导管相关血流感染预防与控制

导管相关血流感染预防与控制导管相关血流感染预防与控制

定义中心静脉导管：是属于血管内导管的一种，放置于大静脉中，其尖端达到上、下腔静脉与右心房交汇处用途：1、测量中心静脉压2、大量而快速的静脉输液3、长期肠外营养，长期注射4、血液透析的管道5、肿瘤的化疗6、为反复输液的患者建立良好的输液通道7、重症患者建立输液通路。诊断血管导管相关感染定义

留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术。置管后的患者存在发生血管导管相关感染的风险。血管导管根据进入血管的不同分为动脉导管和静脉导管，静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为中心静脉导管和外周静脉导管。一、血管导管相关感染的定义

血管导管相关感染（VesselCatheterAssociatedInfection，简称VCAI）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）血管导管相关感染定义

诊断血管导管相关感染的临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2）沿导管的皮下走行部位，发热>38℃出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3）经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。血管导管相关感染定义

诊断血管导管相关感染的临床诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物；导管管尖端培养其接种方法应取导管尖端5cm在血平板面往返滚动一次，细菌≥15cfu/平板即为阳性从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml或细菌菌落数相当于对侧同时取血培养的4—10倍或对侧同时取血培养出同样细菌。医院感染诊断标准（试行）（国家卫生部办公厅2001年1月3日印发）导管相关血流感染预防与控制1、导管相关感染(1)出口部位感染：指出口部位2㎝内的红斑，硬结和（或）痛疼；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，或伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。（2）隧道感染：导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）＞2㎝的硬结，伴或不伴有血行感染。（3）皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑、和（或）硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。诊断导管相关血流感染预防与控制2、静脉炎：近期插入管道的静脉有硬结或红斑、发热，疼痛或沿着管道有触痛敏感；伴有血行感染。3、导管病原菌定植：5㎝长的导管末端进行半定量（平皿滚动法）培养，如果生长＞15个cfu;或者对其进行定量（超声法）、肉汤培养，生长＞103cfu，均可认为该菌在导管上有定植。诊断导管相关血流感染预防与控制临床表现如：发热、寒战等，但缺乏特异性。实验室诊断：学培养阳性是诊断菌血症的依据从插管对侧肢体抽血做学培养与导管培养的病原体相同，而输注液体培养的结果阴性可确诊。或同时做导管和外周血的细菌半量培养，导管血培养的菌落数大于外周血菌落数的5倍。

诊断4、导管相关血流感染（CRBSL）:指留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养，至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源导管相关血流感染预防与控制血培养标本的采集血培养的临床指征：发热或低温（≥38℃/≤36℃）寒战白细胞增多（＞10000X109/L，特别是核左移）粒细胞减少（＜1X109/L）血小板减少皮肤黏膜出血昏迷、休克呼吸加快（呼吸＞20次/分或CO2分压＜32mmHg）多器官衰竭CRP/PCT升高（C反应蛋白/血清降钙素原）推荐“双瓶双侧”至少“双侧双瓶”成人患者：同时或短时间内（间隔30—60分钟）采集2—3套婴幼儿患者：同时采集2次（不同部位）24小时采集—3套者，2—5天内，不需要重复采集血培养。诊断导管相关血流感染预防与控制传统手工血培养的方法一般孵育7天自动化血培养系统的标准血培养周期为5天自动化血培养系统能在3—4天内检出95—97%的有临床价值的细菌和真菌。疑似感染性心内膜炎患者的血培养不必延长培养时间。诊断导管相关血流感染预防与控制婴幼儿血培养一般采用2只需氧瓶，双侧双瓶法，采血量应少于患者综血容量的1%，每瓶不少于2ml。新生儿、患慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎、腹腔感染、咬伤、静脉炎以及接受类固醇治疗的患儿考虑使用厌氧血培养瓶。新生儿皮肤消毒不能使用含碘消毒，以免造成亚临床甲状腺功能减退。小于2个月婴儿不能使用洗必泰消毒皮肤。推荐使用70%的异丙基乙醇诊断导管相关血流感染预防与控制减少血培养污染的注意事项：1、现用异丙基乙醇消毒血培养瓶的橡皮塞，并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤

