中国食管癌筛查与早诊早治指南2025版

中国食管癌筛查与早诊早治指南2025版一、前言食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，发病率、死亡率均位居全球前列。据国家癌症中心2024年发布的最新统计数据，2021年我国新发食管癌病例约32.1万，死亡病例约29.2万，发病率位居全部恶性肿瘤第6位，死亡率位居第4位，疾病负担沉重。我国食管癌组织学类型以鳞状细胞癌为主，占比超过90%，发病具有显著的地域差异、家族聚集性特征。由于食管癌早期无特异性症状，约70%的患者确诊时已进展至中晚期，5年生存率不足20%；而早期食管癌经规范治疗后5年生存率可超过90%，部分患者可达到临床治愈。因此，推行规范的人群筛查与早诊早治是降低食管癌死亡率、提高治愈率、降低医疗负担的核心策略。为进一步规范我国食管癌筛查与早诊早治工作，整合近年来食管癌病因学、筛查技术、早诊治疗的最新研究成果，在《中国食管癌筛查与早诊早治指南（2022版）》基础上，国家癌症中心联合中华医学会肿瘤学分会、中国抗癌协会食管癌专业委员会组织多学科专家修订本指南，供各级医疗机构、公共卫生机构开展食管癌防控工作参考。二、食管癌发病风险评估（一）致病危险因素现有循证医学证据明确的我国食管癌主要危险因素包括：1.行为危险因素：吸烟（风险比HR=2.01，95%CI：1.61~2.51），长期大量吸烟可使食管鳞癌发病风险提升2倍以上；重度饮酒（日均酒精摄入≥40g，HR=2.56，95%CI：1.83~3.58），酒精代谢产物乙醛可直接损伤食管上皮细胞，合并吸烟时发病风险叠加至7倍以上；爱吃烫食（进食温度≥65℃，HR=1.67，95%CI：1.32~2.12），长期高温刺激可引发食管黏膜慢性损伤、炎症增生，诱发癌变；进食过快、高盐饮食、新鲜果蔬摄入不足也会提升发病风险。2.生物学危险因素：人乳头瘤病毒（HPV）16/18型感染（HR=3.12，95%CI：2.21~4.40），我国食管癌高发区HPV感染率可达30%以上，是食管鳞癌明确致病因素；胃食管反流病、Barrett食管（食管腺癌主要癌前病变，HR=10.4~15.6），我国食管腺癌占比约8%，近年来发病率呈上升趋势；幽门螺杆菌（Hp）感染与食管鳞癌发病存在弱相关性（HR=1.24，95%CI：1.01~1.51）。3.遗传与家族史因素：一级亲属患食管癌（HR=2.84，95%CI：2.36~3.42），食管癌存在显著家族聚集性，高发区有家族史人群发病风险是无家族史人群的3倍以上；携带易感基因（如TP53、CHEK2、PLCE1等）人群发病风险提升2~4倍。4.地域环境因素：我国食管癌高发区集中在太行山脉附近的河北、河南、山西，以及四川、江苏、福建、广东等省份，高发区土壤钼、硒等微量元素缺乏，亚硝胺化合物含量超标，可显著提升发病风险。（二）风险分层根据发病风险将人群分为低危、中危、高危三层，分层标准如下：1.低危人群：年龄<40岁，无上述任何危险因素，无食管癌家族史，不来自食管癌高发区，暂不推荐常规筛查。2.中危人群：年龄≥40岁，存在1~2项行为危险因素，无一级亲属食管癌家族史，无癌前病变史，推荐每3~5年开展筛查。3.高危人群：符合以下任意一项即定义为高危，推荐规律筛查：①年龄≥40岁，且来自食管癌高发区；②年龄≥40岁，且有一级亲属食管癌家族史；③年龄≥40岁，且既往患有食管上皮低级别/高级别上皮内瘤变、反流性食管炎、Barrett食管等癌前疾病；④年龄≥40岁，且同时具备吸烟、重度饮酒两项及以上危险因素；⑤HPV16/18型阳性且存在食管黏膜异常增生。三、筛查技术规范（一）内镜筛查内镜检查联合活检病理是食管癌筛查与早诊的金标准，推荐作为高危人群首选筛查方式。1.普通白光内镜：操作简便、成本较低，可清晰观察食管黏膜形态、色泽、结构改变，对进展期食管癌诊断准确率可达90%以上，但对平坦型、隐匿性早期食管癌及癌前病变漏诊率约15%~25%，需要内镜医师具备丰富经验。2.