中国短暂性脑缺血发作诊治指南2025版

中国短暂性脑缺血发作诊治指南2025版1定义与分型1.1定义短暂性脑缺血发作（TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍，临床症状一般持续10~15min，多在1h内缓解，最长不超过24h。本指南更新核心观点：取消传统“24h时间界限”，以有无组织学梗死灶区分TIA与缺血性卒中：符合临床症状短暂性特点，影像学检查发现对应供血区急性脑梗死则诊断为轻型缺血性卒中，无梗死灶则诊断为TIA。1.2分型1.基于病因学分型（ABCD²分型基础上更新）：分为大动脉粥样硬化型（约占TIA病因的40%~50%）、心源性栓塞型（约占15%~20%）、小动脉闭塞型（约占15%~25%）、其他明确病因型（约占5%~10%，如血管炎、夹层、凝血功能障碍等）、不明原因型（约占5%~10%）。2.基于空间解剖学分型：分为前循环TIA（颈内动脉系统，占比约70%）、后循环TIA（椎-基底动脉系统，占比约30%）。后循环TIA临床症状缺乏特异性，早期漏诊率高达40%，需格外重视。2危险分层TIA早期卒中复发风险极高，研究数据显示：TIA后7d卒中发生率为4%~10%，90d卒中发生率为10%~20%，其中约半数卒中发生在TIA后2d内，因此需紧急完成危险分层，指导分层诊治。目前临床推荐采用ABCD²-Ⅱ评分联合影像学评估进行危险分层：2.1ABCD²-Ⅱ评分（总分0~9分）项目评分标准分值年龄（A）≥60岁1<60岁0血压（B）收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1<140/90mmHg0临床特征（C）单侧无力2语言障碍不伴无力1其他症状0症状持续时间（D）≥60min210~59min1<10min0糖尿病（D²）有糖尿病史1无0既往卒中/TIA病史（Ⅱ）有1无02.2影像学危险分层补充ABCD²-Ⅱ评分存在一定局限性，对大动脉狭窄、责任病灶的漏检率约为15%~20%，本指南推荐所有TIA患者均需完成影像学评估补充分层：1.存在责任血管重度狭窄（≥70%）或闭塞、颅内外动脉易损斑块、多发梗死灶、心源性栓子来源者，无论评分高低均归为高风险组；2.影像学未发现异常血管及病灶的低评分患者，归为低风险组。3诊断与鉴别诊断3.1诊断流程本指南推荐所有疑似TIA患者按照“1小时评估→24小时完善检查→明确病因”的流程诊断：1.第一步：紧急初始评估（发病1小时内完成）：（1）病史采集：明确发病时间、症状演变、既往史（高血压、糖尿病、房颤、吸烟、卒中/TIA病史）；（2）体格检查：全身体格检查+神经系统查体，常规测量双侧血压，检测桡动脉、颈动脉搏动，听诊颈动脉、锁骨下动脉杂音；（3）心电图排除恶性心律失常，指尖血糖排除低血糖。2.第二步：辅助检查（发病24小时内完成，高风险患者要求12小时内完成）：血液检查：血常规、凝血功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、肝肾功能、电解质，疑似心源性或炎性病因者加做心肌损伤标志物、自身抗体、易栓症筛查；心电图+24小时动态心电图：检出阵发性房颤，研究显示TIA患者动态心电图房颤检出率可达10%~12%，高于常规心电图的3%检出率；心脏影像学：经胸超声心动图（常规检查），可疑心源性栓塞者行经食管超声心动图，排查左心耳血栓、卵圆孔未闭、瓣膜赘生物等；血管影像学：首选头颈部CT血管成像（CTA）联合头颅弥散加权成像（DWI），DWI对发病24小时内的微小梗死灶检出率可达90%以上，可明确区分TIA与轻型卒中；无法耐受CT增强者可选择头颈部MR血管成像（MRA），评估颅内外动脉狭窄及斑块性质；怀疑颅外颈动脉夹层者可加做高分辨MRI（HR-MRI），明确血管壁病变；脑灌注成像：CTP或PWI可评估TIA患者脑血流储备，存在低灌注者复发风险显著升高，指导后续血管干预决策。3.第三步：明确病因，结合临床及辅助检查结果完成病因学分型。3.2鉴别诊断TIA需与以下疾病鉴别：1.部分性癫痫：癫痫多表现为肢体抽搐、感觉异常，症状沿皮质功能区扩散，脑电图可见异常放电，影像学无责任缺血病灶；2.前庭阵发性综合征/良性发作性位置性眩晕：后循环TIA需与眩晕相关疾病鉴别，良性发作性位置性眩晕症状与体位改变明确相关，持续数秒至数十秒，无神经系统局灶体征；前庭阵发性综合征多由前庭神经受压引起，抗癫痫药物治疗有效；3.