中国重型颅脑损伤救治指南2025版

中国重型颅脑损伤救治指南2025版一、院前急救与急诊早期处置（一）气道管理重型颅脑损伤（GCS3~8分）患者误吸风险高达34%~48%，低氧血症（PaO₂<60mmHg）可使继发性脑损伤风险升高2.7倍，所有患者需优先保障气道通畅：①对于GCS≤8分、呼吸抑制（呼吸频率<10次/分或>30次/分）、咽喉部血块/异物梗阻患者，优先行气管插管，插管优先选择经口路径，推荐使用视频喉镜提升插管成功率，困难气道可联合喉罩过渡；②严格避免低血压低氧，插管后需维持SpO₂≥94%、PaCO₂在35~45mmHg，仅在出现脑疝征象时允许短时过度通气（PaCO₂30~35mmHg），禁止长时间预防性过度通气。（二）循环管理重型颅脑损伤合并低血压（收缩压<90mmHg）患者病死率升高3倍，需维持循环稳定：①所有患者需快速建立1~2条大口径静脉通路，优先输注晶体液（等渗生理盐水），避免使用低渗糖水及低渗盐水，防止加重脑水肿；②收缩压<90mmHg时需快速补液纠正，补液后仍低血压者可联合使用血管活性药物（去甲肾上腺素为首选），目标维持收缩压≥110mmHg，平均动脉压≥70mmHg，年龄≥65岁患者可适当上调目标值（收缩压≥120mmHg）；③合并失血性休克患者遵循“损伤控制复苏”原则，先处理失血性休克再处理颅脑损伤，避免延误抢救。（三）颅内压增高预警与快速转运对于出现一侧瞳孔散大、对光反射消失、意识障碍进行性加重的患者，高度怀疑脑疝形成，可快速给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，合并肾功能不全者选用10%甘油果糖250ml联合呋塞米10~20mg静脉推注，转运过程中需持续监测心电、血压、血氧，保障气道通畅，记录GCS评分、瞳孔变化，伤后/发病后尽快转运至具备重型颅脑损伤救治能力的二级以上创伤中心或神经外科中心，转运时间建议控制在伤后4小时内。二、影像学评估与伤情分层（一）首项影像学检查所有怀疑重型颅脑损伤的患者需在接诊后1小时内完成头颅CT平扫，CT对急性脑出血、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血的检出敏感度达98%以上，是首选检查；对于怀疑颅底骨折、静脉窦损伤、后颅窝病变的患者，条件允许可补充CT骨窗成像及CTV检查，明确血管受累情况。（二）动态影像学评估指征①首次CT检查后6~12小时必须复查CT，评估病情进展；②GCS评分下降≥2分、瞳孔变化、颅内压持续>20mmHg、生命体征波动时需立即复查CT；③保守治疗患者需根据病情每1~3天复查CT，直至病情稳定。（三）伤情分层标准基于CT影像（RotterdamCT评分）结合临床指标进行分层：①轻型风险层：Rotterdam评分1~2分，GCS6~8分，无瞳孔异常，颅内压<20mmHg，进展为恶性颅内压增高风险<15%；②中型风险层：Rotterdam评分3分，GCS4~5分，单侧瞳孔散大，进展风险15%~40%；③重型风险层：Rotterdam评分4~6分，GCS3分，双侧瞳孔散大固定，合并多脏器损伤，进展风险>70%，病死率可达60%以上，分层结果指导后续治疗策略选择。三、颅内压监测与颅高压处理（一）颅内压监测指征①GCS3~8分，CT检查发现颅内异常（脑出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑室受压）的患者，推荐常规行有创颅内压监测；②CT检查未见明显异常，但合并双侧瞳孔散大、年龄>40岁、收缩压<90mmHg三项中任意两项的患者，也推荐行颅内压监测；③推荐将有创脑实质内颅内压监测作为首选方案，其监测准确性与脑室型相当，感染风险更低，监测维持时间建议不超过7天，怀疑颅内感染时需立即拔除。（二）颅高压治疗分层策略颅内压正常值<15mmHg，15~20mmHg为轻度增高，>20mmHg为重度增高，需分层处理：1.基础处理：所有患者维持床头抬高15~30°，保持颈部中立位，促进静脉回流；控制体温，目标核心温度36.5~37.5℃，高热患者给予物理降温联合药物降温，不推荐常规亚低温治疗，仅为难治性颅高压患者可选择性使用，亚低温目标温度32~35℃，维持24~48小时后复温，复温速度控制在每4小时升高1℃，避免快速复温；控制血糖在4.4~8.3mmol/L，避免高血糖及低血糖，高血糖加重脑水肿风险为血糖正常者的2.1倍；镇静镇痛，维持RASS评分-2~-3分，减少机体氧耗。