病历书写基本规范

病历书写基本规范一、总则（一）目的明确。为规范病历书写，保障医疗质量和医疗安全。各医疗机构必须严格执行本规范，确保病历书写真实、准确、及时、完整、规范。（二）适用范围。本规范适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等，所有医务人员在诊疗过程中形成的病历文书均须遵守。（三）基本原则。病历书写必须遵循客观真实、及时准确、完整规范、系统连续的原则，不得涂改、伪造或销毁病历资料。二、基本要求（一）书写规范。病历书写必须使用中文，文字工整，表达准确，语句通顺。特殊情况下可使用外文，但必须附有中文翻译。电子病历系统应具备防篡改功能，确保病历内容不被随意修改。（二）及时性要求。门（急）诊病历应在患者就诊时及时书写，当日就诊当日完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，日常病程记录应至少每日一次，手术记录应在术后24小时内完成。（三）完整性要求。病历书写必须包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、病程记录等主要内容，不得遗漏关键信息。三、门（急）诊病历书写规范（一）基本信息。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录时间等。（二）主诉。应简明扼要地记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。（三）现病史。详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过和目前状况，包括发病时间、地点、起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病情变化等。（四）既往史。记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。（五）体格检查。应系统、全面地记录生命体征、一般情况、各系统检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等。（六）辅助检查。记录患者接受的各项实验室检查、影像学检查、心电图等结果，包括检查时间、检查名称、检查结果。（七）诊疗计划。记录医生对患者病情的分析、诊断意见、治疗方案、用药计划等。四、住院病历书写规范（一）入院记录。包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊疗计划等，应在患者入院后24小时内完成。（二）病程记录。应每日至少记录一次，包括患者病情变化、医嘱调整、会诊意见、手术记录等，记录时间应具体到小时。（三）手术记录。应在术后24小时内完成，包括手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术中情况、术后处理等。（四）出院记录。应在患者出院前完成，包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过、病情转归、出院建议等。五、专科病历书写规范（一）内科病历。应重点记录患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查、治疗反应等。（二）外科病历。应重点记录手术情况、术后恢复情况、并发症处理等。（三）妇产科病历。应重点记录月经史、婚育史、产科检查、新生儿情况等。（四）儿科病历。应重点记录生长发育情况、喂养史、疫苗接种史等。六、病历保管与使用（一）保管要求。病历资料应妥善保管，纸质病历由医疗机构指定部门保管，电子病历应确保数据安全、完整、可追溯。（二）使用规范。医务人员在诊疗过程中应妥善使用病历资料，不得泄露患者隐私，不得将病历用于非医疗目的。（三）复印与封存。患者或其家属可申请复印病历资料，医疗机构应在规定时间内提供复印服务。封存病历时应确保病历完整性，并由专人保管。七、附则（一）责任主体。医疗机构法定代表人是病历书写管理的第一责任人，医务科负责具体管理工作，所有医务人员必须严格遵守病历书写规范。（二）监督机制。医疗机构应建立病历书写监督机制，