偏头痛先兆：多伴头痛、恶心呕吐，有长期偏头痛病史，青年多见，无局灶神经功能缺损持续不缓解的表现；4.低血糖：严重低血糖可出现局灶神经功能缺损，指尖血糖可快速鉴别，补充葡萄糖后症状快速缓解；5.硬膜下血肿、颅内肿瘤：慢性硬膜下血肿可出现短暂性神经功能障碍，头颅CT可明确排除；颅内占位偶尔可出现类似TIA的症状，影像学检查可鉴别；6.功能性疾病：癔症发作、过度换气综合征等，多有情绪诱因，症状不符合血管分布区，影像学无异常。4急性期治疗TIA急性期指发病7d内，本指南推荐所有高风险TIA患者收入卒中单元开展紧急诊治。4.1抗血小板治疗基于CHANCE研究、CHANCE-2研究及POINT研究的循证证据，更新推荐方案如下：1.非心源性高风险TIA（ABCD²≥4分）：发病24h内启动双联抗血小板治疗：携带CYP2C19功能缺失等位基因患者：首选替格瑞洛（首日负荷剂量180mg，之后90mg/次，每日2次）联合阿司匹林（首日负荷剂量100~300mg，之后100mg/次，每日1次），治疗21d，之后改为单药抗血小板长期维持；非CYP2C19功能缺失等位基因患者：可选择氯吡格雷（首日负荷剂量300~600mg，之后75mg/次，每日1次）联合阿司匹林（首日负荷剂量100~300mg，之后100mg/次，每日1次），治疗21d，之后改为单药长期维持；中低危非心源性TIA：给予单药抗血小板治疗，首选阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d口服。2.禁忌证：对阿司匹林过敏或不耐受者，可替换为氯吡格雷或替格瑞洛；活动性出血、严重颅内出血史、3个月内颅脑手术史者禁用双联抗血小板。3.注意事项：双联抗血小板治疗期间需监测出血风险，轻度牙龈出血、皮肤瘀斑无需停药，严重消化道出血、颅内出血需立即停用，并给予止血、中和处理。4.2抗凝治疗1.心源性TIA（合并房颤、风湿性心脏瓣膜病、人工瓣膜等）：推荐早期启动抗凝治疗，对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤TIA患者，发病14d内启动新型口服抗凝药（NOAC）治疗，不推荐常规肝素/低分子肝素桥接；CHA₂DS₂-VASc评分1分者可选择NOAC或阿司匹林，评分0分者不推荐常规抗凝；2.非心源性TIA：不推荐常规抗凝治疗，对于明确诊断颅内动脉夹层，无双联抗血小板禁忌者优先选择双联抗血小板，不支持常规抗凝；3.抗凝药物选择：优先推荐NOAC（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等），其颅内出血风险低于华法林；瓣膜性心脏病、终末期肾病（eGFR<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）推荐选择华法林，维持INR在2.0~3.0之间。4.3调脂治疗所有TIA患者均需启动他汀类药物治疗，无论基线血脂水平：1.合并颅内外大动脉粥样硬化性狭窄的TIA：推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.4mmol/L（55mg/dl）以下，且较基线降幅≥50%；2.不合并大动脉粥样硬化的TIA：推荐将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下，且较基线降幅≥50%；3.他汀类药物不耐受或达标不佳者，可联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。4.4血管内干预1.症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）：TIA发病2周内完成颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS），围手术期死亡率+卒中发生率需控制在6%以内；对于中度狭窄（50%~69%），根据患者年龄、全身状况选择干预，70岁以下患者可考虑早期干预；狭窄<50%不推荐血管内干预；2.