消毒。2、严格按照“3步法”消毒皮肤，等待足够消毒时间。3、严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位，除非戴无菌手套。4、不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。诊断导管相关血流感染预防与控制1、确诊：至少包括以下各项中的一项（1）有一次半定量（每导管节段≥15cfu）或定量（每导管节段≥1000cfu）导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物（种属和抗菌药物敏感性）；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5:1；（3）阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血液培养阳性至少早2小时）；（4）导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。诊断导管相关血流感染预防与控制2、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染来源：（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔出导管48小时内未用新的抗菌药物治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻诊断导管相关血流感染预防与控制拟诊：具备下述任1项，不能除外导管为感染来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔出导管和适当抗菌药物治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。诊断导管相关血流感染预防与控制导管外周静脉条件结果判断＋＋细菌均属相同CR-BSI－＋金黄色葡萄球菌或念珠菌CR-BSI＋＋导管较外周报阳快120分钟提示为CR-BSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－

不能确定－－

不是CR-BSI诊断导管相关血流感染预防与控制导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断＋＋＋CR-BSI＋＋－CR-BSI－＋＋培养为金黄色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其他感染的证据则提示可能为CR-BSI＋－

－导管定植菌－－

－不是CR-BSI诊断导管相关血流感染预防与控制1、导管尖端培养不能用来决定患者是否存在CRBSI；2、血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征，但没有发现其他部位感染，可以报告CRBSI；3、拔出导管后给予抗生素治疗，如果24小时内抗生素治疗有效，则高度提示CRBSI；4、如果拔除导管后治疗48小时后，临床表现无好转迹象，往往提示感染与导管的相关性不大。注意事项导管相关血流感染预防与控制穿刺部位上午皮肤细菌移行至皮下导管导管借口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性防控导管相关血流感染预防与控制1.医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。2.应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。3.相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。4.医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。5.中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。6.医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。管理要求导管相关血流感染预防与控制背景：1、最大无菌屏障（maximalsterilebarrier）:是指进行中央导管置管时，操作人员穿无菌手术衣、戴无菌手套、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌巾。2、导管感染菌主要来源于皮肤表面的条件致病菌。3、最大限度预防微生物的污染。最大无菌屏障导管相关血流感染预防与控制最大无菌屏障最大无菌屏障预防普通对照预防（口罩、帽子、无菌手套、小无菌巾）研究1：颈静脉部位非隧道中央导管插管普通对照预防（OR=3.4）增加了皮肤定植的风险最大无菌屏障与降低CVC相关血流感染有显著联系1411477导管相关血流感染预防与控制证据：不同研究，结果不一致但由于导管相关血流感染带来的临床和经济后果、预防始终是非常需要的，因此，建议日常进行中央导管插管时使用最大无菌屏障以及其他综合预防措施。以尽可能减少导管相关血流感染的发生。最大无菌屏障导管相关血流感染预防与控制推荐意见：1、在进行中央导管置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）。2、导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障。最大无菌屏障导管相关血流感染预防与控制背景：1、不同穿刺部位与CRBSI发生率有一定的相关性。2、与局部皮肤菌落数有关。3、与静脉血栓风险有关。4、血栓形成增加感染风险。穿刺部位的选择导管相关血流感染预防与控制穿刺部位的选择导管相关血流感染预防与控制穿刺部位的选择证据CVC置管：远离开放的伤口临近烧伤伤口处置管（与伤口面积重叠25㎝2）细菌定植率为伤口较远处置管的1.79倍，与导管相关的菌血症发生率为5.12倍。导管相关血流感染预防与控制穿刺部位的选择证据：PICC1、为防止血栓发生，应尽量选择血流速度较快、静脉瓣少，路径最短的置管位置。血管选择：导管：静脉≤45%静脉血栓的危险性最小。导管：静脉≥45%危险性增加13倍。导管相关血流感染预防与控制穿刺部位的选择证据：隧道导管和植入式输液港1、成人输液港植入：超声引导下颈内穿刺较X线引导下锁骨下穿刺在置管期间疼痛、放射性剂量、术后导管尖端位置以及输液港功能上有优势。2、儿童输液港植入：乳房下侧面穿刺较乳房下正中和锁骨下穿刺，其并发症发生率、移位发生率明显增加，导管使用时间明显降低。导管相关血流感染预防与控制穿刺部位的选择推荐意见1、为降低非隧道式CVC导管相关感染风险，推荐成人采用锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，避免有皮肤损伤或感染部位。2、选择静脉直径足以支持PICC导管置管的静脉，对于成人，建议在导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置，如正