口腔颌面外科教材课件(杨进)口腔颌面外科基础知识与基本操作

口腔颌面外科临床检查Oral

ExaminationMany

diseases

(systemic

or

local)

have

signthat

appear

on

the

face,

head

&

neck

orintra-orally.Making

a

complete

examination

can

helpyou

create

a

differential

diagnosis

in

casof

abnormalities

and

make

treatmentrecommendations

based

on

accurateassessment

of

the

signs

&

symptoms

ofdisease.一、一般检查：（一）口腔检查（二）颌面部检查（三）颈部检查（四）颞下颌关节检查（五）涎腺检查其它检查1、电子计算机X线断层摄影2、磁共振成像3、数字减影血管造影4、放射性核素5、核素发射计算机断层摄影6、关节内镜7、唾液腺内镜二、辅助检查（一）化验检查（二）穿刺检查（三）活体组织检查（四）涂片检查（五）超声波检查（六）X线检查（七）其他检查一、一般检查口腔检查颌面部检查颈部检查颞下颌关节检查唾液腺检查（涎腺）口腔检查口腔前庭检查牙及咬合检查固有口腔及口咽检查（腭、舌、口底、口咽）口腔前庭检查：参照口腔内科检查方法、取正确的医病体位、用口镜、指套依次检查唇颊粘膜、牙龈、、唇颊沟及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物、腮腺导管口有无红肿、溢脓等。Exam: Lips-palpationColor,

consistencyArea

for

blocked

minor

salivary

glandsLesions,

ulcersExam:

LipsPalpate

in

the

vestibule,observe

colorExamination:

Buccal

MucosaExamination:

Buccal

MucosaLesions

–

white,

redLichen

Planus,

LeukedemaGingivaNote

color,

tone,

texture,architecture

&mucogingivalrelationshipsGingivaHow

would

you

describe

the

gingiva?Marginal

vs.

generalized?Erythematous

vs.

fibrousDrug

reactions:

Anti-epileptic,

calcium

channelblockers,

immunosuppressant牙及咬合检查：

牙(参照口腔内科检查)：用口镜、镊子、探针以探诊和叩诊的方法检查牙体硬组

织、牙周和根尖周等情况。注意是否有

龋坏、缺损、探痛及牙松动等。

咬合关系(参照口腔正畸科检查)：区分正常牙合和错牙合。张口度：Occlusion开口度：是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。方法用双脚矩测量正常张口度：3.7cm（自身食、中、无名指三指末节合拢时的宽度）受限：小于3.7cm；开口过大：大于5.0cm张口受限分四度轻度：上、下切牙切缘间仅可置两横指，约2～2.5cm左右中度：上、下切牙切缘间仅可置一横指，约1～2.0cm左右重度：上、下切牙切缘间距不足一横指，约1.0cm以内完全性（牙关紧闭）：完全不能张口张口度，张口受限固有口腔及口咽检查：借助口镜依次检查舌、腭、口咽、口底

等腰三角形部位的颜色、质地、形态和大

小、注意有无充血、肿胀、溃疡、新生物

和缺损畸形；注意舌质和舌苔的变化；观

察舌、软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动、有

无肌瘫痪。必要时还应检查舌的味觉功能。在检查口底时应注意舌系带和颌下腺导管

开口的情况、用双手合诊的方法检查唇、

舌、颊及口底是还存在异常肿块。Exam:

Hard

palateMinor

salivary

glands,

attached

gingivaNote

presence

of

toriExam:

Soft

palateExam:

TongueExam:

TongueYou

may

observe

lingual

varicositiesExam:

TongueYou

may

observe

geographic

tongue(erythema

migrans)Exam:

TongueObserve

signs

of

nutritional

deficiencies,immune

dysfunctionExam:

TongueYou

may

observe

oral

cancerPalpation

of

the

floor

of

the

mouthExam:

Floor

of

mouthSquamous

Cell

Carcinoma小结 口腔检查顺序：外－内前－后浅－深对比：健侧－患侧1口腔前庭检查唇、颊、牙龈、唇颊沟、系带

2牙及咬合检查牙列、牙体、牙周咬合开口度、开口型3固有口腔及口咽检查腭、舌、口底、口咽（二）颌面部检查表情与意识神态检查外形与色泽检查面部器官检查:眼、鼻、耳病变检查（部位、性质）语音及听诊检查表情与意识神态检查：根据面部表情变化、判断是口腔颌面外科疾病的表现、还是全身疾病的反映。同时可了解意识状态、体质和病情轻重。颌面部外形与色泽检查：观察与比较颌面部的外形、左右是否对称、比例是否协调、有无突出和凹陷。皮肤的色泽、质地和弹性变化等。（炎症、外伤）面部器官检查：观察眼、耳和鼻等腰三角形情况。如用尺或测瞳孔大小、用尺测量瞳孔是还位于同一平面、分别用额镜窥鼻器检查耳、鼻有无液体渗出、畸形及缺损等。病变的部位和性质：病变的部位、形态、大小、范围、深度、形态及有无活动度、触痛、波动感、捻发音等体征，另外还需要进行面部左右对称部位的触觉试验及“扳机点”检查。病变的大小1、可采用精确的尺度描述（如1.0cm×0.5cm;4mm×6mm）2、可用实物比拟（如米粒、黄豆、蚕豆、核桃等）语音及听诊检查：检查有无病理语音、舌根部肿块的含橄榄音、蔓状血管瘤的吹风样杂音、颞下颌关节疾病的弹响等。（三）颈部检查一般检查

