中国医院感染管理指南2025版

中国医院感染管理指南2025版1总则1.1目的为指导各级各类医疗机构规范开展医院感染预防与控制工作，降低医院感染发病率，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我国医院感染防控实践和最新循证医学证据，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗机构、急救中心、门诊部、疗养院等，是医疗机构开展医院感染管理工作的指导性技术文件，各级医疗机构可结合自身实际情况细化落实。1.3术语定义医院感染（HI）：指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。重点科室：指发生医院感染风险较高的科室，包括重症医学科（ICU）、呼吸与危重症医学科、新生儿科、血液科、神经外科、心胸外科、手术部（室）、消毒供应中心、内镜中心、血液透析中心（室）、器官移植病房、急诊医学科等。多重耐药菌（MDRO）：指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等。手卫生：指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。消毒：指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌：指杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理，包括细菌芽孢。2医院感染组织管理与人员配置2.1组织架构二级以上医疗机构应当设立医院感染管理委员会，由主要负责人担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、后勤、药学、信息、设备、手术部、ICU、呼吸科等相关部门负责人和业务骨干，至少每季度召开1次会议，研究解决医院感染防控重大问题。二级以上医疗机构应当设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员；其他医疗机构应当配备专（兼）职人员。临床科室应当设立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士组成，每周开展1次科室感控自查，每月召开1次小组工作会议。2.2人员配置标准根据国家卫生健康委要求，结合近年医疗机构感染防控实际需求，本指南明确配置标准：实际开放床位≤100张：至少配备1名专职感控人员；100张<实际开放床位≤500张：每增加200张床位增配1名专职人员，最低配置2名；500张<实际开放床位≤1000张：每增加150张床位增配1名专职人员；实际开放床位>1000张：每增加100张床位增配1名专职人员；重点科室每200张重点床位至少额外增配1名专职感控人员；基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）至少配备1名兼职感控人员。专职感控人员应当具备医学相关专业背景，经省级以上感控专业培训考核合格方可上岗；鼓励配备流行病学、微生物学、公共卫生专业背景人员。2.3职责要求医院感染管理部门：负责制定本院感染防控计划、制度和操作规程，开展监测、培训、指导、考核和暴发调查处置；临床科室感控小组：负责落实各项感控措施，开展本科室感染病例监测上报，督促医务人员执行手卫生、消毒隔离等制度；职能部门：医务部门负责协调感控工作落实，将感控纳入医疗质量管理；护理部门负责落实护理环节感控措施；检验部门负责病原微生物检测和耐药监测；药学部门负责抗菌药物临床应用管理；后勤部门负责环境清洁消毒、医疗废物管理等后勤保障。3医院感染监测3.1监测类型与要求全院综合性监测：二级以上医疗机构应当持续开展全院综合性医院感染监测，每年完成不少于1次全院住院患者医院感染现患率调查，现患率调查漏报率应当低于10%；目标性监测：各级医疗机构应当针对重点科室、重点环节、重点人群开展目标性监测，ICU必须开展器械相关感染（呼吸机相关性肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、导尿管相关尿路感染CAUTI）监测，新生儿科开展新生儿医院感染监测，手术部开展手术部位感染（SSI）监测，血液透析中心开展乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病血源传播感染监测；多重耐药菌监测：医疗机构应当建立MDRO监测网络，对临床分离菌株开展常规耐药性监测，每季度发布MDRO耐药预警信息，对重点科室MDRO携带/感染情况主动筛查。3.2监测质量控制指标医院感染病例漏报率：≤10%；MDRO耐药监测数据上报及时率：≥95%；ICU器械相关感染监测数据完整性：≥98%；现患率调查样本覆盖率：≥90%。