色素内镜：通过喷洒染色剂凸显黏膜病变边界与性质，常用方案为1.2%~1.5%卢戈碘液染色：正常食管鳞状上皮富含糖原，可被碘液染为棕褐色，不典型增生、癌变组织糖原减少，呈现淡染或不染区，对早期食管鳞癌及癌前病变的诊断灵敏度可达85%~95%，特异度可达90%以上，是我国食管癌高发区人群筛查最常用的技术，不良反应轻微，少数患者可出现食管刺激感，短时间内可自行缓解。3.电子染色内镜：包括窄带成像（NBI）、智能分光比色技术（FICE）、蓝激光成像（BLI）等，无需喷洒染色剂，可清晰显示黏膜微血管结构改变，结合放大内镜可对病变性质、浸润深度进行判断，对早期食管癌的诊断灵敏度与色素内镜相当，特异度略优于色素内镜，适合非高发区常规体检筛查，医疗资源充足时优先推荐。近年来人工智能（AI）辅助诊断系统应用于内镜筛查，可将早期食管癌漏诊率降低10%~15%，推荐有条件的机构常规配置。4.超声内镜（EUS）：明确为早期食管癌后，需行超声内镜评估病变浸润深度、淋巴结转移情况，判断是否符合内镜下切除适应证，对T1a期病变浸润深度诊断准确率约80%~85%，对T1b期准确率约85%~90%，是早期食管癌治疗前分期的必要检查。（二）非内镜筛查非内镜筛查适用于初筛，不能替代内镜确诊，主要用于大规模人群筛查中识别高危人群，降低内镜检查负荷，常用技术包括：1.食管脱落细胞学检查：也就是拉网细胞学检查，操作简便、成本极低，适合高发区大规模初筛，对食管癌的灵敏度约70%~80%，特异度约85%~90%，缺点是无法定位病变，阳性者需进一步行内镜检查确诊，目前多用于基层医疗资源不足地区。2.血清标志物筛查：常用组合为鳞状细胞癌抗原（SCC）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃蛋白酶原（PG）、癌胚抗原（CEA），联合检测对早期食管癌的灵敏度约60%~70%，特异度约80%~85%，适合不愿意接受内镜检查人群作为初筛手段，一项基于我国高发区人群的研究显示，联合血清标志物筛查识别高危人群的准确率可达78%。3.食管钡剂造影检查：对进展期食管癌诊断准确率约80%，但对早期病变灵敏度不足50%，仅推荐存在内镜检查禁忌证的人群使用。4.粪便微生物标志物：最新研究显示，肠道-食管菌群失调与食管癌发病相关，粪便菌群联合宿主基因突变检测对食管癌的灵敏度约72%，特异度约84%，目前仍处于临床验证阶段，暂不推荐常规应用。（三）筛查频率1.高危人群：如内镜筛查未发现异常，推荐每1~2年筛查一次；连续2次筛查结果正常，可延长至每2~3年一次。2.中危人群：每3~5年筛查一次。3.检出食管低级别上皮内瘤变者：每6~12个月随访复查一次。四、早期食管癌诊断规范（一）定义与分型早期食管癌指病变浸润深度不超过黏膜下层（即T1期），无论是否存在区域淋巴结转移：其中局限于黏膜层以内为T1a期，浸润至黏膜下层为T1b期；黏膜内癌（M1、M2）淋巴结转移率<1%，黏膜下浅层浸润癌（SM1，浸润深度<200μm）淋巴结转移率约3%~5%，黏膜下深层浸润癌（SM2、SM3，浸润深度>200μm）淋巴结转移率可达15%~30%，是判断治疗方案的核心依据。内镜下分型采用巴黎分型，分为：1.隆起型（0~I型）：病变隆起于黏膜表面，其中带蒂为Ip型、亚蒂为Isp型、广基为Is型；2.平坦型（0~II型）：病变平坦无明显隆起凹陷，又分为轻微隆起型（IIa）、完全平坦型（IIb）、轻微凹陷型（IIc）；3.凹陷型（0~III型）：病变有明显溃疡凹陷。我国早期食管癌中平坦型占比超过60%，是漏诊高发类型。（二）诊断流程初筛发现异常后按以下流程诊断：1.白光内镜观察发现异常后，优先行碘染色或电子染色放大内镜检查，评估病变范围、大体类型、微血管结构；2.对异常染色区或形态异常区常规取活检，送组织病理学检查，明确病变性质；3.确诊为早期食管癌或高级别上皮内瘤变后，行超声内镜检查结合胸部CT增强扫描，评估病变浸润深度、有无淋巴结转移，明确临床分期；4.怀疑有远处转移者，加行腹部CT、全身PET-CT检查。（三）病理诊断规范病理诊断需明确病变性质、分化程度、切缘状态、脉管侵犯情况：1.食管癌前病变分为低级别上皮内瘤变（轻、中度不典型增生）、高级别上皮内瘤变（重度不典型增生、原位癌）；2.浸润深度需精确测量，对内镜下切除标本需连续切片，明确是否侵犯黏膜下层及浸润深度；3.脉管侵犯、低分化是淋巴结转移的独立危险因素，需单独标注。