淋巴结检查一般检查：注意观察颈部的外形、色泽、轮廓、活动度、有否肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。淋巴结检查明确淋巴结扪诊的很需要性、了解淋巴结的引流解剖区。扪诊手法应轻柔、医师可站在患者的右前方或右后方。扪诊顺序：环行链淋巴结->枕部、耳后、耳前、腮腺、面颊部、颌下、颏下。纵行链淋巴结->颈深上、中、下淋巴结以及脊副淋巴结和锁骨上淋巴结。扪诊时注意使患者肌放松、如检查下颌下三角时嘱患者低头偏转向患侧、以示指、中指及无名指置于胸锁乳突肌前缘、向后及深部触摸、自上而下仔细检查。记录各区淋巴结的部位、数目、大小、性质、硬度、活动度等情况。（四）颞下颌关节检查面形及关节动度检查咀嚼肌检查下颌运动检查颌关系检查颞下颌关节检查以两手小指伸入外耳道内、向前方触诊、以两手拇反映分别置于两侧耳屏前关节外侧、嘱患难与共者作张闭口运动、检查髁状突的动度及有列弹响、摩擦音等；各关节区及咀嚼肌群有无压痛；张口度及侧向运动度；面部左右是否对称、下颌骨各部有无畸形、上、下颌中线及切牙中线是否居中、下颌运动有无偏斜及牙合关系是否良好。（五）涎腺检查一般检查分泌功能检查：定性、定量唾液腺检查腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜、忌用手指提拉触摸（why）；

下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。另外还需检查腺体的大小、形态、有无肿块导管视诊（导管口）：有无充血、溢脓扪诊：导管粗细及直径，有无肿块、变硬、结石以示、中、无名三指平触并由后向前检查腮腺及下颌下腺的分泌液情况等。探诊：探针应钝而细，轻柔1、定性检查2、定量检查：正常人每天唾液总量约为1000～1500ml;其中90％为腮腺和下颌下腺分泌二、辅助检查（一）化验检查（二）穿刺检查（三）活体组织检查（四）涂片检查（五）超声波检查（六）X线检查（七）其他检查临床检验、生化检验、免疫学检验、血液学检验、微生物检验、肿瘤标志物检验等。免疫检测（肿瘤抗原、肿瘤抗体的检测机体免疫功能的检测）（一）化验检查肿瘤标志物恶性肿瘤病员常有血沉加速、粘蛋白增高晚期骨肉瘤病员的血清碱性磷酸酶可增高多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高、尿内可发现凝溶蛋白、亦称本一周氏蛋白（Bence－Jones

albumose）恶性黑色素瘤全身转移时、尿中黑色素试验可呈阳性（二）穿刺检查

对触诊时有波动感或非实质性含有液体的肿瘤、可用注射针作穿刺检查；

了解内容物的颜色、透明度及黏稠度等性质，可进一步协助诊断；

优点：简便、易行、直观，有时可以达到直接确诊的功效；缺点：？（有创、消毒、经验）囊肿：穿刺可吸出液体、涂片检查有时有胆固醇晶体深部血管瘤：可抽出可凝固血液囊性淋巴管瘤:可抽出淋巴液涎腺或某些深部肿瘤:也可以用6号针头行穿刺细胞学检查、或称“细针吸取活检”（fine

needle

aspiration

biopsy）6号针头－“细针吸取活检”（fine

needleaspiration

biopsy）：涎腺或某些深部肿瘤7号针头－血管瘤8/9号针头（粗）－脓肿穿刺注意事项穿刺检查一定要注意穿刺野的消毒，以免带入感染；针头选用；进针深度和方向；穿刺时要避免刺入血管，抽出血液，发生误诊；禁忌穿刺：动脉瘤；结核。（三）活组织检查活体组织检查（简称活检）－从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法这是目前比较准确可靠的、也是结论性诊断方法；但也必须结合临床和其他检查方法综合分析应尽量取原发灶的组织送检原则上应争取诊断与治疗一期完成；必须先行活检明确诊断者、活检时间与治疗时间应越近越好1、切取或钳取活组织检查适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤可不用麻醉或在局麻醉下进行、浸润麻醉一般不应采用；不使用染料类消毒剂；用11号手术刀、不用电刀；尽量减少机械损伤；