截至2024年全国二级以上综合医院平均医院感染发病率为2.38%，其中ICU发病率为15.2%，本指南要求各级医疗机构发病率控制在区域平均水平以下，超过3倍预警值应当开展溯源分析。4重点部门医院感染防控4.1重症医学科（ICU）床位配置：每床净使用面积≥15m²，床间距≥1.5m，单间隔离病房净使用面积≥18m²；器械相关感染防控：1.CRBSI：首选锁骨下静脉穿刺，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，无菌透明敷料每7天更换1次，渗血渗液时及时更换，连接接头每次使用前消毒，消毒时间≥15秒，目标CRBSI发病率≤1.5例/千导管日；2.CAUTI：严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔管，保持密闭引流，引流袋低于膀胱水平，目标CAUTI发病率≤1.0例/千留置日；3.VAP：抬高床头30°~45°，每日评估撤机指征，尽早脱机，每周更换呼吸机管路，有明显分泌物污染时及时更换，冷凝水及时倾倒，避免逆流进入气道，目标VAP发病率≤1.0例/千通气日；MDRO防控：对收治的MDRO感染/定植患者实施接触隔离，首选单间隔离，也可将同种MDRO感染者安置在同一房间，隔离标识明确，医务人员接触患者时穿隔离衣、戴手套，诊疗物品专人专用。4.2手术部（室）空气净化与环境消毒：Ⅰ级切口手术间采用层流通风，空气中细菌菌落总数≤4cfu/（30min·直径9cm平皿）；Ⅱ级切口手术间采用普通通风或净化空调，细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）；每日手术前后对手术间物体表面进行清洁消毒，连台手术之间及时进行环境消毒；手术部位感染防控：术前1小时内预防性使用抗菌药物，清洁手术（Ⅰ类切口）预防性用药不超过24小时，正确备皮，术前半小时采用剪毛方法替代剃毛，维持患者术中正常体温，控制术中血糖水平，目标Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%；器械灭菌：手术器械全部采用压力蒸汽灭菌，不耐热器械采用低温灭菌，灭菌合格率必须达到100%，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。4.3新生儿科分区管理：分为清洁区、半污染区、污染区，不同区域标识明确，NICU每床净使用面积≥3m²，床间距≥1m，母婴同室每床净使用面积≥6m²；感染防控：严格执行手卫生，接触新生儿前必须进行手卫生，奶具严格一人一用一消毒，新生儿暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用结束后终末消毒，每日对NICU物体表面、空气进行消毒，目标新生儿医院感染发病率≤5%，其中极低出生体重儿感染发病率≤10%；暴发防控：出现10例以上疑似医院感染暴发或3例以上确诊暴发时，应当2小时内上报所在地县级卫生健康行政部门。4.4血液透析中心（室）分区管理：分为清洁区、污染区，透析治疗区每个透析单元面积≥3.2m²，床间距≥0.8m；水与透析器管理：透析用水细菌总数≤100CFU/ml，内毒素≤0.03EU/ml，每月监测1次细菌总数，每3个月监测1次内毒素，透析器严禁复用，复用的透析器应当按照规范要求进行处理，复用次数不得超过5次，标识明确；血源性疾病防控：新进入透析的患者必须进行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病筛查，透析患者每6个月复查1次，乙型肝炎病毒感染者分区透析，专用透析机，医务人员操作时进行手防护，发生锐器伤按照规范进行应急处置。4.5内镜中心内镜清洗消毒：软式内镜清洗消毒遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”流程，每镜每用后进行清洗消毒，消毒后的内镜细菌总数≤20CFU/件，不得检出致病菌、真菌，灭菌后的内镜应当无菌生长；监测要求：每季度对消毒后的内镜进行生物学监测，每月对内镜清洗消毒用水、消毒槽进行监测，内镜储存柜每周清洁消毒1次，每日工作结束后对诊疗环境进行终末消毒。5重点环节医院感染防控5.1手卫生设施配置：每床间距、每间诊疗单元、洗手池应当配备非手触式水龙头、一次性干手纸巾或干手设施、合格的手消毒剂，速干手消毒剂应当放置在诊疗车、病床旁等医务人员便于取用的位置，每床至少配备1瓶速干手消毒剂，重点科室速干手消毒剂消耗量≥50ml/床日，全院≥10ml/床日；指征要求：严格落实手卫生“五个时刻”：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，手卫生依从性二级以上医疗机构≥95%，基层医疗机构≥90%，正确执行率≥90%。