五、早期食管癌与癌前病变治疗规范（一）癌前病变治疗1.低级别上皮内瘤变：多数可逆转，可选择随访观察，每6~12个月复查内镜；病灶范围>1cm、持续不消退者可行内镜下切除。2.高级别上皮内瘤变：病变进展为浸润癌风险超过60%，推荐积极行内镜下切除，完整切除后可达到治愈效果，无需追加外科手术。（二）早期食管癌治疗根据临床分期选择治疗方案，优先推荐内镜下微创治疗：1.内镜下切除适应证：①病变局限于黏膜层（T1a-M1、M2），无脉管侵犯，分化良好，无论病变大小均可完整切除；②T1a-M3、T1b-SM1（浸润深度<200μm），分化良好，无脉管侵犯，无淋巴结转移证据者，可行内镜下切除；③病变范围不超过食管周径3/4，可完整切除者。2.常用内镜下切除技术：（1）内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于病变直径<2cm的隆起型或平坦型病变，操作简便、并发症少，整块切除率约80%~90%，5年生存率超过95%；（2）内镜下黏膜剥离术（ESD）：适用于病变直径>2cm、需要整块切除的病变，整块切除率可达90%~95%，完整切除率可达85%以上，优于EMR，是目前早期食管癌内镜下切除的首选术式；（3）内镜下多环套扎黏膜切除术（MBM）：成本较低，操作简便，适用于多个小病灶的大面积浅表病变，整块切除率略低于ESD，适合基层医疗机构开展；（4）氩离子凝固术（APC）：仅用于不能耐受切除、病灶极小的高级别上皮内瘤变，不作为首选推荐。3.术后处理与随访：①切缘阴性、无脉管侵犯、浸润深度符合适应证者，无需追加治疗，术后第1、6、12个月复查内镜，之后每年复查一次，连续5年无复发可视为临床治愈；②切缘阳性、浸润深度达到SM2、存在脉管侵犯或低分化者，推荐追加外科手术或根治性放化疗，完整评估后部分低风险患者也可密切随访；③常见并发症为出血（发生率约2%~5%）、穿孔（发生率约1%~3%），绝大多数可经内镜处理治愈，极少需要外科干预。4.外科手术治疗适应证：①T1b-SM2及以上分期，或合并淋巴结转移的早期食管癌，推荐行食管癌根治术，可选择胸腔镜微创外科手术，创伤小、恢复快，5年生存率可达80%以上；②内镜下切除后存在高危因素拒绝放化疗者，推荐行根治性手术。5.根治性放化疗：对于不能耐受外科手术、拒绝手术的T1b+期或合并淋巴结转移患者，可选择根治性同步放化疗，5年生存率约50%~60%，劣于手术治疗，需要严格评估适应症。六、筛查后随访与预防（一）随访管理按照筛查结果分层管理：1.筛查未见异常者：低危人群每5年重复风险评估，中高危人群按规定频率定期筛查；2.低级别上皮内瘤变：每6~12个月复查内镜，随访2年病变持续存在者行内镜下切除；3.高级别上皮内瘤变、早期食管癌治疗后：术后第1年每3个月复查一次，第2~3年每6个月复查一次，之后每年复查一次，复查内容包括内镜、胸部CT、肿瘤标志物，必要时行全身影像学检查排查复发转移。（二）一级预防筛查同时需开展健康宣教，降低发病风险：1.戒烟限酒，彻底戒烟，避免被动吸烟，严格限制酒精摄入，最好完全戒酒；2.调整饮食习惯，避免进食过烫、过快，减少高盐、腌制食物摄入，增加新鲜蔬菜、水果摄入，保持营养均衡；3.积极治疗癌前疾病，反流性食管炎患者规范抑酸治疗，Barrett食管患者定期随访；4.高发区高危人群可适当补充硒、钼等微量元素，降低发病风险。七、人群筛查组织实施建议我国食管癌人群筛查应遵循“高发区优先、高危人群优先”的原则：1.高发区（食管癌发病率高于50/10万的县区）优先开展全人群免费筛查，对40~75岁常住人口全面开展风险评估，高危人群全部接受内镜筛查；2.非高发区重点针对高危人群开展机会性筛查，将食管癌筛查纳入40岁以上人群健康体检常规项目；3.基层医疗机构负责初筛风险评估，二级以上医疗机构负责内镜检查、诊断与治疗，建立分级筛查诊疗体系，提高筛查覆盖率与早诊率；4.目标是到2030年，我国食管癌高发区高危人群筛查覆盖率达到60%以上，食管癌早诊率达到70%以上，死亡率降低15%以上。八、推荐意见总结1.年龄≥40岁的高发区人群、有食管癌家族史、存在食管癌前病变、同时具备吸烟和饮酒危险因素者定义为食管癌