症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）：经强化药物治疗（双联抗血小板+强化他汀）仍有复发事件者，可选择择期血管成形术+支架植入术，不推荐发病早期常规介入干预；3.椎动脉开口重度狭窄（≥70%）：TIA后强化药物治疗仍反复发作，可考虑血管内介入治疗。注意：CEA与CAS的选择：对于年龄≥70岁的患者，CEA远期预后优于CAS；年轻患者可优先选择CAS。5二级预防5.1危险因素控制1.高血压：TIA患者发病24h后血压稳定者，启动降压治疗，一般患者控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾病者控制在130/80mmHg以下；降压药物优先推荐ACEI/ARB类、噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂，强调个体化治疗，优先选择长效降压药物，避免低血压；后循环TIA合并严重颅内外大血管狭窄者，降压需循序渐进，避免过度降压诱发低灌注。中国卒中防治研究数据显示，TIA患者严格控制血压可降低30%以上的卒中复发风险。2.糖尿病：推荐糖化血红蛋白控制在<7%，年轻、病程短、无严重并发症者可控制在6.5%以下，老年人、合并严重并发症者可放宽至7.5%~8.0%；生活方式干预基础上，优先选择二甲双胍，根据血糖情况联合其他降糖药物，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，兼顾心血管获益。3.血脂异常：按照急性期调脂目标长期维持，用药后4~8周复查血脂、肝酶、肌酶，达标后每3~6个月复查一次；LDL-C达标后仍需长期维持用药，不可随意停药。4.吸烟与饮酒：所有TIA患者需严格戒烟，包括避免二手烟；禁止酗酒，饮酒者建议戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。5.体重管理：推荐体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm，超重肥胖者需通过控制饮食、增加运动减重，6~12个月减重5%~10%。6.运动：推荐每周至少进行3~4次中等强度有氧运动，每次持续40min以上，中等强度指运动时心率达到（170-年龄）次/分，避免久坐，每日静坐时间不超过8小时。5.2长期抗栓治疗1.非心源性TIA：双联抗血小板治疗21d后，改为单药抗血小板长期维持，优先推荐氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg/d，阿司匹林100mg/d可作为替代；对于合并颅内外大动脉重度狭窄、复发高危患者，可延长双联抗血小板至90d；2.心源性TIA：符合抗凝指征者长期维持抗凝治疗，NOAC优先，华法林需定期监测INR，不推荐抗血小板药物替代抗凝治疗；对于拒绝抗凝或存在抗凝禁忌的非瓣膜性房颤TIA患者，可选择氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。5.3特殊病因处理1.卵圆孔未闭（PFO）：PFO合并不明原因TIA，经评估存在右向左分流，年龄<60岁的患者，推荐行经皮PFO封堵术，术后抗血小板治疗6个月，之后长期单药抗血小板；年龄≥60岁者优先药物治疗，评估获益后再选择是否封堵；2.颈动脉夹层：多数夹层患者经药物治疗预后良好，给予双联抗血小板治疗3~6个月，复查血管影像学，夹层愈合后改为单药抗血小板；药物治疗仍有缺血事件复发者可选择血管内介入治疗；3.动脉易损斑块：高分辨MRI证实的颅内外易损斑块，无论狭窄程度，均需强化他汀治疗+抗血小板治疗，控制LDL-C达标。6预后与随访TIA患者整体预后与病因、血管病变程度、危险因素控制情况密切相关：低危TIA患者经规范二级预防后，5年卒中复发风险低于5%；高风险合并重度大动脉狭窄未干预者，5年卒中复发风险可达30%以上；合并房颤未规范抗凝者，年卒中复发风险可达4%~6%。本指南推荐随访方案：1.急性期：高风险TIA出院后1个月随访，评估药物耐受性、血脂血压血糖达标情况；2.稳定期：每3~6个月随访一次，内容包括神经系统查体、血压血糖血脂检测、血管影像学复查（每年1次头颈部血管超声，必要时复查CTA/MRA）；3.特殊人群：接受血管内介入治疗者，术后1个月、6个月、12个月复查血管影像学，明确血管通畅情况；