5.2空气、环境与物体表面消毒空气消毒：有人房间采用循环风紫外线消毒器、静电吸附式空气消毒器消毒，不得采用紫外线直接照射人体，无人房间可采用紫外线或过氧乙酸熏蒸消毒，普通病房每日通风2次，每次不少于30分钟；环境清洁消毒：遵循“先清洁、后消毒”原则，高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手、输液架、监护仪按键等）每日消毒≥2次，发生明显污染时随时消毒，隔离病区物体表面消毒频次增加至每日4次，环境表面菌落总数合格标准：普通病房≤10CFU/cm²，重点科室≤5CFU/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等致病菌；清洁工具分区使用：不同房间、不同区域清洁工具标识明确，分开清洗消毒，拖头浓度：有效氯500mg/L，浸泡30分钟后悬挂晾干。5.3医疗废物与污水管理医疗废物分类：分为感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物，分类收集，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入防穿刺利器盒，满3/4时封闭转运，医疗废物交接登记资料保存3年；污水处理：医疗机构污水应当经过消毒处理，总余氯含量控制在3~10mg/L，粪大肠菌群数≤1000MPN/L，每周监测1次余氯，每半年开展1次全指标检测，合格后方可排放。5.4抗菌药物临床应用管理使用率控制：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%；治疗用药管理：治疗性用药应当先送检病原学标本再用药，病原学送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率≥80%，根据药敏结果调整用药方案，减少耐药菌产生。6多重耐药菌医院感染防控6.1筛查与隔离主动筛查：对新入院ICU、呼吸科、血液科等重点科室患者，以及有MDRO感染史、近3个月接受抗菌药物治疗、有侵入性操作史的患者，入院时开展主动筛查，MRSA采用鼻拭子，CRE采用肛拭子/直肠拭子；隔离措施：对MDRO感染/定植患者实施接触隔离，标识明确，告知所有医务人员，转诊患者时应当提前告知接收科室，限制患者转运范围，患者出院/转科后进行终末消毒；无条件单间隔离时，禁止将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。6.2消毒与手卫生环境消毒：对MDRO感染/定植患者周围高频接触表面每日增加消毒1次，采用1000mg/L有效氯溶液消毒，出现暴发时增加至2000mg/L；手卫生：医务人员接触MDRO感染/定植患者前后必须执行手卫生，接触患者血液体液、分泌物时戴手套，脱手套后立即进行手卫生，不得戴手套接触清洁物品。6.3监测与预警医疗机构应当每季度汇总MDRO分离情况，分析耐药率变化，对耐药率超过30%的抗菌药物及时预警，超过40%暂停经验性使用，超过50%提示临床根据药敏结果选择用药，根据监测结果及时调整抗菌药物使用策略。7医院感染暴发处置7.1暴发定义与分级疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例；医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生5例以上同种同源医院感染病例；重大医院感染暴发：指10例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。7.2报告流程医疗机构发现疑似暴发应当立即开展调查，确认暴发后，5例以下暴发12小时内报告所在地县级卫生健康行政部门，重大暴发应当在2小时内上报，不得瞒报、漏报、迟报。7.3处置原则控制感染源：隔离感染患者，对污染的环境、器械进行消毒灭菌，及时移除感染源；切断传播途径：根据感染途径调整消毒隔离措施，强化手卫生、环境消毒，停止接收新患者，必要时关闭科室；保护易感人群：对密切接触的易感人群进行医学观察，必要时采取预防性用药或免疫预防措施；开展流行病学调查：查找感染源、传播途径，分析暴发原因，采取针对性控制措施，总结经验改进防控工作。8医务人员职业暴露防护8.1防护措施医疗机构应当为医务人员提供合格的防护用品，根据接触不同感染风险选择相应防护用品：接触血液体液时戴手套，可能发生喷溅时戴口罩、护目镜/防护面屏，穿隔离衣/防护服，锐器使用后立即放入利器盒，不得徒手传递锐器，不得回套针帽。8.2职业暴露处置发生锐器伤后，应当立即挤出伤口处血液，用流动水冲洗，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，根据暴露源情况进行检测和预防性用药，HIV暴露后应当在2小时内开始预防性用药，最长不超过72小时，定期进行随访检测，职业暴露处置记录存档，为医务人员免费提供暴露后预防和随访检测。8.3健康监测医务人员上岗前进行健康体检，定期开展职业健