判断疼痛原因：①临床疾病活动指数（CDAI）：SDAI<2.6为临床缓解，2.6≤CDAI≤10为低活动度，10<CDAI≤22为中活动度，CDAI>22为高活动度；②简化疾病活动指数（SDAI）：SDAI<3.3为临床缓解，3.3≤SDAI≤8为低活动度，8<SDAI≤17为中活动度，SDAI>17为高活动度；③DAS28-ESR：DAS28-ESR<2.6为临床缓解，2.6≤DAS28-ESR≤3.2为低活动度，3.2<DAS28-ESR≤5.1为中活动度，DAS28-ESR>5.1为高活动度。3.合并痛敏与心理评估：对于疼痛程度与炎症指标不匹配的患者，增加疼痛DETECT问卷评估痛觉敏化，评分≥13分提示存在中枢敏化；采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表评估情绪障碍，合并情绪障碍者疼痛阈值显著降低，疼痛体验明显放大。4.结构损伤评估：对慢性疼痛患者，需通过X线、MRI、超声评估关节骨侵蚀、滑膜炎、滑膜血流信号，明确疼痛是否合并结构性关节破坏，区分炎症性疼痛与机械性疼痛。二、RA疼痛的治疗原则RA疼痛治疗的核心原则为：抗炎镇痛为基础，达标治疗为目标，分层管理为策略，兼顾结构保护与功能改善，具体要求为：1.活动期RA疼痛以控制滑膜炎症为核心，不能仅对症止痛，需早期启动改善病情抗风湿药（csDMARD）治疗，阻止关节结构进展；2.疼痛控制目标：活动期患者经治疗后NRS评分≤3分，同时达到疾病低活动度或临床缓解，维持长期缓解以预防慢性疼痛发生；3.分层管理：根据疼痛程度、疾病活动度、疼痛机制、合并症情况制定个体化方案，避免统一用药；4.兼顾安全性：优先选择对全身不良反应小的方案，关注合并消化道、心血管、肾功能损伤患者的用药安全。三、非药物治疗规范（一）患者教育患者教育是RA疼痛长期管理的基础，可降低疼痛评分0.5~1.2分，减少止痛药物用量。核心内容包括：告知RA疼痛的炎症本质，规范治疗可有效控制疼痛、预防关节畸形；避免过度休息，炎症缓解期坚持适度关节活动；避免关节受凉、过度负重、过度弯曲等诱发疼痛的因素；指导患者自我监测疼痛与关节肿胀变化，定期随访调整方案。（二）运动干预规律运动可改善关节灵活性、增强关节周围肌肉力量，降低慢性疼痛程度，推荐所有RA患者在炎症缓解期坚持运动：①低强度有氧运动：每周3~5次，每次20~30分钟，可选择快走、游泳、骑自行车等，避免对负重关节冲击力大的运动；②关节活动度训练：每日1~2次，每个受累关节完成全范围活动，维持关节功能，预防僵硬；③肌力训练：采用抗阻训练增强关节周围肌肉力量，膝关节疼痛患者可侧重股四头肌训练，手部疼痛患者可侧重握力训练。活动期关节肿胀疼痛明显时，适当休息，减少关节活动，可辅以关节制动保护，制动时间不超过1周，避免长期制动导致肌肉萎缩、关节僵硬。（三）物理治疗物理治疗可通过改善局部血液循环、减轻炎症反应、降低痛觉敏感性缓解疼痛，常用方法包括：①超声波治疗：对于伴明显滑膜增厚的关节疼痛，每次10~15分钟，每周3~5次，可促进炎症吸收；②经皮神经电刺激（TENS）：适用于轻中度慢性疼痛，可降低NRS评分1~2分，无明显不良反应，可居家使用；③热敷：适用于缓解期关节僵硬疼痛，禁忌用于活动期明显肿胀的关节；④冷敷：适用于活动期关节急性肿胀疼痛，每次10~15分钟，可减轻充血水肿缓解疼痛。（四）心理干预约40%RA疼痛患者合并焦虑抑郁，情绪障碍可加重疼痛体验，形成疼痛-情绪障碍的恶性循环。对于合并轻度情绪异常的患者，采用认知行为疗法（CBT）纠正对疼痛的错误认知，学习疼痛应对技巧，可降低疼痛评分1~1.5分；对于合并中度以上焦虑抑郁的患者，联合精神科干预，必要时给予抗焦虑抑郁药物治疗。四、药物治疗规范（一）改善病情抗风湿药（DMARDs）：控制疼痛的核心用药DMARDs可抑制滑膜炎症，从病因层面控制疼痛，阻止关节结构损伤，所有活动期RA疼痛患者均需尽早启动DMARD治疗，不可仅使用止痛药物。