2.渗透性治疗：当颅内压>20mmHg持续超过5分钟时启动渗透性治疗：①首选20%甘露醇，剂量0.25~1g/kg/次，快速静脉滴注，每6~8小时一次，监测血浆渗透压，维持渗透压在300~320mOsm/L，超过320mOsm/L需停用，避免肾功能损伤；②高渗盐水（3%氯化钠）可作为替代方案，剂量1.5~2ml/kg/次，维持血钠在140~150mmol/L，不超过155mmol/L，合并低血压患者优先选用高渗盐水，兼具扩容降颅压双重作用；③甘油果糖可用于轻症维持治疗或肾功能不全患者，剂量250ml/次，每12小时一次，降颅压起效平缓。3.外科干预指征：渗透性治疗无效，颅内压持续>25mmHg超过30分钟，需及时外科干预：①幕上脑挫裂伤/脑出血量>30ml，中线移位>5mm，脑室/脑池受压明显，行开颅血肿清除术；②后颅窝血肿>10ml，第四脑室受压变形、脑干受压，立即行开颅血肿清除术；③广泛脑挫裂伤脑水肿严重、中线移位明显、合并恶性颅高压，可行标准去骨瓣减压术，推荐采用额颞顶标准大骨瓣（骨窗大小12cm×15cm左右），咬除蝶骨嵴外侧，开放颅底，充分减压，去骨瓣减压可使重型颅脑损伤难治性颅高压患者病死率降低约12%~15%；④脑室出血合并梗阻性脑积水患者可行脑室外引流术，控制颅内压。四、脑灌注与脑代谢维护（一）脑灌注压目标脑灌注压（CPP）=平均动脉压-颅内压，推荐维持CPP在60~70mmHg，既往推荐的更高CPP（>70mmHg）并未改善预后，反而增加急性呼吸窘迫综合征风险，不推荐常规使用；对于合并脑血管自动调节功能受损的患者，可根据有创监测结果个体化调整CPP目标。（二）脑氧监测与干预推荐有条件的单位联合使用颈静脉血氧饱和度（SjvO₂）或脑组织氧分压（PbtO₂）监测：①SjvO₂正常范围50%~75%，<50%提示脑低灌注，需调整CPP维持灌注；②PbtO₂正常范围20~40mmHg，<15mmHg提示脑缺氧，需纠正低氧、提升CPP、降低颅内压，改善脑氧供，脑氧监测可将重型颅脑损伤患者良好预后率提高约8%。（三）营养支持推荐伤后24~48小时内启动肠内营养，能量目标为25~30kcal/kg/d，蛋白质目标1.2~1.5g/kg/d，无法耐受肠内营养或肠内营养达不到目标量60%以上时，补充肠外营养，不推荐发病1周内给予全量肠外营养，避免增加感染风险，高血糖风险升高1.8倍。五、并发症防治（一）癫痫重型颅脑损伤患者早期癫痫（伤后1周内）发生率为4%~25%，晚期癫痫发生率10%以上：①推荐对GCS≤10分、脑挫裂伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤、早年脑外伤史的患者，预防性使用抗癫痫药物，首选左乙拉西坦，用法为1g/次，每12小时一次，预防疗程为伤后7天，不推荐长期预防用药；②已经发生癫痫的患者，按照症状性癫痫规范治疗，定期监测血药浓度，控制癫痫发作，癫痫持续状态发作可使颅内压急剧升高，病死率升高3倍，需快速静脉推注地西泮10~20mg终止发作，后续维持丙戊酸钠或左乙拉西坦静脉泵入。（二）脑血管痉挛颅脑损伤后蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛发生率为30%~40%，症状性痉挛可导致脑梗死，加重病情：推荐常规使用尼莫地平，口服或静脉给药，剂量为10~20mg/d静脉维持，或60mg/次口服每6小时一次，疗程10~14天，可降低缺血性脑损伤发生率，改善预后，维持收缩压在正常高限，避免低血压诱发脑灌注不足。（三）颅内感染开放性颅脑损伤、术后颅内感染发生率为2%~10%，发热、头痛、意识障碍加重、脑脊液白细胞升高、糖降低提示感染：①经验性治疗需覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，选择万古霉素联合美罗培南，根据脑脊液细菌培养及药敏结果调整用药，疗程至少4~6周；②引流管相关感染需拔除引流管，留取标本培养，针对性抗感染治疗。