最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5~1cm一块楔状组织，粘膜病变标本取材≥0.2cm×0.6cm,舌根及口咽部肿瘤、切取比较困难、可用组织钳钳取；切取组织宜深、不要在坏死部位取、以免取到坏死组织；立即放入10%福尔马林溶液中固定。！一般不做活组织检查血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤（大出血、肿瘤快速转移）2、切除活组织检查适用于皮肤、粘膜完整、位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结优点：不打开肿瘤、不会造成肿瘤的种植或转移整块瘤体送病检、诊断信息量更高注意：边界应包括病变周围一定的正常组织3、冰冻活组织检查可以协助迅速确定肿瘤性质、从而决定切除的范围（如对涎腺混合瘤有无恶变）。应争取冰冻活检与手术一期完成冰冻活检亦缺点是切片较厚、有时对肿瘤的性质及类型不易完全确定冰冻活检的确诊率也可达95%以上！需新鲜标本，送检前不易进行固定（四）涂片检查是临床上常用的简单易行的辅助检查方法。主要是取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，指导临床合理用药。（五）超声检查（ultrasonic

tomography、UT）原理：超声波在人体内传播时、由于各种组织器官的密度和特性不同，正常和病变组织的声阻抗就有一定的差异，从而产生不同的回声图，从而确定病变的大小、深浅和性质。优点：无痛、无创，软组织分辨强，成像迅速、可观察运动的脏器。应用：在口腔颌面部多用于唾液腺、下颌下腺及颈部肿块的检查①确定有无占位性病变；②为评估肿瘤性质提供信息：确定囊或实性肿物；③B型超声探测仪：准确性较高；且能分辨肿瘤和临近重要血管关系；彩超：在皮瓣转移血供定位上有较广泛的应用。（六）X线检查原理：人体各种组织器官的密度、厚度不同，经X线照射时，其吸收及透过X线量也不一样。因此，在照片形成黑白的密度对比。同一组织器官发生病理变化时，密度也会有别于正常状态，因而可以明确病变的部位、大小和性质。颌面部X线检查主要包括X线平片检查、X线体层摄影线，

X线造影检查。应用：牙体、牙髓、牙周及颌骨病变的诊断。与造影剂合用还可对颌面部软组织器官的病变进行检查。囊肿阴影区其它检查1、电子计算机X线断层摄影2、磁共振成像检查3、数字减影血管造影4、放射性核素检查5、核素发射计算机断层摄影检查6、关节内镜检查7、唾液腺内镜检查8、手术探查（七）1、计算机体层扫描摄片（computed

tomography，

CT）原理：CT亦称电子计算机控制的X线断层检查，即用X线束对人体某一部位按一定厚度的层面进行扫描，以探测器接受透过断层的X线，并转变成可见光后，由光电转换器转变为电流；经模拟数字转换器转为数字，输入计算机处理后，再经数字模拟转换器形成CT图像。相对常规X线摄片，CT具有更高的密度分辨率和空间

分辨率，可显示组织间0.1%～0.5%的X线吸收

值差异，因而可以使软组织很好地显影，并在良好的解剖图像背景上显示病变影像。应用：深部肿瘤的诊断（特别是早期诊断）、肿瘤血供状态；颌骨骨折；颌骨畸形骨形态改变；血管畸形等。骨折线强直区（七）2、磁共振成像（megnetic

resonance

image，

MR）原理：MRI)属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。是一种非创伤性检查方法。其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影,且具有三维图像，因而更有利于病变定位。临床上，凡能够被CT检出的肿瘤，都能被MRI检出，其软组织对比度更优于CT。应用：在颌面外科，主要用于肿瘤及颞下颌关节疾病的检查诊断，尤其是颅内和舌根部良、恶性肿瘤的诊断和定位；脉管畸形和脉管瘤的诊断和相关血管显影；对炎症和囊肿的检查也有临床参考价值。（七）3、数字减影血管造影

(digital

subtraction

angiography,DSA)原理：数字减影血管是利用计算机处理数字化影像信息，并通过减影技术消除骨骼和软组织影像的一种新一代血管造影成像技术。应用：较常规的血管造影具有诊断敏感性高，造影剂密度低、剂量小，可观察血流动态图像等优点。目前多用于颌面部血管，动、静脉瘘及血运丰富的良、恶性肿瘤的检查、诊断和治疗，特别是颌面部血管瘤的介入性栓塞治疗上，有较广泛的应用。不足之处是不能显示病变与周围组织的关系，故尚需与其他检查配合使用。（七）4、放射性核素检查原理：由于肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别，核素的分布也不相同。给病人服用或注射放射性核素后，可应用扫描或计数通过测定放射性物质的分布情况来进行诊断和鉴别诊断。应用：唾液腺炎性疾病和部分肿瘤可采用唾液腺核素显影检查，其中对