1.传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）为RA治疗锚定用药，也是活动期疼痛治疗的基础用药，推荐剂量为每周10~25mg，口服给药，同时补充叶酸5~10mg/周，可减轻胃肠道反应。MTX起效时间为1~4周，用药3个月可达到最大疗效，用药前4个月每4~6周监测肝肾功能、血常规，稳定后每3个月监测1次。对MTX禁忌或不耐受的患者，可选择来氟米特，剂量为每日10~20mg口服，不良反应与MTX类似，也可选择柳氮磺吡啶，每日2~3g分次口服，磺胺过敏者禁用。csDMARDs起效较慢，用药初期需联合抗炎镇痛药物控制疼痛。2.生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）：用于csDMARD治疗失败，或合并高疾病活动度、不良预后因素的中重度疼痛患者。目前国内获批用于RA的bDMARD包括肿瘤坏死因子α抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）、IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）、IL-1抑制剂（阿那白滞素）等。其中托珠单抗对合并全身炎症、疼痛明显的患者应答率更高，用药后2周可显著降低疼痛评分。bDMARDs可快速抑制滑膜炎症，有效缓解疼痛，用药前需筛查结核、病毒性肝炎，排除活动性感染。3.靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）：包括JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等，用于csDMARD治疗失败的中重度活动期RA疼痛，口服给药方便，起效快，用药1~2周即可显著缓解疼痛，总体疗效与bDMARDs相当，对于合并高疾病活动度的疼痛患者，可快速改善症状。用药期间需监测血常规、肝肾功能、血脂，有血栓病史、恶性肿瘤病史患者谨慎使用。DMARDs治疗达标后，可逐渐减量维持，不可直接停药，避免炎症复发导致疼痛再发。（二）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：抗炎镇痛的一线对症用药NSAIDs可抑制前列腺素合成，兼具抗炎与镇痛作用，是活动期RA疼痛控制的一线对症用药，可快速缓解轻中度疼痛，用药后1~2周即可明显改善关节疼痛、肿胀症状。1.用药原则：①优先选择口服给药，根据患者疼痛程度、合并症选择药物；②不推荐两种NSAIDs联合使用，联合用药不会增加疗效，反而会增加不良反应发生率；③用药个体化：合并胃肠道溃疡病史患者，优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等），或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂；④疗程：活动期疼痛控制后即可逐渐停药，一般用药疗程不超过3个月，避免长期大剂量使用。2.剂量规范：常用药物使用剂量为：塞来昔布200mg每日1~2次口服；依托考昔120mg每日1次口服（最大剂量不超过120mg/日）；美洛昔康15mg每日1次口服；双氯芬酸钠75~150mg每日分次口服；布洛芬1200~2400mg每日分次口服。3.不良反应监测：NSAIDs常见不良反应包括胃肠道损伤、心血管风险、肾功能损伤，用药前需评估危险因素：年龄>65岁、有消化道溃疡史、联合糖皮质激素、抗凝药患者为胃肠道损伤高风险人群；有高血压、冠心病、心力衰竭病史患者为心血管高风险人群，需谨慎使用，优先选择最低有效剂量，用药期间监测血压、肾功能、大便潜血。