（四）深静脉血栓重型颅脑损伤患者卧床时间长，深静脉血栓发生率可达15%~30%，肺栓塞是早期非颅脑损伤死亡的首要原因：①推荐伤后12~24小时出血稳定后，常规使用低分子肝素预防（4000IU/d皮下注射），联合间歇充气加压装置物理预防；②已经发生深静脉血栓的患者，权衡出血风险后规范抗凝，出血风险高者可放置下腔静脉滤器预防肺栓塞。六、手术治疗规范（一）急性硬膜外血肿出血量>30ml、中线移位>5mm、GCS下降≥2分者，应急诊行开颅血肿清除术，彻底清除血肿，止血，颅骨缺损可根据颅压情况选择一期修补或二期修补，颅压正常者可一期回纳骨瓣，颅压高者去除骨瓣减压。（二）急性硬膜下血肿血肿厚度>10mm、中线移位>5mm、GCS≤8分者，应急诊手术；血肿厚度<10mm，但GCS下降≥2分、颅内压持续升高者也需手术；推荐根据术前颅压情况选择开颅血肿清除联合去骨瓣减压，老年患者脑萎缩明显、颅压不高者可考虑骨瓣复位。（三）脑挫裂伤血肿脑挫裂伤局灶坏死出血形成血肿，量>30ml、占位效应明显者行开颅血肿清除，挫裂伤坏死脑组织一并清除，充分止血，去骨瓣减压；对于多发散在脑挫裂伤，可在颅内压监测指导下，先保守治疗，颅压控制不佳再手术。（四）后颅窝损伤后颅窝血肿量>10ml、CT提示脑干受压、第四脑室变形、梗阻性脑积水，应急诊手术清除血肿，必要时行枕下减压，避免枕骨大孔疝，这类患者病情进展快，病死率可达40%，需尽快干预。（五）去骨瓣减压术的术后管理术后需继续监测颅内压，维持CPP达标，控制脑水肿，术后3~6个月可行颅骨修补术，修补指征为颅骨缺损直径>3cm、颅内压正常、创面无感染，PEEK材料及钛板是目前主流修补材料，可根据患者情况选择，早期修补（3~6个月）并不增加感染风险，可改善脑血流，促进神经功能恢复。七、特殊类型重型颅脑损伤处理（一）创伤性大骨瓣减压术后对侧迟发血肿发生率约5%~8%，减压术后一侧压力下降，对侧出血风险升高，术后需立即复查头颅CT，术后6小时再次复查，发现迟发血肿量超过30ml及时二次手术清除。（二）老年重型颅脑损伤年龄≥65岁的患者，常合并凝血功能异常、长期口服抗凝/抗血小板药物，出血进展风险升高，伤后更易发生脑水肿，预后较差：①合并口服华法林者，紧急给予维生素K110mg静脉推注联合新鲜冰冻血浆纠正凝血，口服利伐沙班者可给予Andexanetalfa逆转抗凝，无特异逆转剂者输注凝血酶原复合物；②颅内压目标可适当放宽，维持MAP在75~80mmHg，避免过度降颅压导致脑灌注不足；③营养支持尽早启动，注意防控坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。（三）儿童重型颅脑损伤儿童脑容积小，对颅高压耐受差，循环代偿能力弱：①颅内压目标<15mmHg，CPP目标：年龄1~6岁≥50mmHg，7~14岁≥60mmHg；②渗透性治疗优先选择高渗盐水，甘露醇剂量0.25~0.5g/kg/次，避免大剂量使用导致肾功能损伤；③手术指征适当放宽，中线移位>3mm、血肿量>20ml即可考虑手术，儿童神经再生能力强，规范救治后预后优于成人。（四）穿透性颅脑损伤立即手术清创，清除异物、坏死脑组织及血肿，彻底止血，术后常规抗感染及抗癫痫治疗，异物嵌顿在大血管旁者需先完善血管CTA，明确损伤情况后再手术，避免术中大出血。八、神经功能预后评估与康复（一）预后评估推荐伤后6个月采用GOS评分评估预后，GOS4~5分为良好预后，1~3分为不良预后，影响不良预后的独立危险因素包括：年龄>60岁、GCS3分、双侧瞳孔散大、中线移位>10mm、颅内压持续>30mmHg、合并严重基础疾病，其不良预后风险可达70%以上。（二）早期康复推荐患者生命体征稳定、颅内压稳定后24~48小时内启动早期康复，先进行床上良肢位摆放、被动关节活动，逐步过渡到主动训练、坐位训练、站立训练，联合高压氧治疗，推荐在伤后2~4周病情稳定后启动高压氧治疗，疗程10~20次，可促进意识恢复，改善神经功能，对于持续昏迷的患者，可联合正中神经电刺激、经颅磁刺激等促醒治疗。（三）长期随访所有重型颅脑损伤患者出院后需每3个月随访一次，随访1年，1年后每年随访一次，随访内容包括神经功能评估、影像学检查、并发症筛查，重点关注外伤后癫痫、脑积水、颅骨修补相关并发症、认知功能障碍等，出现脑积水（脑室进行性扩大、颅内压升高、神经功能下降）需及时行脑室-腹腔分流术，认知功能障碍