（三）糖皮质激素：难治性中重度疼痛的桥接治疗糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可快速抑制滑膜炎症，缓解疼痛，仅作为桥接治疗使用，不推荐长期大剂量使用。1.适应证：①csDMARD尚未起效，合并中重度多关节疼痛的患者，作为桥接治疗快速控制疼痛；②合并系统并发症的RA患者；③局部关节注射治疗，用于单个大关节顽固性肿胀疼痛。2.用药规范：口服给药剂量推荐每日泼尼松≤10mg（或等效其他糖皮质激素），桥接疗程不超过3~6个月，疼痛控制、DMARDs起效后尽快逐渐减量停用。对于单个大关节（如膝关节、肩关节）顽固性疼痛，排除感染后可给予关节腔注射糖皮质激素治疗，常用复方倍他米松1ml/关节或曲安奈德40mg/关节，同一关节每年注射不超过3次，避免反复注射导致软骨损伤。3.注意事项：长期使用糖皮质激素需监测血压、血糖、骨密度，预防骨质疏松、感染等不良反应。（四）阿片类镇痛药物阿片类镇痛药镇痛作用强，无抗炎作用，长期使用存在成瘾风险、药物耐受，仅作为上述治疗无效的重度难治性疼痛，尤其是合并关节结构性破坏不能耐受手术的终末期患者短期使用，不推荐长期用于慢性RA疼痛治疗。推荐选择低剂量短效阿片类药物，密切监测不良反应，避免药物依赖。（五）辅助镇痛药物对于合并中枢敏化、神经性疼痛、焦虑抑郁的慢性RA疼痛患者，可加用辅助镇痛药物：常用药物包括度洛西汀、加巴喷丁、普瑞巴林等。度洛西汀可同时改善疼痛与情绪，推荐剂量为每日60mg口服，晨起服用，对中枢敏化导致的慢性疼痛，可降低NRS评分1~2分；普瑞巴林用于合并痛觉过敏、睡眠障碍的患者，起始剂量为每日75mg，逐渐增加至每日150~300mg分次口服。五、手术治疗适应证对于规范药物治疗后仍持续存在顽固性局部关节疼痛，合并严重结构性关节破坏、关节畸形，影响关节功能的患者，可选择手术治疗：①关节镜手术：用于单个大关节滑膜增生明显，药物治疗无效的疼痛，可清理滑膜、剥离粘连，缓解疼痛；②人工关节置换术：用于髋、膝关节等大关节严重骨破坏，合并顽固性疼痛、关节功能障碍的患者，可有效缓解疼痛，恢复关节功能，改善生活质量。六、特殊人群疼痛管理规范（一）老年RA患者年龄≥65岁的老年RA患者，合并消化道疾病、心血管疾病、肾功能不全的比例较高，NSAIDs不良反应风险显著升高：优先选择选择性COX-2抑制剂，使用最低有效剂量，避免大剂量长期使用，用药期间密切监测肾功能、血压；DMARDs选择需根据肝肾功能调整剂量，MTX需根据肌酐清除率减量，合并肾功能不全者优先选择巴瑞替尼等JAK抑制剂，无需调整剂量；糖皮质激素优先小剂量使用，注意预防骨质疏松与感染。（二）妊娠期RA患者妊娠期RA患者，疼痛管理优先选择非药物治疗，如物理治疗、适度活动；必须用药时，优先选择对胎儿安全的药物：轻中度疼痛可使用对乙酰氨基酚镇痛，全程禁用NSAIDs仅在妊娠中期，必须使用时可短期使用；糖皮质激素可选择泼尼松，剂量每日≤10mg，对胎儿相对安全；csDMARDs可使用柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤，bDMARDs中培塞利珠单抗无胎盘转移，可用于妊娠期RA；禁用MTX、来氟米特、JAK抑制剂、阿片类药物。（三）合并肾功能损伤患者eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，避免使用NSAIDs，优先选择局部物理治疗镇痛，必要时选择小剂量糖皮质激素控制炎症疼痛，DMARDs选择无需经肾脏代谢或对肾脏影响小的药物，避免使用大剂量MTX、来氟米特。（四）合并心血管疾病患者合并高血压、冠心病的患者，避免大剂量长期使用NSAIDs，选择性COX-2抑制剂的心血管风险略高于非选择性NSAIDs，优先选择低剂量非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂，用药期间严格控制血压，监测心